Moet je bij een pandemie de bevolking verplichten om een mondkapje te dragen of toch niet?

In het begin van de coronacrisis stonden de experts lijnrecht tegenover elkaar. Waar de Amerikaanse Centers for Disease Control in juli 2020 dat mondmaskers ‘een van de krachtigste wapens waren om de pandemie te bestrijden’, de Nederlandse infectioloog Jaap van Dissel op ongeveer hetzelfde moment dat mondkapjes slechts ‘zeer beperkt’ bijdragen aan het remmen van het aantal besmettingen. 

Ook het beleid was chaos. Sommige landen, vooral in Azië, voerden al in het prille begin van de pandemie een mondkapjesplicht voor hun bevolking in. Andere landen deden dat pas maanden later. In Nederland werden mondkapjes vanaf verplicht in het openbaar vervoer, en pas vanaf ook in winkels, scholen en andere binnenruimtes.

Hoe kan dat? Iedereen baseerde zich toch op de wetenschap? 

Ja, grof gezegd wel. Maar het lastige is dat ‘de wetenschap’ geen magische machine is waaruit absolute zekerheden rollen en waar je dus op kunt voeren. Sommige vragen kan de wetenschap met best wat zekerheid beantwoorden, bij andere is er veel meer onzekerheid. 

Neem de vraag of vaccins werken: dat is er duidelijk eentje van de eerste categorie. Al bij de introductie van de vaccins waren er voldoende waaruit bleek dat, althans voor volwassenen, vaccins werkten, en dat de kosten-batenanalyse van het optuigen van een vaccinatieprogramma duidelijk positief was. Dat zie je terug in het beleid: er is geen enkel land dat zijn bevolking niet wil vaccineren (al zijn er veel landen die er nog niet in slagen voldoende dosissen te pakken te krijgen).

Bij mondmaskers lag dat, net als bij veel uit het begin van de pandemie, net iets ingewikkelder. De politici en de wetenschappers die hen adviseerden voeren blind: er waren om hun beslissing – wel of geen mondkapjesplicht – op te baseren. En dus was de vraag: hoeveel bewijs is voldoende? En kon je redelijkerwijs verwachten dat er ooit voldoende bewijs zou komen?

Uit de serie Afstand door Henk Wildschut

Het voorzorgsprincipe: het zekere voor het onzekere

Je kunt in zo’n geval uitgaan van het ja, mondmaskers zijn vervelend, maar misschien werken ze wel; ze hebben verder nauwelijks nadelen, en dus hoeven we niet te wachten op overtuigend bewijs. Verschillende landen volgden die redenering en namen het dragen van mondmaskers al in het prille begin op in hun richtlijnen. 

Andere landen, waaronder en maakten een Zij zagen wel mogelijke nadelen: een mondkapje zou kunnen leiden tot een vals gevoel van veiligheid. Als mensen denken dat ze beschermd zijn, houden ze zich daardoor misschien minder goed aan andere regels, zoals handen wassen of afstand houden. En, ook een factor die mogelijk een rol speelde, als iedereen mondkapjes moet dragen, zou er in de zorg een tekort kunnen ontstaan. Terwijl net daar het gebruik van mondmaskers wél een verschil maakt. En dus besloten deze landen te wachten op wetenschappelijk bewijs.

Inmiddels zijn we meer dan achttien maanden en honderden onderzoeken naar de effectiviteit van mondmaskers verder, en weten we nog steeds niet precies hoe goed deze dingen werken. Dat ligt niet aan de hoeveelheid moeite die wetenschappers doen, maar wel aan de complexiteit van de vraag.

Waar we het over hebben als we het over mondkapjesonderzoek hebben

De vraag ‘werken mondkapjes?’ is lang niet zo simpel als hij lijkt. Want over welke mondkapjes heb je het? Over medische gewone chirurgische maskers of katoenen exemplaren? En zijn die kapjes alleen nuttig als je ze binnen draagt, of werken ze ook in de buitenlucht? Zorgen ze vooral dat je als maskerdrager de kans verkleint dat je anderen besmet, of heeft het ook zin om ze te dragen om jezelf te beschermen?

Laten we een paar grote studies erbij nemen die hebben geprobeerd antwoorden te vinden.

In theorie is het eenvoudig: je kunt een paspop een maskertje opzetten, vochtige lucht door dat masker jagen en hoeveel deeltjes daardoor tegengehouden worden. Leuk, maar niet goed genoeg: misschien houden die dingen wel vochtdruppeltjes tegen maar geen virussen. En paspoppen zijn geen mensen: paspoppen dragen hun masker altijd correct en frunniken er niet aan.

Mondkapjes zijn een continue herinnering aan de pandemie

Je kunt ook door een masker laten praten, roepen en hoesten en dan meten hoeveel virusdeeltjes je in de lucht en op verschillende oppervlaktes in de buurt aantreft. Dan zie je dat het aantal virusdeeltjes lager ligt bij maskerdragers dan bij mensen die geen masker droegen. Al beter als bewijs, maar nog niet goed genoeg. Want hoe vertaalt die verandering in het aantal virusdeeltjes zich in het aantal besmettingen? Misschien hebben maskerdragers een vals gevoel van veiligheid, volgen ze daardoor de andere maatregelen minder strikt en doet dat de werking van die maskers teniet?

Nog een optie: je het aantal infecties in gebieden met en gebieden zonder mondkapjesplicht. Dan zie je dat op plekken waar veel mensen een mondmasker dragen, het aantal besmettingen lager ligt. Maar ook deze studies geven geen zekerheid. Want, zo stellen misschien ligt de daling wel niet aan de mondmaskers, maar aan andere verschillen tussen de onderzochte gebieden. Plekken waar je een mondmasker moet dragen hebben vaak ook strengere social-distancing-maatregelen en een uitgebreider test-and-trace-beleid.

Uit de serie Afstand door Henk Wildschut

En, nog een mogelijkheid, misschien wordt die daling in die studies niet veroorzaakt door de mondmaskers zelf, maar door de invloed die die maskers hebben op het gedrag van de bevolking. Mondkapjes zijn een continue herinnering aan de pandemie en zorgen er misschien voor dat andere maatregelen (handen wassen, afstand houden) beter nageleefd worden. 

Kortom: er zijn tal van obstakels die het vinden van eenduidige antwoorden moeilijk maken. 

Nu is er één onderzoek volgens de gouden standaard

Gelukkig is daar ook de gouden standaard in het onderzoek: Of, in het geval van mondkapjes: studie, Want zelfs nu, na anderhalf jaar corona, is er gerandomiseerde studie die de effectiviteit van mondmaskers onderzoekt. Van dat huzarenstukje zijn de resultaten eind augustus bekend geworden. 

Onderzoekers selecteerden zeshonderd dorpen in Bangladesh, samen goed voor bijna 350.000 inwoners. Die dorpen werden willekeurig in twee groepen verdeeld: bij de helft van de dorpen werd het mondmaskergebruik aangemoedigd door het verspreiden van gratis mondmaskers, het inzetten van rolmodellen en het informeren van de bevolking. De andere dorpen werden ongemoeid gelaten.

Uit de serie Afstand door Henk Wildschut

Daarna maten de onderzoekers het aantal mondmaskerdragers – door urenlang te posten in die dorpen – en het aantal besmettingen. De conclusie: in de dorpen waar mondmaskers aangemoedigd werden, steeg het aantal maskerdragers van 13 naar 42 procent en lag het aantal besmettingen dan in de dorpen waar maskers niet aangemoedigd werden. Aangezien de dorpen willekeurig werden ingedeeld, waren maskers het enige systematische verschil tussen beide groepen dorpen. En dus mag je dat mondkapjes wel degelijk zorgen voor minder besmettingen.

Case closed en alle grond voor een mondkapjesplicht? Toch niet. Want 11 procent minder, is dat nu veel of niet? En ook deze enorme studie had haar Want we weten nu wat er gebeurt als het aantal maskerdragers stijgt van 13 naar 42 procent, maar daardoor weet je nog niet wat er zal gebeuren als dat aantal stijgt van pakweg 60 naar 90 procent. En Bangladesh is natuurlijk Nederland of België niet. In Bangladesh is er bijvoorbeeld nauwelijks iemand gevaccineerd. Of mondkapjes ook werken bij een bevolking die wél grotendeels gevaccineerd is, kan je dus uit deze studie niet afleiden. Zelfs na deze enorme studie blijven er dus nog veel open vragen.

De wetenschap volgen is niet zo moeilijk wanneer de wetenschap duidelijke antwoorden geeft

Vergelijk het onderzoek naar mondmaskers met dat naar de effectiviteit van vaccins: daar konden we ons vanaf het begin baseren op verschillende gerandomiseerde interventiestudies die veel meer houvast boden. 

Uit de serie Afstand door Henk Wildschut

Want: bij zulk onderzoek kun je perfect bepalen wie er een vaccin gekregen heeft en wie niet. Bij onderzoek naar mondmaskers kun je mensen wel vragen om zo’n ding altijd op te zetten, maar het is erg moeilijk te bepalen of ze dat ook echt doen. En dus kan je niet anders dan urenlang rondlopen om het mondmaskergebruik te turven. Zelfs dat geeft je niet veel zekerheid: je kan duizenden mensen niet continu volgen, en dus weet je niet hoe vaak ze dat ding afzetten als ze bijvoorbeeld ergens binnengaan. 

Nog een verschil: bij vaccinstudies kan je je proefpersonen blinderen: je kan ervoor zorgen dat niemand weet of ze het vaccin gekregen hebben of een placeboprik. Daardoor meet je in zo’n geblindeerde studie enkel het effect van het vaccin zelf, en niet van de mogelijke gedragsverandering bij mensen die weten dat ze een prik gekregen hebben.

Dat lukt bij mondmaskers natuurlijk niet: als je zo’n ding draagt, weet je ook dat je het draagt en gedraag je je mogelijk anders. In een studie is het dan bijna onmogelijk om het effect van die gedragsverandering te isoleren van het effect van het masker zelf.

Uit de serie Afstand door Henk Wildschut

Kortom: de vraag ‘werken vaccins?’ is veel eenvoudiger te beantwoorden dan de vraag ‘werken maskers?’ En dat heeft natuurlijk zijn weerslag voor het beleid dat je als politicus moet voeren. 

De wetenschap volgen is eenvoudig als die wetenschap duidelijke richtlijnen geeft. Het is veel moeilijker wanneer de wetenschap slechts vage antwoorden met veel mitsen en maren in de aanbieding heeft, en die definitieve antwoorden er ook niet snel lijken te komen. In dat geval zit er voor politici niets anders op dan op een bepaald moment in het diepe te springen, en te hopen dat je goed landt.

Over de beelden In opdracht van het Rijksmuseum in Amsterdam heeft fotograaf Henk Wildschut door heel Nederland de diepe sporen die de coronamaatregelen achterlieten in onze samenleving gefotografeerd. ‘Afstand’, dat werd de rode draad door deze serie. De afgelopen periode riep bij veel mensen gemengde gevoelens op, waardoor er ook binnen onze samenleving en binnen ons beleid frictie ontstond. Hoe kunnen we ons het best beschermen en wie spelen daar een rol bij? Het waren belangrijke vragen binnen dit gesprek, die goed voelbaar zijn door de serie heen.
Wildschut fotografeert met een letterlijke afstand wat er zowel achter als voor de schermen gebeurde, om juist diezelfde afstand te overbruggen. Bekijk hier meer werk van Henk Wildschut

Meer lezen?

Waarom politici zich niet mogen verschuilen achter de wetenschap – óók niet in coronatijd Veel landen hebben drastische maatregelen genomen om de pandemie te beteugelen, vaak op advies van virologen. Politici laten zich sturen door de wetenschap en lijken daardoor neutraal. Maar in feite blijft elke beleidsbeslissing een waardeoordeel. Lees het artikel