Toen begin dit jaar in Science over onderzoek naar kanker verscheen, barstte een waar mediacircus los. In het stuk leken onderzoekers Bert Vogelstein en Cristian Tomasetti aan te tonen dat een groot deel van de kankerpatiënten die ziekte niet zozeer door slechte levensgewoonten, erfelijkheid of blootstelling aan gevaarlijke stoffen krijgt, maar door botte pech.

Binnen- en buitenlandse media besteedden er uitgebreid aandacht ‘Wie kanker krijgt, heeft botte pech,’ kopte Trouw, terwijl Het Parool ging voor ‘Wie kanker krijgt, heeft vooral grote pech.’ ‘Pech’ is belangrijke factor bij ontstaan kanker, kopte Nu.nl. De Vlaamse omroep VRT meldde: ‘Kanker is in 65% van de gevallen gewoon pech hebben.’

De voorbeelden zijn legio. En vrijwel alle media plaatsen artikelen waarin de relatie tussen ‘pech’ en ‘kanker’ wordt herhaald. Ook het percentage van 65 procent (of: twee derde) komt telkens naar voren.

We vroegen ons af: klopt dat?

Dit hield het onderzoek in

Opvallend is dat de titel van de (‘Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions’), eigenlijk een heel ander onderwerp suggereert. Geen kansen of pech, maar de variatie in het risico op kanker bij verschillende typen weefsel is het onderwerp van het onderzoek.

Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen
Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen

De twee wetenschappers beginnen hun onderzoek dan ook met de volgende constatering: in verschillende typen menselijk weefsel bestaat mogelijk een verschillende kans op het ontwikkelen van een kanker. Zo lezen we dat de bij hersenkanker bijvoorbeeld veel hoger is dan bij dunnedarmkanker.

Sommige van deze verschillen, zo schrijven de auteurs, worden veroorzaakt door bekende risicoverhogers zoals roken, alcoholgebruik of uv-straling. Dit verklaart echter niet waarom bijvoorbeeld het risico op bepaalde typen darmkanker drie keer zo klein is als het risico op een hersentumor, ondanks dat darmweefsel een veel hogere mate van risicoverhogende blootstellingen te verwerken krijgt dan hersenweefsel. Ook erfelijke factoren verklaren zulke verschillen niet, beweren de onderzoekers.

Met hun onderzoek proberen de twee deze onderlinge verschillen tussen de kans op het ontwikkelen van kanker in een bepaald weefsel of orgaan te verklaren. Daarbij volgen ze de volgende logica:

  • Alle menselijke organen worden gevormd door weefsel, dat op zijn beurt weer wordt gevormd door cellen.
  • Deze stamcellen vernieuwen zichzelf eens in de zoveel tijd om de organen vitaal te houden.
  • Kankercellen ontstaan wanneer er bij het kopiëren een foutje optreedt en de daaruit voortkomende cellen zich vervolgens verder foutief vermenigvuldigen. Het gevolg is een beschadigd weefsel dat zich niets meer van zijn omgeving aantrekt.

De afgelopen jaren werd steeds meer duidelijk dat het delen van stamcellen in het ene soort weefsel veel vaker voorkomt dan in het andere type. Daarom besloten de onderzoekers om cijfers hierover te vergelijken met het risico dat in deze verschillende types weefsel kanker optreedt.

Het resultaat is opzienbarend:

Bron: Tomasetti, C. & B. Vogelstein, 2014: Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. Science, 347 (6217)
Bron: Tomasetti, C. & B. Vogelstein, 2014: Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. Science, 347 (6217)

Wat zien we op deze grafiek (afkomstig uit het onderzoek)? De kans op het ontwikkelen van kanker (y-as) is groter in weefseltypen waarin meer stamceldelingen plaatsvinden (x-as).

Anders gezegd: er blijkt een zeer sterke samenhang te zijn tussen het aantal stamceldelingen dat een weefseltype in een mensenleven maakt en het risico op het ontwikkelen van kanker in dit weefseltype.

Op basis van deze samenhang berekenen de onderzoekers vervolgens dat 65 procent van het verschil in het risico op kanker tussen verschillende typen weefsel verklaard kan worden door het totaal aantal stamceldelingen in deze weefsels.

Daar heb je dus het percentage dat de wereld over ging, gedefinieerd als ‘domme pech’: 65 %. Hoe dit percentage en de gebruikte data tot stand kwam is opvallend.

65 procent van het verschil, niet 65 procent van de kans

Even resumeren: het onderzoek gaat over de frequentie van stamceldeling en het verband met het ontstaan van kanker in verschillende soorten weefsel. Volgens de analyse kan 65 procent van deze verschillen verklaard worden door het totaal aantal stamceldelingen in een mensenleven.

De willekeurige effecten van kopieerfouten in het DNA lijken de belangrijkste veroorzaker van het ontstaan van kanker bij mensen

Dus, zo zeggen de onderzoekers, de willekeurige effecten van kopieerfouten in het DNA lijken de belangrijkste veroorzaker van het ontstaan van kanker bij mensen. De conclusie die daarbij wordt getrokken, is: het grootste deel van de variatie tussen het ontstaan van kanker bij de mens is het gevolg van domme pech. De media maken ervan: 65 procent van de gevallen van kanker is het gevolg van domme pech.

Logisch?

Niet helemaal. Het onderzoek ging tenslotte niet zozeer over de oorzaak van het krijgen van kanker, maar over de variatie tussen het krijgen van bepaalde typen kanker. De hoge correlatie (ofwel: het percentage van 65) die de onderzoekers vonden zegt daarom alleen iets over de verklaring van deze variatie.

Toch hebben veel media het onderzoek zo geïnterpreteerd dat kanker in 65 procent van de gevallen wordt veroorzaakt door pech en dus niet door externe factoren, levensstijlkeuzes of erfelijkheid.

Voorbarige conclusies

Het feit dat de cijfers geïnterpreteerd werden als ‘twee derde van de gevallen van kanker is het gevolg van domme pech’ is deels de schuld van de onderzoekers zelf, zo schrijft medisch wetenschapper Ted Schettler in die op het onderzoek verschenen. De onderzoekers hebben dit bericht herbevestigd tegenover de pers.

Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen
Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen

De conclusie is echter ronduit fout. Ook Peter Grünwald, onderzoeker bij het Centrum voor Wiskunde en Informatica in Amsterdam en hoogleraar statistiek aan de Universiteit Leiden, is die mening toegedaan. ‘Als je een ‘verschil in incidentie’ omschrijft als ‘domme pech’ in de samenvatting en het persbericht van je onderzoek ben je, bewust of onbewust, wel heel misleidend bezig,’ zo laat Grünwald weten. ‘Dat vraagt er mijns inziens gewoon om, om verkeerd geïnterpreteerd te worden!’

In dat zes dagen na publicatie van het onderzoek verscheen, gaven beide onderzoekers dit dan ook toe, zo ook NRC Handelsblad afgelopen zaterdag. ‘Sommigen hebben ons onderzoek verkeerd begrepen,’ zo valt er te lezen. De boodschap dat twee derde van alle kanker een kwestie is van pure pech, was strikt genomen niet wat zij zelf in hun artikel schreven. Toch stond het wel in de begeleidende tekst in Science News, waaraan onder anderen Vogelstein zijn medewerking verleende.

Compleet en betrouwbaar?

Los van de constatering dat het onderzoek hier eigenlijk niet over ging, zijn er nog meer redenen om ernstig aan deze conclusies te twijfelen.

Zo kent het onderzoek nogal wat beperkingen. Er bestaat om te beginnen discussie over de betrouwbaarheid van de gebruikte cijfers over stamceldelingen. Zo geeft kankeronderzoeker Susanne Lens van het Universitair Medisch Centrum Utrecht aan dat het lastig is om de betrouwbaarheid van deze stamceldelingscijfers te beoordelen, omdat deze uit een divers aantal verschillende studies zijn gehaald.

Maar ook als we aannemen dat het met de betrouwbaarheid van de gegevens in orde is, is er een andere belangrijke reden waarom uit het onderzoek niet geconcludeerd kan worden dat kanker in 65 procent van de gevallen een kwestie van pech is. De studie beperkt zich namelijk tot 31 typen weefsel.

Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen
Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen

Zo zijn bijvoorbeeld de meest voorkomende vorm van kanker onder Nederlandse mannen, prostaatkanker, en de meest voorkomende vorm van kanker onder Nederlandse vrouwen, borstkanker, niet in het onderzoek meegenomen. Er zijn namelijk geen betrouwbare gegevens over het aantal stamceldelingen in het weefsel van die organen. Voor andere typen kanker die eveneens tot de ‘top tien’ meest voorkomende in Nederland behoren, blaas- en urinewegen-, nier- en baarmoederlichaamkanker, geldt hetzelfde.

Om dit te illustreren geven ze Amerika als voorbeeld. Het land kent een bovengemiddeld aantal kankergevallen in vergelijking met de rest van de wereld. Over het algemeen komt kanker in rijke landen veel meer voor dan in arme landen. Hebben inwoners van rijke landen dan gewoon heel veel pech? Waarschijnlijk niet. Het heeft meer te maken met zaken als toegang tot gezondheidszorg en registratie van ziektegevallen. Maar er is nog een belangrijke beperking aan het onderzoek. Het is gebaseerd op Amerikaanse risicocijfers. De onderzoeksresultaten zijn daarmee gebaseerd op gemiddelden van en niet eenvoudigweg te generaliseren naar andere populaties. Het risico op het krijgen van kanker per stamceldeling zal namelijk anders zijn voor andere populaties, zo stellen onderzoekers van het Silent Spring Institute.

De grote winst die er in de afgelopen jaren is geboekt in voorlichting en beleid voor kankerpreventie kan met het argument ‘het is toch pech’ enorm onder druk komen te staan

De eerder genoemde Ted Schettler stelt dan ook dat de onderzoekers wel heel gemakkelijk schakelen van correlatie (samenhang) naar causaliteit (oorzaak-gevolgrelaties), zonder andere mogelijke oorzaken dan ‘domme pech’ in overweging te nemen. De in het paper gepresenteerde data ondersteunen hierdoor volgens hem niet de aanname dat ‘willekeurige mutaties’ de belangrijkste bijdrage leveren aan het risico op kanker.

Schettler wijst ons ook op het gevaar dat deze voorbarige interpretatie mogelijk oplevert voor de samenleving. De grote winst die er in de afgelopen jaren is geboekt in voorlichting en beleid voor kankerpreventie kan met het argument ‘het is toch pech’ enorm onder druk komen te staan.

Het tweede getal van Vogelstein en Tomasetti: de extra risk score

Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen
Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen

In hun publicatie maken de onderzoekers nog een andere berekening. Voor de typen kanker die zijn onderzocht, berekenen zij een getal dat ze de ‘extra risk score’ noemen. De 31 onderzochte weefsels vallen na deze berekening in twee groepen uiteen. Bij 22 weefseltypen leveren toevallige fouten tijdens DNA-replicatie de belangrijkste bijdrage aan het ontstaansrisico van kanker. Bij de overige 9 typen is dit niet zo: gedrags-, omgevings- en erfelijkheidsfactoren spelen daar een grotere rol dan toevallige fouten.

Dit betekent niet dat het krijgen van kanker in de groep van 22 weefsels volledig is toe te schrijven aan toeval of pech, of een type van de overige 9 volledig aan omgevingsfactoren, zoals in sommige media werd vermeld. Voor alle typen spelen beide een rol, al is de invloed van toeval voor de eerste groep dominant, en de invloed van gedrag, omgeving en erfelijkheid dominant voor de andere.

Hoe zit dit in Nederland?

Gelet op de 31 weefseltypen die in het onderzoek zijn opgenomen, is het interessant om te kijken naar de Nederlandse situatie, en dan vooral naar welke typen kanker hier het meest voorkomen. In de lijst van de tien meest voorkomende kankertypen zien we bij Nederlandse mannen onder andere prostaat-, darm-, long-, huid-, blaas- en urinewegen- en nierkanker terug. Bij vrouwelijke patiënten staan borst-, huid-, darm-, baarmoederlichaam-, nier- en longkanker in de top tien.

Óf de stamceldelingscijfers zijn niet bekend, óf de oorzaak ligt juist wel grotendeels bij levensstijl, omgeving en erfelijkheid

Laten dit nou net typen zijn die óf niet in het onderzoek zijn meegenomen, óf waarvan omgevingsfactoren, erfelijkheid en levensstijlkeuzes volgens resultaten uit het onderzoek van grotere invloed zijn dan de ‘pech’-factoren. Gezamenlijk vormen zij 69,5 procent van alle mannelijke en 71,6 procent van alle vrouwelijke kankerpatiënten in Nederland.

Bron: Nederlandse kankerregistratie (www.cijfersoverkanker.nl)
Bron: Nederlandse kankerregistratie (www.cijfersoverkanker.nl)

Op basis van deze logica zou je juist kunnen zeggen dat bij het merendeel van alle Nederlandse kankerpatiënten ‘pech’ niet de belangrijkste oorzaak is van de kanker. Want: óf de stamceldelingscijfers zijn niet bekend, óf de oorzaak ligt juist wel grotendeels bij levensstijl, omgeving en erfelijkheid.

Wat ons betreft is het dan ook opmerkelijk dat de Nederlandse stamcelbioloog Hans Clevers in Het Parool van 3 januari het volgende opmerkte: ‘Voor kankerpatiënten is de boodschap van dit onderzoek dat de kans groot is dat zij zelf geen schuld hebben aan het ontstaan van hun tumor. Dat is belangrijk voor mensen die de oorzaak toch vaak bij zichzelf zoeken. In 65 procent van de gevallen is het echt een kwestie van pech.’

Voor het merendeel (circa 70 procent) van de Nederlandse kankerpatiënten is dit namelijk of niet bekend, of spelen juist gedrags-, omgevings- en erfelijkheidsfactoren een grotere rol dan toevallige fouten.

De bewering beoordelen we dan ook als volledig onjuist:

(0) niet te checken, (1) volledig onjuist, (2) gedeeltelijk onjuist, (3) deels juist, deels onjuist , (4) grotendeels juist (5) volledig juist
(0) niet te checken, (1) volledig onjuist, (2) gedeeltelijk onjuist, (3) deels juist, deels onjuist , (4) grotendeels juist (5) volledig juist

Wat overblijft

Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen
Uit het fotoboek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’. Foto: Reinier van der Lingen

Na zo’n uitgebreide analyse zijn er nog dingen die je je kunt afvragen. Want ja, wat is pech eigenlijk? Volgens de definitie van de onderzoekers vormt bijvoorbeeld erfelijkheid geen onderdeel van ‘pech,’ terwijl je toch net zo weinig kunt doen aan de genen die je van je ouders hebt meegekregen, als aan het aantal stamceldelingen in je lichaam. Ook omgevingsfactoren, denk aan straling en uitstoot, kunnen in hoge mate van pech afhankelijk zijn, maar worden door de onderzoekers beschouwd als keuze of externe factor.

Wat wel blijft staan is de zeer sterke correlatie tussen het aantal stamceldelingen en het risico op kanker. Dat er een verband tussen deze twee zaken bestaat toont het onderzoek op zeer overtuigende wijze aan. Deze uitkomst is een waardevolle stap in de zoektocht van wetenschappers naar de oorzaken van kanker. Het laat zien dat een wereld zonder kanker niet snel zal bestaan, ook niet als we stoppen met roken, alcohol drinken en zonnebaden. Maar om te stellen dat 65 procent van de gevallen van kanker ‘botte pech’ is, is veel te kort door de bocht.

Yorick Smakman en ik maken deel uit van het factcheckcollectief

Maak kennis met de factcheckers van De Correspondent Geregeld stuiten correspondenten of leden op beweringen waarvan onduidelijk is in hoeverre ze waar zijn. Nu is ‘waarheid’ ook niet zo makkelijk vast te stellen. Maar ons team van factcheckers probeert een eind te komen. Vandaag stellen ze zich aan jullie voor. Lees hier meer over de werkwijze van onze factcheckers Wat chemotherapie met je doet De foto’s bij dit verhaal komen uit het boek ‘It could have been you… If it hadn’t been me’ van fotograaf Reinier van der Lingen. Anderhalf jaar lang maakte hij elke twee weken een portret van Babet Boon. Bij haar was borstkanker geconstateerd en na de operatie onderging zij een lange periode van chemotherapie. Met deze fotoserie wil Van der Lingen laten zien wat kanker met je doet. Zoals op de laatste foto in dit artikel, en ook in het fotoboek, te zien is, gaat het inmiddels weer beter met Boon. Kijk hier voor meer informatie over dit fotoboek

Meer factchecks? Lees dan ook deze stukken terug

Zo word je een factchecker van de kerstboodschappen Eén glas rode wijn per dag is goed voor de gezondheid. Een handje paranoten verlaagt de kans op kanker. Wat is waar van de stroom nieuwsberichten over voedsel en gezondheid? Terwijl half Nederland zich voor de laatste kerstboodschappen naar de winkel spoedt, zet gastcorrespondent Merel Boers de vragen op een rij die helpen feit en fictie van elkaar te scheiden. Lees het stuk hier terug Kabinetcheck: ‘De allerarmsten staan centraal bij ontwikkelingssamenwerking’ Het kabinet-Rutte II is intussen over de helft. En hoewel het erom spande, lijkt het kabinet in elk geval kerst 2014 te halen. Factcheckers Renée Zijlstra en Yorick Smakman lopen de belangrijkste beloftes uit het regeerakkoord na en vragen zich af: in hoeverre zijn deze ingelost? Dit keer: ‘De allerarmsten staan centraal bij ontwikkelingssamenwerking.’ Lees hier de factcheck terug Kabinetcheck: ‘Gezichtsbedekkende kleding wordt verboden’ Kabinet-Rutte II is intussen over de helft. Hoe staat het ervoor met de plannen en beloftes uit het regeerakkoord? Factcheckers Joost Vormeer en Robin Bruggeman lopen de belangrijkste beloftes na en vragen zich af: in hoeverre zijn deze ingelost? Dit keer: ‘Gezichtsbedekkende kleding wordt verboden.’ Lees hier de factcheck terug Kabinetcheck: ‘We kiezen voor een aandeel duurzame energie in 2020 van 16 procent’ Kabinet-Rutte II is intussen over de helft. Hoe staat het ervoor met de plannen en beloftes uit het regeerakkoord? Factcheckers Robin Bruggeman en Joost Vormeer lopen de belangrijkste beloftes na en vragen zich af: in hoeverre zijn deze ingelost? Dit keer: ‘We kiezen voor een aandeel duurzame energie in 2020 van 16 procent.’ Lees hier de vorige check Kabinetcheck: ‘Wij bestrijden de armoedeval’ Kabinet-Rutte II is intussen over de helft. Hoe staat het ervoor met de plannen en beloftes uit het regeerakkoord? Yorick Smakman en ik lopen de belangrijkste beloftes na en vragen zich af: in hoeverre zijn deze ingelost? Dit keer de belofte: 'Wij bestrijden de armoedeval.' Lees de vorige kabinetscheck terug Kabinetcheck: ‘Mannen en vrouwen zullen gelijker worden beloond’ Kabinet-Rutte II is intussen over de helft. Hoe staat het ervoor met de plannen en beloftes uit het regeerakkoord? Renée Zijlstra en ik lopen de belangrijkste beloftes na en vragen zich af: in hoeverre zijn ze ingelost? Dit keer: worden mannen en vrouwen al gelijker beloond? Lees hier de vorige kabinetcheck terug