Iedereen is het erover eens: het Nederlandse zorgstelsel levert een topprestatie. Onder druk van een zeldzaam heftige gezondheidscrisis is de opnamecapaciteit van ziekenhuizen in een paar weken sterk uitgebreid en wordt landelijk samengewerkt op een ongekende schaal. Zorgverleners stijgen boven zichzelf uit.

Voor het gemak wordt meestal vergeten dat veel van de helden van nu, de al jaren overvraagde zorgverleners van vóór de coronacrisis waren. Verpleegkundigen en gewone artsen in ziekenhuizen, verpleeghuizen en de thuiszorg beschikten niet over zware voertuigen waarin ze richting het Malieveld konden rijden, maar hun noodkreten waren luid en duidelijk.

Massaal gesteunde huisartsen, verenigd in actiegroep Het Roer Moet Om, vroegen de afgelopen vijf jaar aandacht voor de bureaucratische barrières waar zij dagelijks tegenaan lopen. In het boek beschreven zij eind vorig jaar hoe een gebrek aan samenhang in de zorg vooral kwetsbare patiënten de zorg onthoudt die zij nodig hebben.

Als er niet heel goed wordt opgelet, dreigen nieuwe bezuinigingen. Zo werkt Den Haag

De uitbesteding van jeugd- en langdurige zorg aan de gemeentes na de financiële crisis van 2008/2010 werden verkocht als verbetering door maatwerk. Het bleken vooral bezuinigingen via ingrijpende systeemwijzigingen, die inmiddels zijn doorgeprikt als politiek-bestuurlijke illusies. De geestelijke gezondheidszorg worstelt met vergelijkbare fantoompijnen.

De praktijk van de zorg van alledag is een estafette-inspanning van velen die zich dagelijks gehinderd voelen door instructies, verboden, inkooprituelen en andere systeemverplichtingen die niet met de primaire zorg te maken hebben.

En als we niet goed opletten, komen er nog eens nieuwe bezuinigingen bovenop. Want zo werkt de gefinancialiseerde westerse wereld. Zo werkt Den Haag. 

De roep op bezuinigingen laat niet lang op zich wachten

De net gepubliceerde Voorjaarsnota van minister Wopke Hoekstra (Financiën) schetst hoe een overschot op de rijksbegroting voor dit jaar binnen een paar weken is omgeslagen in een verwacht Dat bedrag zal nog oplopen als KLM met miljardensteun in de lucht wordt gehouden. Aanvullende hulppakketten voor het bedrijfsleven zullen het overheidstekort verder opstuwen.

Het wordt dus hogere belastingen en bezuinigingen in de publieke sector – meer smaken zijn er niet in de Haagse orthodoxie

Het is voorspelbaar dat de roep om bezuinigingen niet lang op zich laat wachten. Het steunfeest moet ergens van betaald worden. De boeken moeten zo snel mogelijk weer kloppen, al loopt de steun voor de Europese begrotingsregels bij steeds meer lidstaten terug.

Het wordt dus: hogere belastingen en bezuinigingen in de publieke sector – meer smaken zijn er niet. Althans in de Haagse orthodoxie.

De gaten in de rijksbegroting zijn zo groot dat die met alleen hogere lasten niet zijn te dichten. En de bedrijvenlobby wist tot nu toe iedere vingerwijzing richting eerlijker – laat staan meer – belasting betalen onschadelijk te maken.

In de vorige crisis zijn met name de private banken gered. De rekening werd betaald door het publiek. De burger en de publieke sector vulden de afgelopen tien jaar de diepe zakken waar minister Hoekstra zich aan het begin van de coronacrisis op beriep. Toen de winsten op de wereldwijde markten terugkeerden, waren die weer geprivatiseerd.

De logica van tien jaar bezuinigen in bedrijfseconomische feestverpakking, waar Mark Rutte zo trots naar verwijst, heeft het huishoudboekje van de Nederlandse staat goed gedaan, maar aanzienlijke schade aangericht bij de de politie, het Openbaar Ministerie, de rechterlijke macht, het gevangeniswezen, in de cultuur, bij defensie, betaalbare woningbouw, de Belastingdienst, onderwijs en onderzoek.

Het gevaar is levensgroot dat deze eenzijdige financiële logica zich opnieuw als vanzelfsprekend aandient. Met ambtelijke adviezen en goedkeuring van het Centraal Planbureau als objectief ogend alibi.

Menukaart voor nieuwe bezuinigingen

Ook grote delen van de zorg zijn zwaar getroffen door de financieel-economische routine van het overheidsbeleid. Dat is een verhaal apart, want zorg is ook een uitgavenpost die zo snel groeit, dat er bij ongewijzigd beleid aan wordt besteed als in 2015. Dat betekent een stijging naar 16,4 procent van het bruto binnenlands product.

Om vast na te denken over deze en andere voor de overheidsfinanciën explosieve ontwikkelingen, bestelde de minister van Financiën op verzoek van de Tweede Kamer de Dat is een ambtelijke studie naar mogelijkheden om nieuw beleid te beginnen, of bestaand beleid te verminderen of stop te zetten. Allemaal met een bijbehorend prijskaartje. Het klinkt neutraal, maar keuzes zijn nooit neutraal.

Deze nu gepubliceerde heroverwegingen werden al vóór de pandemie opgesteld. Post-corona zal de meeste belangstelling uitgaan naar de menukaart met mogelijke bezuinigingsposten. Die lijst zal van pas komen bij de voorbereiding van de begroting voor 2021 en bij het opstellen van partijprogramma’s voor de Tweede Kamerverkiezingen van maart volgend jaar. Vooral de opstellers van een nieuw regeerakkoord zullen dankbaar grijpen naar doorgerekende mogelijkheden om de begroting weer enigszins in evenwicht te krijgen.

Na de geleverde heldenprestatie in deze crisis heeft de zorg goede papieren om zich tegen aanslagen op de begroting te verweren

Den Haag kan niet vroeg genoeg beginnen deze onbemande trein uit de dienstregeling te halen. Bij de vorige heroverwegingen waren geen ogenschijnlijk politieke opdrachten meegegeven, maar in de koele opsomming van alternatieve bezuinigingsmogelijkheden (tot 20 procent per onderwerp) zaten natuurlijk opvattingen over wat wel en niet kan.

Zo zijn in van dit jaar de opbrengsten geïnventariseerd van een verhoging van het eigen risico met 100 tot 500 euro per jaar (bovenop de huidige 385 euro). Het is een verkenning van een onderwerp dat altijd veel politieke heisa oplevert. Mensen met weinig geld worden er relatief zwaar door geraakt en dreigen zorg te vermijden.

Het rapport merkt droog op: ‘Gemiddeld genomen hebben eigen betalingen geen of weinig effect op de gezondheid.’ Opbrengst: 1 tot 4 miljard euro per jaar. Een coalitie in nood zal er verlekkerd naar kijken. De Telegraaf beslist of het mag.

Er staan meer ronde bedragen in de etalage. 605 miljoen euro voor het schrappen van de aanspraak op dagbesteding van patiënten in de Wet langdurige zorg (Wlz). 730 miljoen per jaar door de huishoudelijke hulp in de niet langer collectief te financieren. Een andere leuke variant, ook altijd goed voor herrie, is medisch specialisten verplichten in loondienst te komen: opbrengst 490 miljoen per jaar (na eenmalige uitkoopkosten van 2,3 miljard).

De zorg heeft na de geleverde heldenprestatie in deze crisis goede papieren om zich tegen aanslagen op de begroting te verweren. In plaats van voorspelbare discussies aan te gaan over hoe iedere bezuiniging zal uitpakken, zouden kabinet en de Tweede Kamer zich nu al kunnen realiseren dat het oude denken failliet is. Bijvoorbeeld over de rol van het ministerie van Volksgezondheid.

De overmoedige overheid levert niet

Tijdens de coronacrisis kreeg het ministerie van Volksgezondheid de neiging om alles nu maar centraal in de hand te nemen. In het begin van de crisis werd minister Bruno Bruins (Zorg) aangekeken op hoofdlijnen en details waar hij zichtbaar geen greep op had. En ook zijn opvolger, minister Hugo de Jonge, ervaart dat centrale sturing zo makkelijk nog niet gaat, of het nu om mondkapjes of een corona-app gaat. Hij dreigt het zoveelste symbool te worden van de overmoedige overheid.

Zij zijn onderdeel van een soort pendulebeweging. Het ene moment laat de overheid alles vrij, de markt weet het beter. Vervolgens lopen de kosten uit de hand, want het aanbod drijft de vraag op. Daarna pakt de overheid de regie: er komen budgetplafonds, scherpe ‘zorginkoop’. Waarna wachtlijsten ontstaan. Schande. Loslaten. En de slinger zwaait weer de andere kant op.

Wat we nu zien, is kortsluiting in de pendule: een overheid die enerzijds de meeste bevoegdheden uit handen heeft gegeven, en als het uit de hand loopt probeert de regie in één keer naar zich toe te trekken. Dat werkt niet. Wat goed is gegaan tijdens deze crisis, is door de zorg zelf klaargespeeld.

De crisis leert ons dat verregaande samenwerking in de zorg de beste resultaten oplevert

De Haagse politiek gaat over de vraag: hoeveel geld heeft Nederland over voor de zorg, en welke zorg? Ze helpt bij het inrichten van het systeem en het vaststellen van normen, bijvoorbeeld: wat zit er in het verzekerd basispakket? En ze probeert landelijk en in Europees verband het ontwikkelen van geneesmiddelen te bevorderen, en het misbruik van de machtspositie van farmaceutische bedrijven tegen te gaan.

Wat de overheid ook kan bevorderen: meer tijd vrijmaken voor het gesprek tussen arts en patiënt. Dat leidt misschien wel tot betere zorg en minder behandelingen.

Daar zie je al wat van in het project Zinnige Zorg, een samenwerking tussen zorgverzekeraar VGZ en het Zorginstituut. Artsen en verpleegkundigen geven zelf aan hoe zij de zorg in hun gebied idealiter inrichten. Niet op grond van regels, maar op basis van ervaring met wat het beste werkt voor de patiënt. Dat is vaak ook goedkoper, want terughoudender of minder

Als deze crisis ons iets heeft geleerd, dan is het dat verregaande samenwerking in de zorg de beste resultaten oplevert. Dat als het erop aankomt concurrentie in de zorg niet boeiend is. Dat blijft zo, ook als de coronacrisis bedwongen is. Er blijft veel zorg nodig en de kans is klein dat dit de laatste pandemie is.

Tijd voor iets beters: samenwerking in de zorg als normale praktijk

De noodkreten van huisartsen, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en andere zorgverleners buiten het ziekenhuis gaan niet over meer geld verdienen en ook niet over macht. Iedereen is het er over eens dat de reguliere zorg zo veel mogelijk thuis en in de wijk of de regio moet worden geregeld. Met het ziekenhuis als plek voor specialistische behandelingen. Idealiter is de zorg één soepele estafette-samenwerking in het beste belang van de patiënt.

Het zou goed zijn als de tocht door de coronawoestijn zou leiden naar betere zorg

Marktprikkels en de concurrentie-autoriteit hebben daar vrijwel geen rol in te spelen. Zorgverzekeraars kunnen helpen de landelijk afgesproken uitgavenniveaus te bewaken door samenwerkingen te helpen ontstaan, met respect voor verschillen in opvattingen en behoeften. Of de marktparabel (het ‘inkopen van zorg’) daarbij nog een nuttige functie heeft, betwijfel ik.

Het wordt wennen: de economisering van de samenleving is te ver doorgeschoten. De kunst is daar verstandig afscheid van te nemen. De gedeeltelijke stilstand en ingrijpende overschakeling op crisisstand geven een unieke kans in de zorg op iets beters over te gaan: samenwerking als normale praktijk.

Het zou goed zijn als de tocht door de coronawoestijn zou leiden naar betere zorg met minder nodeloze ballast. Dat lukt alleen als de toekomstige deelnemers in kabinet-Rutte IV dat willen, en hun verantwoordelijkheid niet outsourcen naar ambtenaren die de rituelen van gisteren uitvoeren.

Meer lezen?

Tijden van crisis maken duidelijk waarom we betrouwbare instituties nodig hebben De overheid werd de afgelopen decennia geleid als een bedrijf, met managers. Maar bestuur in tijden van corona heeft iets anders nodig: kennis en stevige instituties. Wat bij justitie fout gaat, kan ook de gezondheidszorg ondermijnen. Politiek dagboek dat pleit voor herbezinning op het staatsbestel. Lees het artikel hier