Waarom ziekenhuizen en verzekeraars winst laten uitkeren zo’n slecht idee is

De zorgwoordvoerders in de Tweede Kamer lopen zich warm voor wat een van de grote thema’s van de Tweede Kamerverkiezingen van 2017 gaat worden: is de Nederlandse zorg gebaat bij meer marktwerking? Of is het tijd een pas op de plaats te maken?

Aanleiding is het aflopende verbod op winstuitkering voor zorgverzekeraars. Bij de invoering van het huidige zorgstelsel in 2006 werd het zorgverzekeraars verboden winsten uit te keren aan hun aandeelhouders. De maatregel moest voorkomen dat verzekeraars zouden gaan snijden in hun vergoedingen om daarmee de eigen winst te verhogen. Het verbod werd voor twaalf jaar ingesteld en loopt per 1 januari 2018 automatisch af.

Het kabinet is blij met het aflopende verbod. De Nederlandse zorguitgaven stijgen nog ieder jaar. VVD-minister Edith Schippers van Volksgezondheid hoopt private investeerders te verleiden geld in de zorg te investeren. Zij zouden de kwaliteit verhogen zonder dat de belasting- of premiebetaler extra hoeft te betalen.

Om diezelfde reden poogt Schippers al langer om een wetsvoorstel door het parlement te loodsen dat ziekenhuizen toestaat dividend uit te keren aan aandeelhouders. De Tweede Kamer ging al in 2014 akkoord met het voorstel, de Eerste Kamer velt naar verwachting komend najaar een oordeel over de kwestie.

Politiek zijn winstuitkeringen in de zorg omstreden. Het regeerakkoord dwong de PvdA-fractie in de Tweede Kamer in 2014 in te stemmen met de winstuitkeringen voor ziekenhuizen, maar eigenlijk is de partij tegen de maatregel. Met de verkiezingen in aantocht is het onduidelijk of de sociaaldemocraten nog bereid zijn de coalitiepartner ook in de Eerste Kamer aan de benodigde steun te helpen.

Bovendien schaarde de Tweede Kamerfractie van de PvdA (net als het CDA) zich deze zomer achter een wetsvoorstel van de SP om het verbod op winstuitkeringen voor zorgverzekeraars oneindig te verlengen. In de Eerste Kamer blokkeerden enkele dissidente leden van de PvdA in 2014 al een voorstel van Schippers dat voorzag in de inperking van de vrije artsenkeuze.

Schippers weet zich dus allerminst verzekerd van de steun van regeringspartij PvdA.

De koers van het CDA laat zich eveneens lastig voorspellen. De christendemocraten hebben zich in het verleden hartstochtelijke pleitbezorgers betoond van marktwerking, maar hebben zich nu ook achter het wetsvoorstel van de SP geschaard. Bij de VVD en oppositiepartij D66 is het geloof in de zegeningen van de markt daarentegen nog springlevend.

De meningsverschillen binnen zowel de coalitie als de oppositie over nut en noodzaak van meer marktwerking bij ziekenhuizen en zorgverzekeraars, maakt de uitkomst van de politieke strijd over de winstuitkeringen de komende tijd buitengewoon ongewis.

Ik durf daarom niet te voorspellen welk kamp als winnaar uit de strijd naar voren zal komen. Wel durf ik aan de hand van mijn eerdere onderzoek naar marktwerking in andere sectoren – naast de zorg heb ik sinds 2010 veel geschreven over het spoor, de post en de kinderopvang – een aantal voorspellingen te doen over wat de zorg te wachten staat als zorgverzekeraars en ziekenhuizen vanaf 2018 daadwerkelijk worden geprivatiseerd. Beleggers uit binnen- en buitenland zullen alle mazen in de wet opzoeken in de hoop een zo groot mogelijk deel van de goedgevulde Nederlandse zorgpotten in hun zak te steken.

Waarom investeren in ziekenhuizen en verzekeraars zo aantrekkelijk is

Minister Schippers stelt terecht dat haar voorstellen de aantrekkingskracht van ziekenhuizen en zorgverzekeringen op private geldschieters spectaculair zal vergroten. Wie door de ogen van een gelouterde belegger naar de zorg kijkt, ziet namelijk geen voorziening voor het algemeen nut, maar een mix van unieke eigenschappen die maakt dat handige ondernemers goud geld kunnen verdienen. Ga maar na:

Iedere Nederlander wordt vroeg of laat ‘klant’ van een ziekenhuis.
We leven dankzij allerhande medische innovaties steeds langer, maar die extra jaren gaan gepaard met allerlei kwalen en aandoeningen. Gemiddeld heeft iedere 50-plusser ten minste één chronische aandoening. Zo consumeren we tijdens ons leven steeds meer zorg.
De omzetten van ziekenhuizen zullen als gevolg van de vergrijzende bevolking de komende decennia alleen maar stijgen.
De meeste zorgconsumenten zijn niet geïnteresseerd in de prijs van een behandeling. Van het gros van de ziekenhuisbehandelingen is überhaupt niet bekend wat ze kosten. Zodra het eigen risico is verbruikt, wordt de rekening opgepakt door het collectief.
Nederlanders hebben een verplichte zorgverzekering, de rekening van zorgaanbieders wordt dus altijd betaald.

Zorgverzekeraars zijn dankzij de verzekeringsplicht zo mogelijk nog aantrekkelijker om commercieel te exploiteren:

Dankzij de verplichte zorgpremies maken alle Nederlanders tezamen ongeveer 1.000 euro per persoon per jaar over naar de verzekeraars.
Onze werkgevers maken daarnaast via het inkomensafhankelijke deel van de premie nog eens 21,5 miljard euro over naar de verzekeraars.
Het verplichte eigen risico van verzekerden en de bijdragen van de staat voor de verzekeringen voor minderjarigen brengt de totale jaarlijkse opbrengst voor de zorgverzekeraars op een kleine 46 miljard euro.

Zo bezien zijn ziekenhuizen en zorgverzekeraars ideale investeringsvehikels. De durfkapitalist die een ziekenhuis of zorgverzekeraar overneemt en een paar procent kosten uit de bedrijfsvoering weet te snijden, is spekkoper.

En beleggers hebben niet de intentie om de winsten die ze boeken op de bedrijfsvoering met de belastingbetaler te delen. Integendeel, hun belang is om een zo hoog mogelijk bedrag uit te keren als dividend.

Voorstanders van de winstuitkeringen (lees: meer marktwerking in de zorg) zien dit niet als een bezwaar. Private aandeelhouders van ziekenhuizen en zorgverzekeraars zullen alles op alles zetten om de kosten te verlagen en de dienstverlening te verbeteren, zo is de gedachte. De onderlinge concurrentie zal hen vervolgens dwingen de zorg tegen scherpe tarieven aan te bieden.

In de kinderopvang liep het anders.

Hoe marktwerking de kinderopvang aan de rand van de afgrond bracht

In de kinderopvang is in 2005 marktwerking ingevoerd. De sector had op dat moment twee sterke overeenkomsten met de zorg nu.

Zoals patiënten altijd behoefte hebben aan zorg, hebben werkende ouders altijd behoefte aan kinderopvang.
De overheid had een ruimhartige subsidieregeling voor kinderopvang in het leven geroepen.

Net als in de zorg nu leken inkomsten verzekerd voor exploitanten van crèches. Binnen vijf jaar na de introductie van marktwerking was het aantal crèches verdubbeld. En dan mochten ouders met kinderen in hun handen knijpen als ze een plekje wisten te bemachtigen. In de hoogtijdagen was het niet ongebruikelijk om kinderen al in de embryonale fase in te schrijven bij de crèche.

De ruimhartige Nederlandse kinderopvangtoeslag bleef internationaal niet onopgemerkt. Kijk maar naar het Amerikaanse opkoopfonds Providence. Dat kocht in 2010 de 220 crèches van kinderopvangconcern Catalpa over voor een half miljard euro. Na de overname bleek Catalpa, in 2011 omgedoopt in Estro, zelf voor de overnamesom te moeten opdraaien. Het bedrijf werd daardoor zodanig overladen met schulden, dat er op papier geen geld meer werd verdiend. Vanwege de verliezen die het resultaat waren van de door de schulden opgelopen rentelasten kreeg de onderneming – tot ergernis van de Tweede Kamer – zelfs geld retour van de fiscus.

De regeling was uiterst profijtelijk voor de Amerikanen. De overnamesom was opgehoest door Catalpa en het fonds zou tot in lengte van jaren de kinderopvangtoeslag in de zak kunnen steken. In de kwaliteit van de kinderopvang werd onderwijl geen cent geïnvesteerd. Providence nam niet eens de moeite om de bedrijfskosten kritisch tegen het licht te houden. De constructie leverde al voldoende op.

De operatie kostte meer dan duizend leidsters hun baan en duizenden kinderen verloren hun vertrouwde opvanglocatie of leidsters

Tot het kabinet het mes in de kinderopvangtoeslag zette. Net als andere kinderopvangbedrijven zag Estro 30 procent van zijn klanten verdwijnen. Vanwege de hoge schuldenlast leidde dit voor Estro direct tot betalingsproblemen.

Providence bleek niet bereid Estro overeind te houden. De redding kwam van een andere Brits-Amerikaanse durfinvesteerder, H.I.G. Capital. Terwijl de schulden van het crèchebedrijf nauwelijks werden verlicht, bracht het nieuwe management zorgvuldig in kaart welke delen van het bedrijf rendabel waren. De directie bedong alvast lagere huurprijzen bij de eigenaren van de panden waarin de rendabele crèches waren gevestigd. Er werden zelfs afspraken met de schuldeisers gemaakt tegen welke prijs ze akkoord zouden gaan met een doorstart bij faillissement.

Dus toen de onderneming in 2014 opnieuw in de financiële problemen kwam, lag het draaiboek al klaar. Estro vroeg uitstel van betaling aan en verzocht de rechter tot de aanstelling van een stille curator. Onder de naam Smallsteps richtte de aandeelhouder een nieuw kinderopvangbedrijf op. De directeur van Estro werd ook aangesteld als de directeur van Smallsteps. Bij het flitsfaillissement, dat volgde op 5 juli 2014, wist Smallsteps exact welke delen veilig konden worden overgeheveld naar de nieuwe bv.

De verlieslijdende crèches werden gedumpt in de failliete boedel. Net als de beter betaalde medewerkers. De operatie kostte meer dan duizend leidsters hun baan en duizenden kinderen verloren hun vertrouwde opvanglocatie of leidsters. Kwalitatief is de opvang niets opgeschoten met de transacties, zeiden kinderleidsters van Estro die ik in 2014 sprak voor een verhaal over het faillissement van het crèchebedrijf.

Het tot in de puntjes geregisseerde flitsfaillissement van Estro kende zodoende bijna uitsluitend verliezers. Behalve aandeelhouder H.I.G. Capital, dat mag zich dankzij de operatie de trotse eigenaar noemen van een winstgevend kinderopvangbedrijf.

Zorgondernemers vinden altijd mazen in de wet

Ziekenhuizen mogen geen speelbal worden van sprinkhaankapitalisten, vindt ook minister Schippers. In haar voorstel voor de winstuitkering voor ziekenhuizen heeft ze dan ook een reeks maatregelen opgenomen die de jongens van het snelle geld buiten de deur moeten houden. Zo mogen ziekenhuizen bijvoorbeeld pas winst uitkeren na drie goede boekjaren op rij en bij een solvabiliteit van 20 procent. Bovendien mag de winstuitkering pas plaatsvinden nadat de inspectie heeft vastgesteld dat de kwaliteit van zorg op orde is.

Op basis van ervaringen bij eerdere vergelijkbare marktwerkingsoperaties, stelt mij dit weinig gerust.

Bij Estro werd bijvoorbeeld helemaal geen winst uitgekeerd. Het bedrijf werd juist overladen met schulden om het rendement fiscaal vriendelijk in de vorm van rente aan de aandeelhouders te kunnen uitkeren. Als het kabinet niet was gaan snijden in de kinderopvangtoeslag, had opkoopfonds Providence waarschijnlijk nog jaarlijks een prachtig rendement gehad op Estro zonder dat de onderneming op papier een cent winst maakte.

Dit kan ziekenhuizen ook overkomen, als ze worden omgezet in private bv’s met aandeelhouders.

De enige beproefde methode om opkoopfondsen buiten de ziekenhuisdeuren te houden, is ziekenhuizen te dwingen om stichtingen te blijven – zoals nu ook het geval is. Een stichting heeft geen eigenaren en kan daarmee niet worden opgekocht door durfkapitalisten.

Als een ziekenhuis eenmaal is geprivatiseerd vinden aandeelhouders - als ze winst willen uitkeren - altijd wel een methode. Ook wanneer het ziekenhuis niet aan de financiële vereisten van de minister kan voldoen.

Het Slotervaartziekenhuis werd in 2006 het eerste volledig geprivatiseerde Nederlandse ziekenhuis. Investeerder Jan Schram leende het door hem overgenomen Slotervaartziekenhuis in 2006 een kleine 26 miljoen euro tegen een rente van 6 procent. De facto zou het ziekenhuis - als Schram niet was overleden en het Slotervaart niet aan mismanagement ten onder was gegaan - de investeerder tot in lengte van jaren 1,5 miljoen euro per jaar aan rente moeten overmaken.

Schram zou dankzij de gekozen constructie geen hinder ondervinden van het verbod op winstuitkeringen voor ziekenhuizen. Door zijn eigen ziekenhuis geld te lenen, zou hij jaarlijks een substantieel bedrag aan zorggeld afromen uit zijn ziekenhuis.

Minister Schippers lijkt niet erg happig op het type investeerders als Schram. Liever ziet zij gedegen institutionele beleggers, zoals pensioenfondsen, investeren in de Nederlandse zorg. Pensioenfondsen zouden een langeretermijnscope hanteren dan het gemiddelde opkoopfonds. Investeerders die langdurig een belang nemen in een onderneming, zouden minder geneigd zijn de toekomst van een bedrijf op het spel te zetten voor een hoog rendement op de korte termijn.

Maar zelfs als het Schippers zou lukken om uitsluitend pensioenfondsen te interesseren voor investeringen in Nederlandse ziekenhuizen, biedt dit geen enkele garantie op een lang en gelukkig huwelijk. Pensioenfondsen zijn niet opgericht om de continuïteit van de zorg te waarborgen, maar om de oudedagsvoorziening van de deelnemers te garanderen.

Bij voormalig staatsbedrijf TNT Post ondervonden ze tussen 2009 en 2012 wat dit kan betekenen voor een bedrijf.

Ook pensioenfondsen gaan over lijken op zoek naar rendement, weten de werkloze postbodes

TNT Post bestond in 2009 uit het in omvang vierde expresbedrijf ter wereld (TNT) en het voormalige Nederlandse staatspostbedrijf PTT Post. De privatisering van PTT Post kon in 2009 nog als redelijk geslaagd worden bestempeld. Het voormalige staatsbedrijf onderkende in de jaren negentig al dat de opkomst van de e-mail de briefpost op de lange termijn zou decimeren. Tot die tijd kon de toenmalige postmonopolist nog jaren grif verdienen aan de bezorging van brieven en kaarten.

De PTT, later TNT, investeerde de winsten in de opbouw van een mondiaal opererend expresbedrijf. Met de winsten van de bezorgdienst had TNT Post de inkomstendaling op de Nederlandse postmarkt nog jaren kunnen compenseren. De centen die de postbodes jarenlang hadden verdiend, waren succesvol geïnvesteerd in een veelbelovende nieuwe divisie. De continuïteit van het bedrijf – en daarmee de baanzekerheid van medewerkers en de postbezorging in Nederland – was veiliggesteld.

Tot Aimco (en Jana) aan de poort begonnen te rammelen.

Dat de Europese Commissie de overname enkele maanden later blokkeerde, vormde voor Aimco geen enkel bezwaar. Het had de aandelen al met winst verkocht

Pensioenbelegger Aimco – een investeringsfonds dat belegt namens 26 Canadese pensioenfondsen, waaronder de oudedagsvoorziening van ambtenaren uit de staat Alberta – nam in 2009 met het Amerikaanse opkoopfonds Jana een belang van iets meer dan 5 procent in TNT Post. Aimco en Jana hadden geen interesse in een langdurig aandeelhouderschap met bijbehorend gelimiteerd doch veilig rendement. De fondsen speculeerden op een snelle koersstijging van het aandeel TNT Post en gingen door roeien en ruiten om dit te bewerkstelligen.

Het Canadese pensioenfonds Aimco had weinig op met de continuïteit van de postbezorging in Nederland. De investeringen van het postbedrijf in de expresdivisie waren zo succesvol, dat TNT was uitgegroeid tot Europees marktleider en het vierde expresbedrijf ter wereld. Jana en Aimco hoopten vervolgens een overnamestrijd tussen wereldmarktleiders UPS en FedEx te ontketenen om TNT. Het overnamegevecht zou de koers van het TNT-aandeel fors doen opstuwen, zodat Jana en Aimco hun belang met een forse winst zouden kunnen verkopen.

Maar voor de overnamestrijd kon losbarsten, moest de rijzende ster TNT wel even worden verlost van het slome postzusje. TNT werd gesplitst in een expresbedrijf en zelfstandig postbedrijf, het huidige PostNL. De zorgvuldig uitgestippelde toekomst van het voormalige staatspostbedrijf lag daarmee plotsklaps in duigen.

Om het nieuwe PostNL levensvatbaar te maken, moest de bedrijfsvoering grondig op de schop. Het volwaardige beroep van postbode geschrapt, om de brieven voortaan te laten bezorgen door veel lager betaalde studenten en (veelal) oudere werklozen. De operatie kostte elfduizend postbodes hun baan en de Nederlandse postzegel is duurder dan ooit.

Gepensioneerde ambtenaren in de Canadese bergstaat Alberta zullen niet wakker liggen van de teloorgang van het Nederlandse postbedrijf. De koers van het aandeel TNT Express schoot in 2012 omhoog toen wereldmarktleider UPS een overnamebod uitbracht op de expresdienst uit Hoofddorp. Dat de Europese Commissie de overname enkele maanden later blokkeerde (waarna de koers weer inzakte) vormde voor Aimco geen enkel bezwaar. De pensioenbelegger had de aandelen al met winst verkocht.

Welke conclusie moeten we trekken uit de ervaringen bij de kinderopvang en in de post?

Natuurlijk bieden resultaten uit het verleden geen garantie voor de toekomst. De post en de kinderopvang zijn andere sectoren dan de zorg, maar de economische wetten zijn in alle sectoren dezelfde: private beleggers investeren uitsluitend in bedrijven waar ze noemenswaardige winsten denken te kunnen realiseren. De zorg wordt volledig bekostigd door de belasting- en premiebetaler. Iedere euro winst die in de zorg wordt uitgekeerd, komt dus niet ten goede aan de zorg.

Ik ben geen principieel tegenstander van marktwerking. Sterker, als de winstuitkering patiënten gegarandeerd een betere en goedkopere behandeling zou opleveren, zou ik direct tekenen.

Maar in de kinderopvang en de post hebben marktwerking en privatisering het tegenovergestelde bewerkstelligd. In een eerdere serie op De Correspondent beschreef ik al uitvoerig hoe de introductie van marktwerking in de zorg tot een explosie aan bureaucratie heeft geleid, terwijl de marktwerking bedoeld was om de zorg efficiënter te maken.

In het buitenland zijn de ervaringen met commerciële zorg overwegend negatief. Zo blijkt bijvoorbeeld uit een groot Amerikaans onderzoek dat ziekenhuizen zonder winstoogmerk beter presteren dan commerciële ziekenhuizen.

Bovendien geloof ik niet dat sprinkhaankapitalisten Nederlandse zorginstellingen met rust zullen laten. De bedragen die omgaan in de kinderopvang en de post (enkele miljarden) zijn bovendien klein bier in vergelijking met de 45 miljard euro die jaarlijks door de zorgverzekeraars worden geïncasseerd en uitgekeerd. Als er binnen één sector geld valt te halen, is het de zorg.

Al met al kan ik niet anders concluderen: het privatiseren van ziekenhuizen en zorgverzekeraars is een gevaarlijk experiment.