Twee nieuwsfeiten van de laatste weken.

  1. Het Nederlandse zorgstelsel is in de voor de zevende keer genoemd als het best functionerende systeem in Europa.
  2. Op het Haagse Malieveld om een Nationaal Zorgfonds te eisen. Want, zo zeggen ze: het huidige systeem werkt niet. Zij willen af van marktwerking, het eigen risico en de omvangrijke bureaucratie in de zorg.

Kan het allebei waar zijn? Wie heeft gelijk?

Het hangt ervan af waar en hoe je kijkt. De Europese zorgindex vergelijkt aspecten als toegankelijkheid, beschikbaarheid van informatie, resultaten en pillengebruik. Allemaal zaken die minder objectief meetbaar zijn dan men suggereert. De index is een lijstje, serieuzer dan de Nationale Haringtest, maar geen absolute waarheid.

De mensen die met de SP, 50Plus en veel professionals in de zorg hun hoop hebben gevestigd op een Nationaal Zorgfonds, hebben kritiek op Zij erkennen dat zorg beschikbaar is voor iedereen (die het eigen risico kan betalen), maar zij denken dat er te veel geld wordt verspild in de concurrentie tussen zorgverzekeraars. Bovendien maken zij bezwaar tegen tal van pseudo-objectieve kwaliteitsmetingen, zinloos en privacyschendend papierwerk dat tijd en geld kost die niet aan de echte zorg ten goede komen.

Wat partijen in 2012 beloofden

In hun voor de vorige verkiezingen sneden de meeste partijen de thema’s aan die de afgelopen vier jaar actueel zijn gebleven.

  • De VVD mikte bijvoorbeeld op verkleining van het basispakket dat iedere zorgverzekeraar moet vergoeden. Als een van de weinige partijen was de VVD voor verhogen van het eigen risico. Coalitiepartner PvdA was voor verlaging van het verplichte minimum eigen risico.
  • Tijdens het eerste kabinet-Rutte is het eigen risico verhoogd van 165 naar 210 euro. In 2013 tijdens het kabinet-Rutte II werd het 350 euro en nu is het wettelijke minimum eigen risico 385 euro. Burgers mogen dat vrijwillig verhogen in ruil voor een lagere zorgpremie.
  • De SP wilde het eigen risico in 2012 al verlagen, liefst afschaffen. De PVV wilde het niet verhogen. D66 was voorstander van verhoging, maar met een tegemoetkoming voor lage inkomens. GroenLinks wilde het eigen risico inkomensafhankelijk maken.
  • De meeste partijen verlangden in 2012 dat het persoonsgebonden budget (pgb) zou blijven, ondanks aanwijzingen van fraude in sommige gevallen. Ook de VVD wilde het recht op een pgb wettelijk vastleggen. De PvdA wilde het pgb handhaven. De andere partijen hechtten in verschillende bewoordingen evenzeer aan het voortbestaan van een vorm van persoonsgebonden budget.
  • Alle partijen wilden de zorg verbeteren, en tegelijk zagen ze allemaal de noodzaak van kostenbeheersing. De VVD bezuinigde in haar plannen van 2012 het meest: 8,5 miljard euro. De PvdA 4,5 miljard, SP 0,7 miljard, PVV 1,4 miljard, CDA 5,2 miljard, D66 5 miljard, ChristenUnie 5,3 miljard en GroenLinks 1,8 miljard.
  • Grotere verschillen waren er in acceptatie van het in 2006 ingevoerde nieuwe zorgstelsel. GroenLinks wilde af van de marktwerking en ieder winstoogmerk. De SP zat op eenzelfde lijn. De PvdA zei in 2012 al af te willen van de marktwerking in de zorg. Partijen als D66, CDA, DENK en PVV gingen uit van het nieuwe stelsel en wilden dat op punten verbeteren. In 2012 was de VVD de enige enthousiaste verdediger van het nieuwe zorgstelsel. De partij van Rutte wilde niet terugkeren naar budgettering en de bijbehorende kans op wachtlijsten. Dat is wel waar VVD-minister Edith Schippers op uit is gekomen in haar streven naar beheersing van de stijging van de zorgkosten. Daarover verderop meer.

Wat er sindsdien van de programma’s is terechtgekomen

De coalitie VVD-PvdA had tegengestelde uitgangspunten op het gebied van het zorgstelsel. De afgesproken inkomensafhankelijke zorgpremie (een wens van de PvdA) leverde ook al heel snel een crisis op binnen het kabinet, naar later bleek ook de meest riskante. Dit formatiesuccesje moest de PvdA inleveren. Het was voor de VVD-achterban onverteerbaar nivellerend. Het geld dat ermee was gemoeid werd vervolgens gevonden en politiek uit het zicht gespeeld in de gewone belastingheffing.

Hoewel minister Edith Schippers (Volksgezondheid, VVD) in het begin van deze kabinetsperiode verbaal nog wel inzette op gestage uitbreiding van de marktwerking in de zorg, kwam zij daar later van terug. Zij werd daar ook wel toe gedwongen tegen het eind van de kabinetsperiode, toen de Tweede Kamer die winstuitkeringen van zorgverzekeraars verbiedt.

Het ‘waterdichte’ systeem voor pgb’s is uitgelopen op een organisatorische, politieke en praktische ramp

Eerder had de minister ook al gezegd dat marktwerking geen geschikte term was om het stelsel te beschrijven. Zij is altijd blijven beschouwen als nuttige marktelementen, net als het inkopen van zorg tegen de laagst mogelijke prijs door zorgverzekeraars. Daarin staat zij de initiatiefnemers van het Nationale Zorgfonds. Die willen ‘van marktwerking naar samenwerking.’

De meeste aandacht ging de afgelopen jaren uit naar de invoering van een fraudebestendige uitbetaling van het persoonsgebonden budget voor mensen die langdurige zorg nodig hebben. Omdat een klein aantal pgb-houders, met name degenen die zich lieten vertegenwoordigen door tussenpersonen, meer zorgkosten hadden gedeclareerd dan waar zij recht op hadden, wilde het VVD/PvdA-kabinet een waterdicht systeem opzetten. Dat is uitgelopen op een organisatorische, politieke en praktische ramp.

Het budget zou niet meer direct worden betaald aan de zorgontvanger, die dan zijn zorgverleners daarmee kon betalen. Nee, de Sociale Verzekeringsbank (de SVB, ook bekend van AOW en kinderbijslag) zou declaraties direct uitbetalen aan de zorgverleners. Daartoe moesten alle gemeentes met hun lokale procedures de benodigde informatie leveren. Want de decentralisatie van de langdurige zorg was intussen ook doorgevoerd; de gemeente was nu regisseur.

Het ministerie decentraliseerde de verantwoordelijkheid, maar centraliseerde de uitvoering van het persoonsgebonden budget, blijkt uit de van dit project door NRC Handelsblad. Al vóór de uitgestelde invoering op 1 januari 2015 waren er herhaalde en overduidelijke signalen dat de verschillende systemen niet op elkaar aansloten, dat de SVB noch de rechtmatigheidscontrole noch de verwerking van de declaraties tijdig aankon.

Staatssecretaris Martin van Rijn (PvdA) heeft hier nooit volledige openheid van zaken over gegeven, hoewel hij er tientallen keren in de Kamer over aan de tand is gevoeld. Pgb-houders moeten soms langs tien loketten voordat zij hun zorggeld krijgen, terwijl nergens wordt uitgelegd hoe het parcours van het kastje naar de muur loopt.

De poging op verpleeghuiszorg te bezuinigen is in feite mislukt

Het andere thema dat de afgelopen regeerperiode steeds groter werd was de verpleeghuiszorg. De bezuinigingen op de thuiszorg en de sluiting van bejaardenhuizen hebben meer druk gelegd op verpleeghuizen. Omdat ouderen zijn aangemoedigd én feitelijk gedwongen langer thuis te blijven wonen, kwamen mensen met een zwaardere zorgvraag in de verpleeghuizen terecht, terwijl daar de hoeveelheid personeel lang niet op berekend is.

De poging op deze zorg te bezuinigen is in feite mislukt. De onhoudbaarheid van de huidige toestand wordt door alle partijen onderkend. Hoofdbezuiniger VVD beloofde tijdens de verkiezingscampagne 2 miljard extra voor verpleeghuizen. Daarmee werd het failliet van het gevoerde bezuinigingsbeleid impliciet toegegeven.

Het zorgbeleid in dit land zou in de komende regeringsperiode over twee dingen moeten gaan: betaalbaarheid en meer samenwerking in plaats van wantrouwen.

Hoe voorkomen we dat straks alles opgaat aan zorg?

Hoe blijft het stelsel van solidariteit in de gezondheidszorg in stand? Anders gezegd: hoe kan worden voorkomen dat alle koopkrachtgroei de komende jaren opgaat aan zorg, ten koste van vergroening, defensie, bereikbaarheid, waterkering en sociale samenhang?

Houdbaarheid van de solidariteit. Het Centraal Planbureau en de Algemene Rekenkamer hebben bij herhaling en met een keur aan getallen laten zien dat de groei van de zorgkosten om pijnlijke, principiële keuzes vraagt. Flip de Kam, hoogleraar openbare financiën, noemt de ‘zorgsector het koekoeksjong in het begrotingsnest.’

Zijn collega-econoom Sweder van Wijnbergen is het daar niet mee eens. Hij dat mensen dankzij de verbeterde gezondheidszorg tien jaar langer leven – als zij daar vijf jaar van doorwerken is er qua kosten niets aan de hand. Van Wijnbergens pleidooi voor vijf jaar doorwerken is al onderdeel van het huidige regeringsbeleid, maar 50Plus, SP en andere partijen willen daar op terugkomen.

In ieder geval is minister Schippers er voor het eerst in jaren in geslaagd de kostenstijging te beteugelen. Dat deed ze met de zorgakkoorden die zij heeft gesloten met partijen in de zorgsector. Het is zeer de vraag of die akkoorden op den duur verdergaande kostenstijging kunnen voorkomen. Het CPB en de Rekenkamer waarschuwen daar met klem voor: de groeiende technische en farmaceutische mogelijkheden én de wens langer gezond te blijven, hollen qua kosten vooruit op de stijging van de welvaart.

De bureaus schetsen keuzen die politiek scherp zullen uitpakken. Nu al leven mensen met een lagere opleiding korter, terwijl zij een groter beroep doen op de gezondheidszorg. Mensen met een hogere opleiding leven langer, maken minder medische kosten en betalen meer aan de zorg in de loop van hun leven. Iedereen maakt de meeste kosten tegen het eind van z’n leven.

Zo is de solidariteit in Nederland vormgegeven. Maar hoelang nog?

Als er niks verandert, gaat driekwart van de welvaartsgroei straks naar de zorg

Nederlanders gaan samen in verhouding niet méér verdienen, maar de kosten stijgen wel sterk door. Als er niks verandert, gaat driekwart van de welvaartsgroei straks naar de zorg. Het is de vraag of die stijging kan worden opgevangen door mensen meer eigen kosten te laten meebetalen. Dan betalen jongeren minder voor ouderen en meerverdieners minder voor mensen met lagere inkomens. Dat betekent heel wat minder solidariteit. Bij een lager eigen risico neemt de solidariteit toe.

Als de politiek de huidige balans niet wil verstoren, dan zijn er grofweg twee mogelijkheden.

  • Miljoenen extra kosten opvangen uit de algemene belastingen. Dat betekent dat er geen extra geld kan naar al die andere zaken die schreeuwen om extra aandacht en geld. Dan wordt de verzorgingsstaat een zorgstaat.
  • Of: echt bezuinigen op de zorg, van alles doen om de beschikbaarheid van zorg te beperken. Dat kan bijvoorbeeld door chronische zorg (nierdialyse, diabetes) zo veel mogelijk (goedkoper) buiten het ziekenhuis te laten verlenen, en de omzetprikkel uit het hele zorgsysteem weg te halen.

Wantrouwen werkt niet. Daarom: werk samen

Al die markt- en controlemechanismen hebben geleid tot wantrouwen. Hoe buig je dat om, zodat er weer wordt samengewerkt ten behoeve van goede, betaalbare zorg? Zeker is: de klachten van zorgverleners, artsen, fysiotherapeuten, psychologen en psychiaters over de bemoeizucht van niet-medisch geschoolde kantoormensen zijn acuut en moeten worden opgelost.

Het hele systeem van ‘gesimuleerde marktwerking’ is gebaseerd op wantrouwen, op de gedachte dat beroepsbeoefenaars in de zorg niet zelf hun kwaliteit bewaken, dat zij prikkels nodig hebben om hun best te doen, dat anderen moeten kunnen meekijken in de spreekkamer. Dat verschrikkelijke misverstand moet plaatsmaken voor aanmoediging tot samenwerking, voor normale onderlinge kwaliteitsbemoediging.

Het hele systeem van ‘gesimuleerde marktwerking’ gaat ervan uit dat beroepsbeoefenaars prikkels nodig hebben om hun best te doen

Of de zorgverzekeraars weg moeten (zoals de voorstanders van een Nationaal Zorgfonds zeggen) of een andere rol in het stelsel moeten krijgen (zoals de gematigde critici van het stelsel menen), is meer een praktische dan een principiële vraag. De Britse ervaringen met een genationaliseerde gezondheidszorg leren dat een ideaal systeem niet met een handomdraai is gevormd. In Groot-Brittannië zijn wachtlijsten, verouderde ziekenhuizen en chronische tekorten zo structureel dat er een hele private gezondheidszorg naast is ontstaan.

Voor een aantal drieletterkantoren is straks Bijna niemand kan precies uitleggen wat de onmisbare bijdrage aan de Nederlandse gezondheidszorg is van De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de concurrentieautoriteit ACM, het Zorginstituut, de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen NVZ, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het Centraal Administratiekantoor CAK, de Sociale Verzekeringsbank SVB, en de andere instituten.

Het gaat erom dat wantrouwen in alle haarvaten van het stelsel wordt vervangen door vertrouwen, samenwerking en beroepseer.

Dus: op welke partij kun je het best stemmen als het om zorg gaat?

Het zorgdebat zoals dat de afgelopen jaren in de politiek is gevoerd had vaak aandacht voor incidenten, en een enkele keer voor de totale kosten in verhouding tot alle andere publieke uitgaven. Wie op zorggebied je stem verdient, hangt af van welke invalshoek je kiest.

  • Als dat de kostenstijgingen in de zorg zijn, dan springen direct VVD en D66 in het oog. Die hebben de afgelopen jaren het meest consequent gewezen op de noodzaak deze te beteugelen. Coalitiepartner PvdA onderschreef die opvatting impliciet, maar sprak zich regelmatig uit voor verzachtende reparaties aan het gevoerde bezuinigingsbeleid. De VVD is voor meer eigen risico en minder solidariteit, maar kan volhouden dat zij daarmee bijdraagt aan de houdbaarheid van het systeem op de lange termijn.
  • De SP heeft de afgelopen jaren het meest consequent gewezen op de bureaucratische uitwassen van het nieuwe stelsel van gereguleerde marktwerking. Samen met het CDA zat de SP bovenop het dossier-pgb, ook al blijkt nu pas hoeveel informatie over de werkelijke chaos binnenskamers is gebleven. Als je het een kwalijke zaak vindt dat VVD en PvdA om politieke redenen hebben verhuld hoe ernstig het pgb-debacle was, dan verdienen die partijen je stem niet. Hetzelfde geldt als je het belangrijk vindt dat een kabinet beleid uitvoert dat het parlement heeft goedgekeurd. Maar: als je meer belang hecht aan het op orde krijgen van de overheidsfinanciën, dan kun je deze twee partijen wel je stem geven.
  • Vind je het tijd voor een zorgstelsel waarin marktprikkels worden vervangen door een systeem waarin optimale zorg van overheidswege wordt gegarandeerd? Waarin samenwerking tussen zorgverleners wordt aangemoedigd en het eigen risico verdwijnt? Dan kun je beter stemmen op partijen als SP, GroenLinks en 50Plus.

Meer over de verkiezingen?

Welke partijen nemen cultuur serieus? Wat zeggen de verkiezingsprogramma’s over kunst en cultuur? Ik zet het voor je op een rijtje. Het goede nieuws: er is reden tot optimisme. Lees het verhaal van Nina hier terug Op welke partij kan je het best stemmen als het om Europa gaat? In bijna alle verkiezingsprogramma’s staat: we willen minder macht voor de Europese Unie. Wat zijn de verschillen in standpunten? En deden de partijen afgelopen jaren ook wat ze beloven, als het om Europa gaat? Lees het verhaal van Tomas hier terug