‘Wil je een snoepje?’ Het is niet mijn oma die dit vraagt, maar een engelachtig kereltje van een jaar of zes. Hij kijkt me licht loensend over zijn besproete neus aan. ‘Kom lekker bij ons zitten.’

‘Ga weg of ik trap je in je gezicht,’ was nog het eerste wat hij tegen het hoofd behandeling zei, toen hij Curium-LUMC binnenkwam. Curium-LUMC is een jeugdpsychiatrisch centrum in Oegstgeest, waar kinderen met ernstige gedragsproblemen terechtkunnen voor diagnostiek en behandeling.

Job is onhandelbaar. En dit is al de derde instelling die de vinger probeert te leggen op zijn problemen. Hij was niet te handhaven in de eerste twee. Job eiste zoveel aandacht op, dat hem behandelen ten koste ging van de aandacht voor andere kinderen. Vaak liep hij gewoon weg.

De hoofdbehandelaar heeft haar best moeten doen Job hier geplaatst te krijgen. ‘Ik weet niet of dat onder de nieuwe Jeugdwet zou lukken. Zeker als hij niet in deze regio zou wonen. En ik vraag me af of gemeentelijke bestuurders genoeg kennis hebben van psychiatrische problematiek. Annemarie Jorritsma, voorzitter van de Vereniging voor Nederlandse Gemeenten, zei bijvoorbeeld dat bij de nieuwe jeugdzorg jongeren niet meer naar de psychiater worden gestuurd, maar naar de voetbalclub. Dat wekt niet veel vertrouwen. Dat Job er niet komt met een partijtje voetbal, is precies de reden dat hij hier zit. Zo’n 2 tot 3 procent van de jongeren heeft nu eenmaal intensieve, gespecialiseerde hulp nodig.’

Orde in het dure, bureaucratische oerwoud

Staatssecretaris Martin van Rijn (Volksgezondheid, PvdA) was op zijn zachtst gezegd niet blij met de uitspraak van Jorritsma begin dit jaar. Hij probeerde in de senaat een meerderheid te vinden voor het overhevelen van de jeugdhulpvoorzieningen naar de gemeenten: de nieuwe

Het idee van de overheid is: we richten het jeugdhulpsysteem efficiënter in, zodat we in de toekomst kosten kunnen besparen

Uiteindelijk heeft Van Rijn zijn meerderheid gevonden. De senaat stemde op dinsdag 18 februari 2014 in met de nieuwe Jeugdwet. Die wet houdt in dat vanaf januari 2015 de gemeenten verantwoordelijk worden voor alle facetten van de jeugdhulp - van opvoedondersteuning tot psychiatrische zorg. Ze moeten zorgen dat er genoeg jeugdhulpvoorzieningen zijn, ze bepalen wie er toegang heeft tot die voorzieningen en ze worden verantwoordelijk voor de financiering ervan. Eén op de tien kinderen krijgt nu een vorm van jeugdhulp.

De instanties werken langs elkaar heen

Waarom wil de overheid de jeugdhulp eigenlijk decentraliseren?

Ten eerste, de overheidskosten van de jeugdhulp zijn opgelopen tot 3,5 miljard euro. De laatste tien jaar werd er elk jaar gemiddeld 4,6 procent meer aan uitgegeven dan het jaar ervoor. Het idee van de overheid is: we richten het jeugdhulpsysteem efficiënter in, zodat we in de toekomst kosten kunnen besparen. Want, dat is de tweede reden: het systeem is nu een bureaucratisch oerwoud. Onderstaande afbeelding geeft een aardig beeld van hoe complex en versnipperd de huidige jeugdzorg is georganiseerd.

Illustratie: Momkai
Illustratie: Momkai

Op dit moment zijn er drie verschillende bestuurslagen (Rijk, provincie en gemeenten) bij de jeugdzorg betrokken. Drie bestuurslagen, die ook nog eens vallen onder vier verschillende ministeries. En dan is er nog de aparte positie van de jeugd-GGZ, die onder de zorgverzekeringswet valt en dus door de zorgverzekeraars wordt betaald.

Veel verschillende geldstromen dus, waardoor instanties vaak langs elkaar heen werken. Veel instituten komen om in de bureaucratische rompslomp.

Schrijnende voorbeelden te over. Een licht autistische jongen wordt opgevoed door zijn depressieve moeder. Naar school kan de jongen niet, want er is geen school voor speciaal onderwijs die hem aanneemt: hij is niet agressief genoeg voor een school voor zeer moeilijk opvoedbare kinderen en net te slim voor een school voor zeer moeilijk lerende kinderen. Op het reguliere onderwijs raakt hij volledig in paniek door alle prikkels. Hij zit noodgedwongen thuis. De situatie thuis is slecht, maar volgens de regels niet slecht genoeg voor een volledige opname in een instelling. Toch heeft de jongen meer hulp nodig dan de ambulante hulp die hij nu krijgt. Voor de hulp die hij nodig heeft is echter een wachtlijst.

Of een tienermoeder die dakloos dreigt te worden. Ze wordt mishandeld door haar ouders. Zij en haar baby moeten voor hun eigen bescherming zo snel mogelijk uit huis. Een eigen woning is geen optie, omdat ze op een wachtlijst staat voor schuldhulpverlening. De woningcorporatie wil haar pas een woning geven als de schuldhulpverlening is geregeld.

Wat leert het Deense model?

Denemarken kampte tot een paar jaar geleden met precies dezelfde problemen als Nederland nu: hoge kosten, een ingewikkeld systeem en een kwaliteit van zorg die te wensen overlaat. Het land besloot haar zorgsysteem daarom in 2007 radicaal om te gooien en de nadruk te leggen op interventie en preventie.

Het idee: als hulpverleners in een vroeg stadium aan de bel trekken wanneer gezinnen dreigen af te glijden, kunnen ze voorkomen dat er later veel duurdere, ingrijpendere maatregelen - zoals uithuisplaatsingen of specialistische hulp - nodig zijn. De Deense transitie lijkt dus in veel opzichten op de veranderingen die nu worden doorgevoerd in het Nederlandse zorgstelsel.

De vraag is dan ook: wat zijn de Deense ervaringen met zeven jaar decentralisatie?

1. Decentralisatie kost heel veel tijd

De Denen hebben zes jaar de tijd genomen de jeugdzorg over te hevelen naar de gemeenten. In deze zes jaar hebben ze behoorlijk wat kinderziekten uit het systeem moeten halen. Voordat ze überhaupt aan de transitie begonnen, hebben ze ter voorbereiding het aantal gemeenten gereduceerd. Maar in Nederland moet de overheveling vier keer zo snel:

De bestuurslaag die zich in Denemarken het dichtst bij de hulpbehoevenden bevindt is die van de gemeenten, dus werd - zoals ook in Nederland - besloten om die verantwoordelijk te maken voor de jeugdvoorzieningen. Eén verantwoordelijk bestuursorgaan, één financieringsstroom, duidelijkheid dus.

Deense gemeenten probeerden in eerste instantie kosten te besparen door zo goedkoop mogelijke zorg in te kopen, waarbij ze minder letten op de kwaliteit. Ook kochten ze vooral in, ten koste van specialistische zorg. Dat zorgde ervoor dat kinderen die meteen geholpen hadden kunnen worden met specialistische zorg, nu eerst een (te) licht zorgtraject in werden geslingerd. Na vele omzwervingen kwamen de meesten uiteindelijk wel in de specialistische hulp terecht - als ze intussen niet waren afgehaakt - maar hun problematiek was in de tussentijd verergerd.

Wat dit voor iemand als Job zou betekenen?

De zorg die Job nodig heeft, is precies de specialistische zorg die in Denemarken dreigde af te breken. Job zou naar alle waarschijnlijkheid op een wachtlijst terechtkomen, of zijn moeder zou met hem moeten verhuizen naar een andere regio, waar misschien wél meer aanbod is. Als ze niet wil verhuizen, moet ze genoegen nemen met lichtere hulp voor Job, bijvoorbeeld plaatsing in een pleeggezin in plaats van in een instelling.

Deense lotgenootjes van Job werden vaak jarenlang van pleeggezin naar pleeggezin gesleept, omdat de pleeggezinnen hen simpelweg niet aankonden.

Keer op keer afgewezen worden zou desastreus zijn voor de hechtingsproblematiek van Job. Zijn zelfvertrouwen zou verder afnemen. Al die continue verhuizingen zouden zorgen voor een verergering van zijn klachten. Hij zou misschien op zijn achtste de hulp krijgen die hij nodig heeft, voor klachten die veel erger zijn dan de klachten waar hij eerst mee kampte.

2. Decentralisatie vereist eerst méér geld voordat je kunt besparen

Het inkoopbeleid van de Deense gemeenten ging ten koste van de specialistische zorg. De overheid heeft de eerste jaren na de transitie daarom extra geld beschikbaar moeten maken om de schade te beperken.

Een les die de Nederlandse gemeenten volgens Erik Gerritsen, bestuursvoorzitter bij Bureau Jeugdzorg Amsterdam, al geleerd moeten hebben bij de decentralisatie van de thuiszorg. De afgelopen jaren werden gemeenten verantwoordelijk voor de inkoop van thuiszorg. Ze letten bij die inkoop voornamelijk op de kosten. Ze gingen in zee met nieuwe aanbieders, die goedkoper waren. Die aanbieders waren echter niet altijd innovatiever of efficiënter, wat ten koste ging van de kwaliteit. De originele aanbieders waren inmiddels over de kop gegaan. Daar konden de gemeenten dus niet meer op terugvallen. Het resultaat was een daling van zorgkwaliteit, zowel voor de zorgbehoevenden als voor de zorgverleners.

In Denemarken begon de decentralisatie zich vanaf 2011 uit te betalen. Vier jaar na de invoering in 2007 zijn de kosten van uithuisplaatsingen in Kopenhagen sterk afgenomen. Volgens Anette Laigaard, bestuursvoorzitter Sociale Zaken Kopenhagen, is dit het directe resultaat van vroeg ingrijpen. De kosten van preventieve zorg mogen dan wel zijn gestegen; ze vallen in het niet bij de kosten die nu bespaard worden op intensieve zorg.

3. Het werkt alleen als de kwaliteit en toegankelijkheid gewaarborgd blijven

Hoewel het Deense beleid in hun steden goed werkt, is het in de dunbevolkte periferie van het land geen onverdeeld succes. Daar hebben ze sinds de transitie te maken met zogenoemde ‘zorgzwervers:’ ouders die verhuizen naar een andere gemeente omdat het kind daar wel de zorg kan krijgen die het nodig heeft.

Marc Dullaert, Nederlands’ Kinderombudsman die onderzoek heeft gedaan naar het Deense jeugdbeleid, is bezorgd: ‘Er is in Denemarken rechtsongelijkheid ontstaan. De toegankelijkheid van zorg is in de ene gemeente groter dan in de andere. Het maakt dus uit in welke gemeente je woont, want dat bepaalt hoeveel zorg je als kind krijgt.’

Opvallend genoeg wordt in de nieuwe Jeugdwet in Nederland geen basisniveau van zorg beschreven. Terwijl dat essentieel is als het zorgaanbod per gemeente kan verschillen

Verschillen in aanbod hóeven niet onwenselijk te zijn. Eén van de voordelen van decentralisatie is dat het aanbod van de zorg directer aan kan worden gesloten op de plaatselijke behoefte. In Kopenhagen bestaat nu eenmaal een andere zorgbehoefte dan in Nørre Bork.

Echter, er moet een basisniveau gegarandeerd worden om fenomenen als de bovengenoemde ‘zorgzwervers’ te voorkomen. Opvallend genoeg wordt in de nieuwe Jeugdwet in Nederland geen basisniveau van zorg beschreven. Terwijl dat essentieel is als het zorgaanbod per gemeente kan verschillen.

Dat niveau moet door een onafhankelijke toezichthouder worden bewaakt; het werkt niet om gemeenten hun eigen controle te laten uitvoeren - een systeem dat in Denemarken gefaald heeft. In Nederland geldt dit des te meer: vooral de gespecialiseerde zorg moet goed in de gaten worden gehouden door een partij van buitenaf, omdat hier, in tegenstelling tot Denemarken, ook de onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten komt.

Kijk, dezelfde valkuilen

De Deense decentralisatie is nu, zo’n zeven jaar na aanvang, een gedeeltelijk succes gebleken. De kosten begonnen na een jaar of vijf af te nemen, net als het aantal uithuisplaatsingen. En het systeem is er in elk geval een stuk overzichtelijker op geworden. Er is een breed draagvlak voor de korte en directe lijn tussen gemeente en hulpbehoevende. Preventie en vroeg ingrijpen werken; voorkomen is beter dan genezen.

Wij Nederlanders doen het in anderhalf jaar, terwijl zes jaar voor de Denen nauwelijks genoeg bleek

De Denen hebben ons laten zien wat het is om de jeugdzorg te decentraliseren. Ze hebben ons voorgedaan wat werkt, en vooral wat níet werkt.

En toch lijkt Nederland daar weinig lering uit te hebben getrokken. Vanuit Deens perspectief wordt de decenralisatie op precies de verkeerde manier ingevoerd: in anderhalf jaar, terwijl zes jaar voor de Denen nauwelijks genoeg bleek. Met minder geld, terwijl de Denen hebben laten zien dat je moet investeren om het systeem lopend te krijgen. Zonder een basisniveau van zorgkwaliteit, wat in Denemarken grote verschillen tussen gemeenten veroorzaakte.

Voor Job is het smiley-tijd: de groepsleidster beloont al Jobs goede gedragingen met een sticker. Hij straalt wanneer zijn smiley-oogst boven verwachting blijkt. Trappen doet hij niet meer zo vaak, want hij heeft geleerd: voorkomen is beter dan genezen.