Waarom stoppen met roken een verkiezingsthema zou moeten zijn

Eén van de grote onderwerpen van de verkiezingen van maart dit jaar is de solidariteit in de zorg. Het debat spitst zich nu vooral toe op de hoogte van het eigen risico. Vooral de linkse partijen vinden het onrechtvaardig dat ook patiënten met een smalle beurs binnen ons zorgstelsel een verplichte eigen bijdrage van 385 euro moeten betalen voor medische behandelingen.

Maar de volksgezondheid in Nederland kent een veel grotere ongelijkheid, die vooralsnog onbenoemd blijft in de campagnes:

Het verschil in gezonde levensverwachting tussen laag- en hoogopgeleiden in Nederland bedraagt 19 jaar.
Het verschil in levensverwachting laat zich niet verklaren door genetische verschillen of de toegang tot de zorg; in ons zorgstelsel hebben laagopgeleiden in Nederland toegang tot dezelfde zorg als hoogopgeleiden.
Het verschil in (gezonde) levensverwachting laat zich vooral verklaren door gedrag. Lager opgeleiden eten ongezonder en verrichten zwaarder werk. Maar bovenal roken ze veel meer dan hoogopgeleide Nederlanders.

Dat laagopgeleiden ondanks hun beperkte gezonde levensverwachting toch nog redelijk oud worden — ze sterven gemiddeld zes tot zeven jaar jonger dan hoogopgeleiden — is te danken aan de inspanningen van artsen, farmaceuten, medisch onderzoekers en andere zorgaanbieders.

Dankzij pillen en dotterbehandelingen zijn hartinfarcten minder vaak fataal dan dertig jaar geleden. Oncologen boeken nog altijd vooruitgang in de strijd tegen kanker. Patiënten met diabetes type 2 worden op de been gehouden met cholesterol- en bloeddrukverlagers.

Met andere woorden; de leeftijd waarop laagopgeleiden ziek worden — gemiddeld op hun 53ste — is in al die jaren nauwelijks gewijzigd, maar dankzij de steeds betere zorg blijven patiënten vaker en langer in leven. Maar de oplossingen die artsen bieden, zijn slechts symptoombestrijding. Dokters kunnen het lijden wel verlichten, maar niet voorkomen.

En dat terwijl we weten hoe we de kans op kanker, longaandoeningen en hart- en vaatziekten drastisch kunnen verminderen. We moeten stoppen met roken, gezonder eten en meer bewegen.

Hoogopgeleiden zijn zich hier vaker van bewust, en leven gemiddeld gezonder. Ze worden hiervoor beloond met negentien extra gezonde levensjaren.

Laagopgeleiden zijn gemiddeld minder goed in staat het verband te leggen tussen leefstijl en levensverwachting. Het gezondheidsbeleid is er niet op toegerust om die kennis te vergroten. Ons zorgstelsel is volledig ingericht op de behandeling van mensen die al ziek zijn. Maar stel je eens voor wat voor gezondheidswinst we zouden kunnen boeken als het ministerie van Volksgezondheid zou investeren in effectieve maatregelen om Nederlanders gezonder te laten leven.

Voorkomen is toch altijd beter dan (niet meer kunnen) genezen?

Waarom we ongezond leven

Om te begrijpen hoe we effectief preventief zorgbeleid kunnen voeren, moeten we eerst begrijpen waarom mensen willens en wetens ongezond leven. In dit verhaal neem ik roken als voorbeeld omdat tabak verreweg de grootste veroorzaker van onnodig ziekteleed en sterfte is die we kennen.

Voor wie nog twijfelt of stoppen met roken zinvol is, eerst de cijfers:

Tabak voert samen met heroïne en crack de lijst aan van de meest verslavende genotsmiddelen die wij kennen.
Roken is de belangrijkste veroorzaker van kanker, longaandoeningen en hart- en vaatziekten.
Een kwart van de rokers haalt zijn of haar pensioen niet.
De helft tot twee derde van de rokers sterft aan de gevolgen van zijn of haar verslaving (vaak na een lang en gruwelijk ziekbed).
Jaarlijks sterven in Nederland 20.000 mensen aan de gevolgen van het roken. (Ter vergelijking; aan de gevolgen van drugs en alcohol overlijden jaarlijks 4.000 Nederlanders.)
De totale maatschappelijke kosten van roken werden in 2015 geschat op 33 miljard euro per jaar.

Met oog op de sterftecijfers van tabak is het lastig te begrijpen waarom een kwart van onze bevolking nog altijd rookt, en waarom dit cijfer al jaren stabiel is. Op pakjes sigaretten staat nota bene met koeienletters vermeld dat roken dodelijk is. Geen weldenkend mens begint dan toch met roken?

Correct. Het komt zelden voor dat weldenkende mensen, lees volwassenen met een volgroeid brein, beginnen met roken.

Al in 1989 bleek uit onderzoek van de tabaksindustrie dat de kans dat een tabaksfabrikant een niet-roker van 24 jaar of ouder nog kan verleiden om te beginnen met roken heel klein is. Zodra het brein van jongvolwassenen volgroeid is, begrijpen ze te goed dat de nadelen (zoals een fifty-fifty kans op een voortijdige dood) niet opwegen tegen het kortstondige genot van een nicotineshot.

De gemiddelde tiener heeft te weinig besef van de eigen sterfelijkheid om de sigaret te weerstaan

Voor het onvolgroeide puberbrein is dit verband moeilijker te leggen. De nicotinekick in de hersens volgt zeven seconden na het inhaleren van sigarettenrook. Kanker, longaandoeningen en hart- en vaatziekten manifesteren zich pas na het veertigste levensjaar.

De tabaksindustrie heeft hier altijd op ingespeeld. In landen waar tabaksreclame nog is toegestaan, richten rookreclames zich dan ook vooral op jongeren. Zij zijn de zogeheten replacement smokers die nodig zijn om de overleden rokers te vervangen.

In Nederland is het inmiddels verboden om reclame te maken voor tabak, maar dit laat onverlet dat ook onze jongeren steeds vroeger beginnen met roken. Gemiddeld roken Nederlandse pubers rond hun vijftiende hun eerste sigaret. De redenen waarom pubers beginnen met roken lopen uiteen. Ze zien hun vrienden, ouders, docenten, popidolen of favoriete acteurs roken. Ze zijn nieuwsgierig. Of ze willen er simpelweg bij horen op het schoolplein.

Wat ze niet zien zijn de tienduizend (ex)rokers die jaarlijks overlijden aan longkanker. De honderdduizenden COPD-patiënten wier longinhoud over een periode van twintig jaar geleidelijk zodanig afneemt, dat ze uiteindelijk stikken.

De Britse overheid probeert jongeren met confronterende video’s bewust te maken van de schadelijke gevolgen van roken.

Rokende tieners zijn onvoldoende in staat om de link te leggen tussen de duizenden kinderen en kleinkinderen die op te jonge leeftijd hun vaders, moeders, opa’s of oma’s hebben verloren, omdat deze op hun leeftijd verslaafd raakten aan de sigaret.

De gemiddelde tiener heeft te weinig besef van de eigen sterfelijkheid om de sigaret te weerstaan. Een tabaksverslaving is vervolgens binnen vier weken opgedaan.

‘De arts geneest mensen stuk voor stuk, de wetgever bij de miljoenen’

Kanker, COPD en hart-en vaatziekten zijn uitgegroeid tot de volksziekten van onze tijd. De oplossing voor deze ziekten ligt slechts ten dele in de spreekkamer van de dokter. De Britse filosoof Jeremy Bentham (1748-1832) schreef al over het beperkte vermogen van artsen om patiënten te genezen wanneer je dit afzet tegen de levensreddende potentie van machthebbers. Bentham: ‘De arts geneest mensen stuk voor stuk, de wetgever bij de miljoenen.’

In de tijd van Bentham was het in de Europese steden droef gesteld met de volksgezondheid. De steden waren ernstig vervuild, de kindersterfte was hoog, hongersnoden lagen voortdurend op de loer en uitbraken van infectieziekten als tyfus en cholera waren schering en inslag.

Overal in Europa mengden artsen zich in de negentiende eeuw in de geest van Bentham in de politiek. De dokters pleitten voor preventieve maatregelen om de volksziekten te bestrijden waarop ze in hun spreekkamer geen adequaat antwoord hadden. En met succes. Op advies van de dokters richten steden ophaaldiensten voor huisvuil op. Er werden rioleringen aangelegd en de drinkwatervoorziening werd verbeterd. Steden gingen investeren in sociale volkshuisvesting. Stedelijke broodfabrieken kregen de taak altijd voldoende betaalbaar brood voor de armen te produceren.

De effecten van de maatregelen waren spectaculair. Binnen enkele generaties waren volksziektes als tyfus en cholera uitgebannen. De kindersterfte daalde snel en de hongerdood behoorde tegen het einde van de negentiende eeuw (in vredestijd) definitief tot het verleden. De gemiddelde levensverwachting nam jaren toe.

We kunnen in onze eeuw een vergelijkbare sprong vooruit maken. Stel, we verhinderen de tabaksindustrie om nieuwe generaties jongeren en jongvolwassenen verslaafd te maken aan roken, en het aantal kankerdoden zal op termijn met 30 procent dalen. COPD zal praktisch worden uitgebannen. Het aantal slachtoffers van hart- en vaatziekten zal eveneens dramatisch afnemen.

Het belangrijkste obstakel op weg naar effectief preventief zorgbeleid is het ideaal van de vrije markt; minister Edith Schippers van Volksgezondheid (VVD) beschouwt de tabaksindustrie als een gewone bedrijfstak, met klanten die uit vrije wil roken.

Tot voor kort was ik geneigd het standpunt van de minister te delen. Ik heb tenslotte zelf ook - zij het met aanvankelijk moeite - al vijf jaar geen sigaret meer aangeraakt. Als ik dat kan moeten anderen het toch ook kunnen?

Dat was voordat ik mij verdiepte in het fenomeen tabaksverslaving.

Waarom roken geen vrije keuze is

Wetenschappelijk snijdt het kabinetsstandpunt dat roken een vrije keuze zou zijn, geen hout. Rokers ervaren zowel geestelijk als lichamelijk een sterke afhankelijkheid van sigaretten. Nicotine geeft rokers een kortstondige prettige roes. Zodra het lichaam de nicotine afbreekt, voelt de roker zich zowel fysiek als geestelijk onprettig.

Rokers zijn daarom de hele dag dwangmatig bezig om de nicotinespiegel in hun bloed op peil te houden. De essentie van verslaving is dat de gebruiker niet meer over de vrije wil beschikt om wel of geen sigaret op te steken.

De mate waarin een roker verslaafd is, laat zich afmeten aan het uur van de dag waarop hij of zij zijn eerste sigaret rookt. Tijdens de nacht daalt de nicotinespiegel in het bloed. Zoals een lege maag ons naar eten doet verlangen, verlangt het lichaam van een verslaafde roker na een nacht van onthouding naar een sigaret.

Dat roken zo verslavend is, is geen toevallige bijwerking. In tegendeel; de tabaksindustrie heeft er alles aan gedaan om roken zo verslavend mogelijk te maken.

Tot diep in de negentiende eeuw was het fysiek onmogelijk om tabaksrook te inhaleren. Onbewerkte tabak is simpelweg te scherp voor de longen. Totdat de industrie rond 1900 ontdekte dat geroosterde tabak minder scherp brandt. Voor het eerst konden sigaretten over de longen worden gerookt.

Commercieel bleek het een gouden greep, sigaretten werden verslavender en met name mannen begonnen in steeds grotere aantallen te roken. De opkomst van de sigaret leidde rond 1920 tot een epidemie van een ziekte die medici in de negentiende eeuw niet of nauwelijks kenden; longkanker.

Al in 1923 legden Duitse en Amerikaanse artsen het verband tussen de opmars van sigaretten en de longkanker-epidemie. Toch was dit voor de tabaksindustrie geen reden om haar product van de markt te halen. In tegendeel, de gezondheidseffecten werden verdoezeld terwijl de onderzoeksafdelingen van sigarettenfabrikanten alles op alles zetten om roken zo aangenaam en verslavend mogelijk te maken.

Zo hebben tabaksfabrikanten hoest-onderdrukkende stoffen toegevoegd. De smaak van sigarettenrook is veraangenaamd met zoetstoffen en menthol. Beide maatregelen zijn vooral bedoeld om beginnende rokers over de streep te trekken.

Om de geestelijke afhankelijkheid van sigaretten te verhogen, wordt er extra ammonia aan tabak toegevoegd. Ammonia helpt bij de snelle vergassing van nicotine, waardoor deze sneller in het brein wordt opgenomen. De snelle vergassing van de nicotine maakt dat de stof slechts zeven seconden nodig heeft om je brein te bereiken.

Het korte tijdsbestek tussen toediening en kick maakt dat tabaksverslaafden roken de rest van hun leven associëren met een gevoel van gelukzaligheid. Zelfs na dertig jaar kunnen ex-rokers soms plots verlangen naar een sigaretje. Dit Pavlov-effect is geen toevallige bijwerking van tabak, maar een bewuste creatie van tabaksfabrikanten.

De markt gaat dit niet oplossen

Moeten we de tabaksindustrie beschouwen als ‘gewone’ bedrijfstak, die in het spel van vraag en aanbod in alle vrijheid zijn producten mag blijven afzetten? Of zou de overheid haar ingezetenen beter moeten beschermen tegen een industrie die willens en wetens de helft van zijn gebruikers doodt?

Eén ding weet ik wel, de markt gaat het probleem van de 20.000 tabaksdoden per jaar niet oplossen. Marktpartijen zijn primair geïnteresseerd in geld verdienen. Het was winstmaximalisatie dat de tabaksindustrie ertoe bracht sigaretten zo verslavend mogelijk te maken. Bedrijfseconomisch geredeneerd is de verslaafde de ideale klant. Zodra er vraag is, ontstaat er handel.

En niet alleen voor de tabaksindustrie.

Zo bouwt de Duitse firma Siemens zowel machines waarmee sigaretten kunnen worden geproduceerd als innovatieve medische apparatuur om kankerpatiënten mee te bestralen. Aan beide apparaten wordt goed verdiend.

Marktwerking in de zorg staat een effectieve preventiecampagne door zorgverleners in de weg. Om dit verhaal te kunnen schrijven heb ik onder meer uitgebreid gesproken met longarts en anti-tabaksactiviste Wanda de Kanter. Ze vertelde me onder meer hoe ze in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis het afgelopen jaar met zes longartsen 2.200 longkankerpatiënten hebben gezien.

Voor de patiënten die ze behandelt ontvangt het ziekenhuis een vergoeding en zij haar salaris. De Kanter voert haar campagne tegen de tabaksindustrie in haar eigen tijd. In het huidige stelsel ontvangen ziekenhuizen pas een vergoeding wanneer ze een patiënt behandelen. Aan preventie wordt in ons zorgstelsel nauwelijks verdiend. Opmerkelijk, want roken kost ons wel veel geld.

Wat werkt wel?

Bentham beschouwde de samenleving als een organisme en een epidemie als een ziekte. De Britse filosoof concludeerde dan ook dat we sterke politici nodig hebben om volksziekten te genezen. Oftewel; een minister van Volksgezondheid die het belang van effectieve preventieve zorg begrijpt en onderschrijft.

Wereldgezondheidsorganisatie WHO noemt accijnsverhogingen op tabak het meest effectieve middel om roken te ontmoedigen. Daarnaast hebben tal van landen goede ervaringen met voortdurende confronterende anti-rookcampagnes. Zo heeft de Australische overheid met een mix van accijnsverhogingen en confronterende anti-rookcommercials op televisie het aantal rokers al weten terug te brengen tot 12,5 procent.

Dit confronterende Britse spotje was succesvol in de strijd tegen roken.

Kinderen beginnen met roken omdat ze anderen in hun omgeving zien roken. Op het schoolplein, op terrasjes, in films, of gewoon op straat.

De overheid kan veel meer doen om roken uit het straatbeeld te weren. In New York is roken op terrasjes verboden, sommige Californische stadjes hebben roken op straat zelfs volledig verboden. In tal van landen is het verboden voor winkeliers om rookwaar zichtbaar voor kinderen uit te stallen.

Misschien is het nog wel het meest logisch om de verkoop van sigaretten uiteindelijk gewoon te verbieden. IJsland overwoog in 2011 om sigaretten nog uitsluitend via de apotheek, en op doktersrecept, te verstrekken aan rookverslaafden, zoals we heroïnejunks methadon verstrekken. De maatregel beoogde de aanwas van nieuwe rokers tegen te gaan, terwijl bestaande rokers de keuze werd gelaten om al dan niet te stoppen.

Het IJslandse voorstel is radicaal, maar als we het aantal doden door kanker, longaandoeningen en hart- en vaatziekten werkelijk drastisch willen verminderen, kunnen we niet langer toestaan dat de tabaksindustrie nieuwe generaties verslaafd blijft maken aan sigaretten.

Op de hoogte blijven van mijn stukken? Schrijf je dan in voor mijn nieuwsbrief en ontvang de stukken hoogstpersoonlijk in je inbox. Inschrijven voor mijn nieuwsbrief kan hier

Meer lezen?

Waarom arme mensen domme dingen doen Armoedebestrijding in Nederland is vaak op een misvatting gebaseerd: dat armen het beste zichzelf aan de haren uit het moeras kunnen trekken. Een baanbrekende theorie over de gevolgen van geldgebrek voor je denkvermogen laat zien dat dat niet klopt. Lees het verhaal van Rutger terug Hoe Brussel foute vrienden blijft maken in de strijd tegen tabakssmokkel Sigaretten zijn het meest gesmokkelde goed ter wereld. De EU loopt er 11 miljard euro aan belastingen door mis. En dus wil de Europese Commissie een systeem invoeren om sigaretten te markeren en te volgen. Een probleem: het systeem dat de Commissie overweegt komt vreemd genoeg uit de koker van de tabaksindustrie zelf. Wat hoopt deze lobby hiermee te bereiken? Ik kreeg een intern document in handen dat hier een bijzonder licht op werpt. Lees het verhaal van Tomas hier terug