Waarom een wondje hechten heel duur is en een nieuwe heup juist heel goedkoop

De kruistocht van dokter Michiel Gorzeman tegen de onnavolgbare ziekenhuisrekening begon met een schijnbaar eenvoudige gedachte: zou het niet eerlijker zijn om patiënten alleen te laten betalen voor de kosten die het ziekenhuis daadwerkelijk voor hun behandeling gemaakt heeft?

Gorzeman is naast arts ook medisch manager van de afdeling Spoedeisende Hulp van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. De kwestie van de ziekenhuisrekening werd voor hem actueel toen het in de tweede helft van 2012 – een halfjaar na de introductie van het nieuwe landelijke declaratiesysteem voor ziekenhuiskosten – klachten begon te regenen op zijn afdeling. Die kwamen steeds op hetzelfde neer: het ziekenhuis zou absurde bedragen in rekening brengen voor eenvoudige medische ingrepen.

Zo was daar de jongeman die een jointje te veel had gerookt en in paniek naar het ziekenhuis was gesneld. Hij kreeg een tabletje en een aai over zijn bol, om een half uur later weer fris de nacht in te worden gestuurd. De jointroker kreeg een paar maanden later een rekening van 450 euro thuisgestuurd.

Nederlandse ziekenhuizen mogen hun rekeningen in het huidige systeem op zijn vroegst negentig dagen na de behandeling versturen

Ook waren er toeristen die zich afvroegen waarom het ziekenhuis hen niet direct een rekening kon meegeven. De behandelingen waren immers voltooid en ze moesten hun rekeningen binnen dertig dagen naar hun verzekeraars sturen. Gorzeman moest ze teleurstellen. Tot zijn eigen verbazing blijken Nederlandse ziekenhuizen hun rekeningen in het huidige systeem op zijn vroegst negentig dagen na de behandeling te mogen versturen.

En dan was er de dochter van een reumatoloog van de Ziekenhuisgroep Twente in Almelo, die na een iets te wild studentenfeest met een bloedende snee in haar neus de spoedeisende hulp van Gorzeman bezocht. Meer dan een beetje jodium en een paar druppeltjes lijm kwamen er niet aan te pas. De vader was dan ook verbouwereerd toen het meisje thuiskwam met een rekening van 450 euro.

De Twentse reumatoloog reageerde zoals duizenden Nederlanders sinds de introductie van het nieuwe stelsel reageren bij het openen van hun ziekenhuisrekening: ‘Dit is afzetterij.’ Pas later ontdekte hij dat het in zijn eigen ziekenhuis niet anders was. Tot zijn eigen verbazing bleek de dokter uit Almelo nota bene zelf ook onredelijk hoge bedragen voor minimale verrichtingen in rekening te brengen.

Het systeem moet op de schop

De Amsterdamse dokter en zijn Twentse collega wisten een ding zeker: ze waren geen fraudeurs. Integendeel, de artsen registreerden hun diagnoses en handelingen keurig volgens de regels. Gorzeman: ‘Maar de ziekenhuisrekening wordt vervolgens opgesteld aan de hand van een systeem dat op geen enkele wijze recht doet aan de behandeling die een individuele patiënt heeft ondergaan.’

In Nederlandse ziekenhuizen krijgt geen enkele patiënt een rekening die is gebaseerd op de kosten die het ziekenhuis voor hem of haar heeft gemaakt

Gorzeman besloot het er niet bij te laten zitten. Een wondje behandelen kost geen 450 euro, een tabletje voor een paniekerige wietroker evenmin. En waarom mocht hij toeristen niet direct een rekening meegeven? Tegen het einde van 2012 stelde Gorzeman zichzelf een doel: het systeem moest op de helling.

Maar eerst moest hij het systeem leren kennen. Gorzeman deed wat weinig van zijn vakgenoten doen: in zijn vrije uurtjes begon hij een studie naar de bureaucratie van het Nederlandse zorgstelsel.

Het duurde weken voordat de arts begon te begrijpen hoe de ziekenhuisrekening tot stand komt. In Nederlandse ziekenhuizen blijkt geen enkele patiënt een rekening te krijgen die is gebaseerd op de kosten die het ziekenhuis voor hem of haar heeft gemaakt. Sommige patiënten betalen veel te veel, anderen juist veel te weinig. En het inkomen van een patiënt speelt daarbij geen rol.

Hoe het systeem werkt

Hoe dat komt? Om de strijd van Gorzeman te begrijpen, moet je het systeem begrijpen. Zodra een ziekenhuisarts een patiënt ziet, opent in de computer een zogeheten ‘diagnose behandelcombinatie’ (dbc). De arts registreert exact welke handelingen hij verricht en voert een diagnose in. Het dbc staat negentig dagen open om eventuele aanvullende consulten en behandelingen aan het dossier toe te kunnen voegen.

Maar in plaats van de verrichtingen onder elkaar op een nota te zetten en de kosten bij elkaar op te tellen, worden de gegevens uit het ziekenhuis eerst opgestuurd naar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Op basis van de verrichtingen bepalen computers van de NZa tot welk zorgproduct een behandeling moet worden gerekend. Voor ieder zorgproduct staat een vast tarief.

Ons zorgstelsel kent 3.000 afzonderlijke dbc’s. Het aantal denkbare combinaties van diagnoses en behandelingen is echter vele malen groter. Tot 2012 telde het systeem om die reden ruim 30.000 dbc’s. Ziekenhuizen en verzekeraars moeten ieder jaar voor iedere dbc een prijs afspreken. Met 30.000 afzonderlijke dbc’s bleek dit een onmogelijke opgave.

Onder de prozaïsche naam DOT, dat staat voor DBC’s op weg naar Transparantie, is het aantal dbc’s op 1 januari 2012 met 90 procent verminderd tot 3.000. Boekhoudkundig leek het nieuwe stelsel een verbetering. De administratieve last voor verzekeraars en ziekenhuizen werd in een klap fors verminderd.

De prijs van een behandeling wordt vastgesteld op basis van de gemiddelde kosten van zowel de eenvoudigere als de complexere variant van de behandeling

Maar dokters als Gorzeman stuitten al snel op de nadelen. Onder ieder dbc valt in het nieuwe stelsel een groot aantal uiteenlopende behandelingen. De prijs van een dbc wordt vastgesteld op basis van de gemiddelde kosten van zowel de eenvoudigere als de complexere behandelingen binnen een dbc. Bijvoorbeeld: een jointroker valt in dezelfde categorie als iemand met een overdosis xtc. Simpel gezegd komt het hier op neer: patiënten met lichte aandoeningen betalen te veel terwijl patiënten met complexere klachten te weinig betalen.

Het dbc-stelsel is begin deze eeuw ontworpen om de zorgkosten voor grote groepen patiënten te verrekenen. Voor zorgverzekeraars werkt het stelsel prima. Zolang ze zowel voor de lichte als de zware gevallen opdraaien, maakt het voor de uiteindelijke afrekening niet uit als de goedkope gevallen duurder zijn en andersom.

Voor individuele patiënten ligt dit anders. Met de introductie van het eigen risico in de zorg betalen patiënten de eerste 375 euro van hun behandeling uit eigen zak. Dit bedrag kan in ruil voor een lagere premie vrijwillig worden opgehoogd tot 875 euro. Patiënten betalen medisch-specialistische consulten en kleine behandelingen in het ziekenhuis dus zelf.

Patiënten met ernstige klachten en aandoeningen merken niet dat hun verzekeraar te weinig betaalt voor hun behandeling. Na een zware operatie kijkt geen patiënt ervan op dat het volledige eigen risico wordt aangesproken. Patiënten die vijf minuten door een arts worden gezien voor een blaasontsteking (280 euro) of maagklachten (350 euro) voelen zich daarentegen al snel bedonderd wanneer ze de rekening ontvangen.

‘De wietroker betaalt voor de heroïnegebruiker’

‘Iedere verpleegkundige en arts bij mij op de afdeling staat meerdere malen per dag aan patiënten uit te leggen hoe dit systeem werkt,’ verzucht Gorzeman. De arts informeert patiënten bij het hechten van snijwonden tegenwoordig altijd vooraf over de extra kosten van een kleine verdoving. Het systeem promoveert de behandeling met verdoving namelijk naar een zwaardere categorie. Zonder het spuitje kost de behandeling 175 euro, met verdoving bedraagt het tarief 450 euro.

Het prijsverschil heeft niets te maken met de kosten die het ziekenhuis daadwerkelijk maakt. Zo kost de verdoving zelf ongeveer 1,50 euro en het toedienen neemt nog geen minuut extra in beslag.

‘Ik kan een wietroker moeilijk adviseren in het vervolg ook maar heroïne te gebruiken, als hij zijn rekening onrechtvaardig vindt’

Soms leidt het systeem tot ronduit bizarre gesprekken tussen arts en patiënt. Het systeem kent bijvoorbeeld maar één tarief voor intoxicatie (medische problemen door drugsgebruik), ongeacht de ernst van de klachten of het drugstype. Gorzeman: ‘Het maakt voor je ziekenhuisrekening niet uit of je in coma wordt binnengebracht met een overdosis heroïne of dat je in paniek bent geraakt na het roken van een joint.’

In het eerste geval is een voltallig medisch team uren in de weer om het leven van de patiënt te redden. Een paniekaanval na een joint is met een tabletje verholpen. Beide behandelingen kosten in het huidige systeem 450 euro. ‘De wietroker betaalt voor de heroïnegebruiker,’ zegt Gorzeman. ‘Maar ik kan een wietroker moeilijk adviseren in het vervolg ook maar heroïne te gebruiken, als hij zijn rekening onrechtvaardig vindt.’

Andersom komt ook voor. Gorzeman herinnert zich de welgestelde oudere Amerikaanse dame die na een bezoek aan de Spoedeisende Hulp informeerde naar de prijs voor een nieuwe heup. Na telefonisch overleg met haar Amerikaanse artsen, liet de dame zich direct opnemen. Dankzij het systeem van gemiddelden kostte de ingreep haar relatief weinig en veel minder dan in de Verenigde Staten. De behandeling werd mede mogelijk gemaakt door de te hoge ziekenhuisrekeningen van patiënten met kleine ingrepen.

Hoe verander je een systeem dat een vermogen kostte?

Gorzeman vergelijkt zichzelf soms met Don Quichot. Sinds hij in 2012 aan zijn queeste begon, is er in de dagelijkse praktijk nog niets veranderd. Of toch? Gorzeman grijnst: ‘We weten als dokters nu beter hoe we met het systeem om moeten gaan. We zijn hier in het OLVG bijvoorbeeld gestopt met het registreren van sommige kleine handelingen.’

Het niet registreren van kleine handelingen, zoals het toedienen van een verdoving bij het hechten, is geen oplossing voor het probleem, beseft ook Gorzeman. Het OLVG staat financieel op eigen benen. Eenzijdig de tarieven voor simpele ingrepen verlagen zou economische zelfmoord betekenen voor het ziekenhuis. Tenzij de tarieven voor complexe behandelingen worden verhoogd.

Het systeem heeft een vermogen gekost. Ziekenhuizen zijn met de hulp van allerhande dure adviesbureaus een jaar bezig geweest het in te voeren

Het OLVG kan de tarieven voor complexe behandelingen echter niet op eigen houtje verhogen. Het ziekenhuis heeft hiervoor de toestemming en medewerking nodig van zijn vakbroeders uit andere ziekenhuizen, verzekeraars, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, DBC-Onderhoud en de Nederlandse Zorgautoriteit. Gorzeman sprak ze de afgelopen jaren allemaal.

De introductie van een nieuw systeem bleek al snel een onhaalbare kaart. Volgens Gorzeman is er geen draagvlak voor. De introductie van het huidige systeem heeft een vermogen gekost. Ziekenhuizen zijn met de hulp van allerhande dure adviesbureaus een jaar bezig geweest het systeem in te voeren. De onderhandelingen over de tarieven voor de nieuwe dbc’s duurden minstens zo lang. De introductie van het huidige systeem heeft simpelweg te veel geld en energie gekost om er nu alweer afscheid van te nemen. Het systeem is een gegeven.

Het systeem van binnenuit veranderen: een eerste succes

Gorzeman richt zijn pijlen sindsdien op verbeteringen binnen het systeem. Vrijdag boekte hij zijn eerste tastbare succesje. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft de seinen op groen gezet voor de introductie van een iets logischere tariefopbouw per 1 januari 2016 voor dbc’s in de zogeheten traumaboom – de medische aanduiding voor wonden, kneuzingen en breuken. Het gaat hierbij om minder dan tien procent van alle ziekenhuisbehandelingen. De aanpassing geldt voor alle Nederlandse ziekenhuizen.

Het systeem zal straks bijvoorbeeld onderscheid maken tussen het lijmen en het hechten van wonden. Een rekening van 450 euro voor de behandeling van een wondje op de Spoedeisende Hulp wordt dan ondenkbaar.

Voor patiënten met klachten die buiten de traumaboom vallen, verandert er voorlopig nog niets. De wietroker blijft betalen voor de heroïnegebruiker. Patiënten met buikpijn, pijn op de borst, allergische reacties en andere veel voorkomende klachten op de spoedeisende hulp, blijven het risico lopen op een veel te hoge (of te lage) rekening. Net als de patiënten op vrijwel alle andere afdelingen van het ziekenhuis.

Is het bekostigingssysteem van Nederlandse ziekenhuizen daarmee kafkaësk te noemen? Gorzeman beantwoordt de vraag met een volmondig ‘ja.’ Toch is hij optimistisch over de toekomst. In zijn drie jaar durende strijd heeft Gorzeman een heel klein zetje in de goede richting weten te geven.

De Amsterdamse arts zet zijn strijd voort. Op zijn verlanglijst staan onder meer de introductie van een nieuw tarief van ongeveer 100 euro, vrijgesteld van het eigen risico, voor alle denkbare kleine verrichtingen (van het plakken van een pleister tot het uitspuiten van de oren) in het ziekenhuis, en de mogelijkheid om op de Spoedeisende Hulp voor typische huisartsenkwalen ook het huisartsentarief te mogen rekenen.

Of Gorzeman al zijn wensen ingewilligd zal krijgen valt nog te bezien, maar het systeem is niet onwrikbaar gebleken.

Naschrift, 15 maart 2015:

Na publicatie van dit artikel werden wij gewezen op een eerder interview met dokter Gorzeman, dat in december 2013 in de Volkskrant verscheen. Een aantal cijfers en anekdotes die Gorzeman destijds noemde, noemt hij ook in dit artikel. Navraag bij de auteur heeft uitgewezen dat het idee, noch de uitvoering door dit eerdere artikel zijn beïnvloed. De overeenkomsten berusten dan ook puur op het feit dat voor beide stukken met dezelfde persoon gesproken is. Als wij voor publicatie kennis hadden gehad van het Volkskrantartikel, dan hadden we daar vanzelfsprekend naar verwezen. Nu doen we dat bij deze ‘Dokken voor een pleister’, 7 december 2013 alsnog.

Zo kies je voor een zorgverzekeraar die niet alleen voor jou zorgt De laatste zeven dagen van het jaar wisselen 1 miljoen Nederlanders van zorgverzekeraar. Maar hoe kies je de polis die zowel goed voor jou, als voor de ruim 16 miljoen andere polishouders zorgt? Correspondent Sander Heijne geeft drie handvatten die je helpen bij het maken van een goede keuze. Lees hier een eerder verhaal terug Dit wil ik onderzoeken als correspondent Zorg Nederland heeft het beste zorgstelsel van Europa. Maar ook het duurste, en misschien wel het meest bureaucratische. Als correspondent Zorg wil ik dit systeem ontleden. En daarbij kan ik jullie hulp goed gebruiken. Lees hier mijn introductiestuk terug