Een robot die aan het front gewonde soldaten opereert, bestuurd door een arts kilometers daarvandaan. Het spaart levens van soldaten die geen bloed verliezen op weg naar het ziekenhuis én van chirurgen die zich niet op het slagveld hoeven te bewegen.

Dit idee was de drijvende kracht achter de ontwikkeling van operatierobots. Die begon in de jaren tachtig en nam een vlucht toen NASA en het Amerikaanse leger zich ermee gingen bemoeien. Maar een militaire traumarobot bleek nog onhaalbaar. Van het al bestaande prototype maakten een paar betrokken onderzoekers wel de inmiddels wereldwijd verkochte sinds zijn lancering in 2000 de enige operatierobot op de markt.

Wereldwijd zijn er bijna 3.500 verkocht. In Nederland staan er 21. Het Utrecht Medisch Centrum (UMC) kocht er in 2001 als eerste een; de meeste andere ziekenhuizen volgden vanaf 2010 met een nieuwer model. Kosten: tussen de 1,5 en 2 miljoen euro, plus 180.000 euro per jaar aan onderhoud. Dit is exclusief aanvullende instrumenten en wegwerpmaterialen van dezelfde fabrikant. Een behoorlijke door het ziekenhuis, maar wat levert die op?

zeggen er preciezer en stabieler mee te kunnen opereren, maar nodig is de operatierobot niet. Voor patiënten maakt hij geen verschil, concluderen verschillende onderzoeken. Een klinische noodzaak ontbreekt dus, toch gaan ziekenhuizen overstag.

De robotontwikkeling zet door en roept nieuwe vragen op: waar en hoe kunnen we een robot inzetten, en hoe gaan we ermee om? Een kijkje op de operatietafel.

Vimeo

Voor de operatie

Fotograaf Rob Wetzer en ik staan in de operatiekamer van het Arnhemse Rijnstate-ziekenhuis en kijken mee met uroloog Carl Wijburg. Hij gaat de prostaat van zijn patiënt volledig verwijderen. Een operatie die hij sinds 2010 met de operatierobot uitvoert.

Wijburg is overtuigd: de robot wint dit van hem. Die kan de lastige draai om de prostaat te bereiken moeiteloos maken

De patiënt heeft prostaatkanker. Niet de chirurg, maar de robot zal zich straks over hem buigen om zijn geslachtsklier te verwijderen. Volkomen veilig, heeft de chirurg hem verzekerd voor de operatie. De patiënt ligt in bevallingshouding op de operatietafel; voeten in de beugels. Hij heeft Coldplay aangevraagd, ‘Nobody said it was easy.’

De prostaat lijkt op een kastanje en ligt diep in de onderbuik, onder de blaas, voor de endeldarm en op de bekkenbodemspieren. Geen toplocatie voor een chirurg. Om de prostaat te verwijderen, moet hij in een kleine ruimte opereren waar hij moeilijk bij kan. Er lopen belangrijke bloedvaten en zenuwen die bij beschadiging tot impotentie en incontinentie leiden. Omdat de plasbuis door de prostaat loopt moet hij deze, in die kleine ruimte, weer aan de blaashals hechten zodra de prostaat is losgesneden.

Wijburg is overtuigd: de robot wint dit van hem. Die kan de lastige draai om de prostaat te bereiken moeiteloos maken.

Wat is de meerwaarde van een operatierobot?

Nauwkeurig, stabiel en onvermoeibaar. In staat bewegingen te maken die voor een chirurg belastend of zelfs onmogelijk zijn. Toch is de meerwaarde van de operatierobot niet bewezen.

Meerwaarde als in: verbetering voor de patiënt. Alleen dat rechtvaardigt de investering in de robot en de extra kosten per operatie: robotoperaties zijn gemiddeld 12 procent duurder. Zolang er geen bewijs is voor ‘gezondheidswinst,’ vergoedt de verzekeraar slechts het bedrag van een standaardoperatie en betaalt het ziekenhuis de rest. Ziekenhuizen met een robot verwachten tot een break-evenpunt te komen. Door op termijn kosten te besparen als patiënten tijdens de operatie minder bloed minder schade en complicaties oplopen, sneller herstellen, minder nazorg nodig hebben en minder lang een bed bezet houden, zou de robot zich terugbetalen.

Onzin, zei chirurg Jeroen Heemskerk in 2014 in NRC Handelsblad, en De robot is duurder, trager, en kwalitatief niet beter dan een chirurg die met zijn eigen handen aanvoelt waar hij in snijdt. De operatierobot zou een marketinginstrument van ziekenhuizen zijn om patiënten te lokken. Bijval kwam van Marcel Levi, internist en bestuursvoorzitter van het AMC. Hij noemde de operatierobot een

Maar wanneer is de meerwaarde ‘bewezen’? Als ze is aangetoond in een vergelijkende studie waarin de ene groep een standaardoperatie krijgt en de andere een robotoperatie. Iets wat bijna niet te doen is: patiëntengroepen zijn klein omdat weinig mensen zich laten loten als ze weten wat de opties zijn. De onderzoeksresultaten zijn daarom, statistisch gezien, dus twijfelachtig.

De meerwaarde verschilt bovendien per operatie. Bij nieroperaties voegt een robot weinig toe, omdat de nier relatief groot is en een gunstige ligging heeft voor de chirurg. En de expertise van de chirurg maakt ook uit: een robotoperatie door een onervaren robotbediener duurt langer en levert vaak geen beter resultaat op.

Tijdens de operatie

Terug naar de operatietafel. De anesthesist brengt de patiënt onder narcose en een assistente kantelt het bed naar achteren. De buikorganen schuiven omhoog zodat ze niet meer op de blaas drukken en meer ruimte geven om te opereren. Het lichaam van de patiënt verdwijnt onder blauwe doeken, alleen zijn buik blijft vrij.

Met de joysticks brengt hij de robotarmen in beweging. Met een bipolair maakt hij de blaas los van de buikwand en komt hij uit bij een glad bolletje: de prostaat

Wijburg maakt een snee onder de navel. Door een holle naald blaast de assistente de buik op met koolzuurgas om nog meer ruimte te maken en organen van elkaar te onderscheiden. Wijburg steekt de camera aan de vierde robotarm door het gat en maakt links en rechts ervan nog vijf gaten: drie voor de robot, twee voor de assistente. Zij assisteert met twee handmatige instrumenten.

Tijdens het besturen heeft Wijburg letterlijk oogkleppen op. Hij focust zich op het 3D-beeld. Met zijn vingers beweegt hij de joysticks en de robotarmen komen in beweging. Met een bipolair - een elektrode om bloedvaatjes dicht te schroeien en weefsel open te snijden - maakt hij de blaas los van de buikwand en komt hij uit bij een glad bolletje: de prostaat.

Foto: Rob Wetzer (voor De Correspondent)

Maar waarom dan tóch een robot inzetten?

Het lijkt niet uit te maken of de meerwaarde bewezen is of niet. Steeds meer ziekenhuizen kopen een operatierobot. Vooruitstrevend zijn is belangrijk voor het (inter)nationaal aanzien. Dit geldt bijvoorbeeld voor het Erasmus MC in Rotterdam, dat vooroploopt in nierdonatie bij leven. Transplantatiechirurg Frank Dor: ‘De hele wereld kijkt hoe wij dat doen. Als er iets nieuws komt, vinden wij dat we het aan de stand verplicht zijn die innovatie te brengen.’

Een innovatie heeft bovendien tijd nodig zich te bewijzen. Robots zijn nog niet uitontwikkeld. Ze worden compacter en slimmer. Ze projecteren MRI- en CT-scans op het 3D-beeld zodat de chirurg tumoren beter kan vinden en afgrenzen en daardoor minder gezond omliggend weefsel verwijdert. Ze hebben sensoren die bloedwaardes meten. Ze geven haptische feedback via joysticks, zodat de chirurg druk en weerstand voelt van weefsel, alsof hij zelf de instrumenten vasthoudt.

Nederlandse technologen dragen actief bij aan de verdere ontwikkelingen. De TU in Eindhoven ontwikkelt verschillende medische robotsystemen, waaronder operatierobot Sofie en een robotarm voor microchirurgische ingrepen, zoals operaties aan het oog. Nieuwe robots zullen ook goedkoper worden zodra ze op de markt kunnen concurreren met

Dit veelbelovende vooruitzicht maakt dat artsen en ziekenhuizen mee willen doen, deels uit angst om de boot te missen. Het mag niet zo zijn dat iedereen straks met de robot opereert en wij dat nog moeten leren, vindt Dor. En patiënten zullen dan uitwijken naar een ander ziekenhuis. In de concurrentie met andere ziekenhuizen is een operatierobot dus niet alleen een innovatieve, maar ook een strategische aanschaf. Patiënten met prostaatkanker kiezen volgens verschillende urologen inmiddels al bewust voor een operatie met de robot. Het zijn dan ook met name urologen die het ziekenhuisbestuur vragen er een aan te schaffen.

Vimeo

Maar: mogen artsen wel experimenteren met nieuwe technieken?

Ja, als daarover consensus is binnen het chirurgenteam en het ziekenhuisbestuur. Maar snelle ontwikkeling leidt niet altijd tot verbetering en kan zelfs schadelijk zijn voor patiënten als gebruikers niet goed getraind zijn. Het Convenant Medische Technologie uit 2011 waaraan de ziekenhuisdirectie moet denken voordat ze met iets nieuws komt, zoals scholing voor gebruikers, een risicoanalyse, en procedures voor technisch onderhoud en reiniging van de apparatuur. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) controleert of ziekenhuizen aan het protocol voldoen. De meeste ziekenhuisdirecties beschouwen het protocol ten onrechte als een zaak van betrokken technici, concludeerde de IGZ nog in 2014. Gebruikers en assistenten waren soms niet voldoende getraind en bestuurders te weinig bedacht op onveilige situaties. Verschillende wetenschappelijke verenigingen stelden daarom in datzelfde jaar een stappenplan op met afwegingen over veiligheid, effectiviteit en kosten, die een ziekenhuis zou moeten maken vóór het introduceren van een nieuwe techniek.

Hoe moet dit verder?

‘Chirurgen zien de operatierobot als een geavanceerd verlengstuk van zichzelf. Waar zij, te allen tijde, de verantwoordelijkheid voor dragen’

De chirurgische robotmarkt zal groeien. Aanbieders van medische technologie verdienen flink geld, maar zouden meer moeten investeren in het toetsen van hun producten, zoals ook van farmaceuten verwacht wordt, vindt techniekfilosoof Peter-Paul Verbeek. ‘Robots zijn al opgeschoven van het domein exotische vernieuwing voor een paar hobbyende chirurgen, naar een technologie die steeds meer mainstream wordt en waarvan we ons moeten afvragen of daar dan ook mainstream regels voor gelden.’

Maar dat mag niet ten koste gaan van de ruimte die chirurgen krijgen om te experimenteren, want zij kunnen het best beoordelen wat de meerwaarde en tekortkomingen van een techniek zijn, zegt Dor. Bang zijn voor cowboys die zomaar wat doen, is niet nodig. ‘Chirurgen zijn control freaks. Alles wat er gebeurt op die operatiekamer, daar ben jij verantwoordelijk voor. Dus het moet verdomd goed gaan.’

In ethische discussies over robots gaat het over morele afstand. Bombarderen via drones is anders dan vanuit een gevechtsvliegtuig. De vergelijking met operatierobots gaat echter niet op, vindt Verbeek. Die morele afstand is er al, omdat de patiënt onder narcose is en de chirurg het lichaam van de patiënt doelbewust objectiveert. Chirurgen zien de operatierobot als een geavanceerd verlengstuk van zichzelf. Waar zij, te allen tijde, de verantwoordelijkheid voor dragen.

Foto: Rob Wetzer (voor De Correspondent)

De prostaat wordt verwijderd

Compact, glanzend bindweefsel houdt de prostaat nog op zijn plaats. Wijburg knipt het los. De sfeer is ontspannen, zelfs wanneer onverwacht een bloeding ontstaat door een doorgeknipt slagadertje. Nog wat koolzuurgas voor meer tegendruk en een paar hechtingen, niets aan de hand.

Op de achtergrond klinkt ondertussen skihutmuziek. De robot maakt het geluid van een ouderwetse Nintendo als Wijburg de bloedvaatjes naar de prostaat doorneemt en dichtschroeit met zijn bipolair, of hecht met clips. Precisiewerk. Als laatste neemt hij de plasbuis door en hecht deze zo snel mogelijk aan de blaashals. Met vier handen is dat in een paar minuten gebeurd.

De prostaat ligt los in de buikholte. Die moet er via de kleine snee onder de navel uit, maar dat doet Wijburg handmatig. Daarna hecht hij de wonden dicht. Eerst de buikwand, dan de huid. Dan is het tijd voor de anesthesist om de patiënt rustig wakker te maken met een middel om de narcose te beëindigen. Wijburg belt met de familie, de operatie is geslaagd. Binnen twee uur en tien minuten.

Meer verhalen over de zorg?

We vertrouwen de dokter blind en de zorg voor geen meter. Hoe kan dat? Nederland heeft het beste zorgstelsel van Europa. Maar ook het duurste, en misschien wel het meest bureaucratische. Maakt al die bureaucratie ons stelsel nu zwakker of beter? Na een halfjaar onderzoek ben ik er nog niet uit. En ik ben niet de enige: een masterplan voor onze zorg ontbreekt. Lees het verhaal van Sander Heijne hier terug Hoe de dokter steeds meer een administratief medewerker werd Zorgmedewerkers zijn tegenwoordig tot wel 40 procent van hun tijd kwijt aan het invullen van formulieren. Schattingen wijzen erop dat zo 10 tot 12,5 miljard euro per jaar in zorgbureaucratie verdwijnt. Waarom is dit systeem ooit zo opgetuigd? En kan het anders? Lees het verhaal van Sander Heijne hier terug Pillenpatenten maken onze medicijnen onbetaalbaar. Dit is hoe het anders kan Het is een groeiend en wereldwijd probleem: onbetaalbare medicijnen. Dit terwijl farmaceutische bedrijven steeds meer winst maken én steeds minder daarvan in het ontwikkelen van nieuwe medicijnen steken. Kan dat anders? Volgens de Amerikaanse activist James Packard Love wel. Een portret. Lees het verhaal van Lucien Hordijk hier terug