Toen de Schotse arts Alexander Fleming in 1928 bij toeval penicilline uitvond, weigerde hij de vinding te patenteren. Uit principe.

Liever dan zelf snel rijk te worden van zijn vinding, wilde Fleming zo veel mogelijk van patiënten die zonder het wondermiddel een wisse dood zouden sterven.

Fleming nam daarmee negentig jaar geleden al stelling in een debat dat nu actueler is dan ooit. Een groeiende groep patiënten dreigt hier straks verstoken te blijven van levensreddende medicijnen. En niet omdat de middelen niet beschikbaar zijn, maar omdat farmaceuten tarieven in rekening willen brengen die de verzekeraars niet meer kunnen betalen.

Om te voorkomen dat hier in Nederland eerst patiënten moeten overlijden voordat we de prijzen van geneesmiddelen onder controle krijgen, is het tijd voor een radicale hervorming van de wijze waarop we nieuwe geneesmiddelen financieren. Met de komst van het Europees Medicijnagentschap (EMA) naar Amsterdam, zou Nederland de verantwoordelijkheid moeten nemen die kar te trekken.

Met drastische verlagingen van medicijnprijzen als ultiem doel. Liefst met, maar desnoods zonder instemming van de farmaceutische industrie.

Grote farmaceuten haalden al in 1928 hun neus op voor de principes van penicilline-uitvinder Fleming

Eenvoudig zal het niet worden. De grote farmaceuten haalden al in 1928 hun neus op voor de principes van Fleming. Zonder patent vreesde de industrie niet voldoende aan penicilline te kunnen verdienen. Zolang Fleming weigerde penicilline te patenteren, zag de industrie geen heil in nader onderzoek.

Het conflict heeft de vrije beschikbaarheid van antibiotica jaren vertraagd. Want Fleming mocht dan ontdekt hebben hoe bacteriën effectief kunnen worden gedood, dat maakte zijn middel nog niet direct toepasbaar op mensen. Hiervoor was kostbaar aanvullend onderzoek nodig.

Patiënten dreigden zo verstoken te blijven van levensreddende medicijnen, simpelweg omdat de farmaceutische industrie zwaarder tilt aan de eigen rendementseisen dan aan het helpen van zo veel mogelijk patiënten.

Dat de eerste patiënten vanaf 1942 toch konden worden behandeld met penicilline, danken we aan de Britse en Amerikaanse overheid. Aan de vooravond van de Tweede Wereldoorlog realiseerden de bondgenoten zich hoeveel levens ze ermee zouden kunnen redden. En dat ze hiermee een voordeel zouden hebben ten opzichte van

Na de bevrijding in 1945 kwam penicilline beschikbaar voor iedereen. Sindsdien redden antibiotica honderden miljoenen mensen het leven.

Ik ben er een van. Toen ik in 1999 werd getroffen door een buikvliesontsteking. En dikke kans dat ook jij je leven te danken hebt aan Fleming, toen je antibiotica kreeg voor bijvoorbeeld een longontsteking.

Waar is de geest van Fleming?

Negentig jaar na de ontdekking van penicilline lijkt de geest van Fleming de farmacie definitief te hebben verlaten.

Geen industrie is zo winstgevend als de farma, blijkt uit van het Centraal Bureau voor de Statistiek. De winstmarges van farmaceuten, gemiddeld 17,5 procent, zijn maar liefst drie keer zo hoog als het gemiddelde in het bedrijfsleven.

Het heeft er alle schijn van dat vasthouden aan deze winstmarges belangrijker is voor de farma dan het lot van de patiënten voor wie ze hun geneesmiddelen ontwikkelen. Zoveel durf ik wel te concluderen op basis van de talloze moeizame onderhandelingen tussen gehaaide medicijnfabrikanten en wanhopige apothekers en zorgverzekeraars.

Neem de die hemel en aarde moeten bewegen om hun ernstig zieke dochter behandeld te krijgen.

Dirkje lijdt aan de dodelijke spierziekte SMA, die tot voor kort onbehandelbaar was.

Tot voor kort, want farmaceut Biogen bracht vorig jaar het medicijn Spinraza op de markt dat bij ongeveer de helft van de patiënten wonderbaarlijk effectief blijkt.

Dirkje is zo’n patiënt. Waar het er een jaar geleden nog naar uitzag dat de peuter nooit zou lopen, stond ze een week na de tweede behandeling met het middel plots weer monter achter haar houten speelkeukentje. Haar ouders konden hun geluk niet op.

Met wat geluk kan Dirkje een redelijk normaal leven leiden dankzij Spinraza. Tenminste, als het dat middel kan blijven gebruiken

Met een beetje geluk kan Dirkje een redelijk normaal leven leiden dankzij het middel.

Als ze het tenminste kan blijven gebruiken. Want het middel mag effectief zijn, het is ook buitengewoon kostbaar.

Té kostbaar, oordeelde het Zorginstituut op 7 februari.

Het Zorginstituut acht tarieven tot 80.000 euro per gewonnen gezond levensjaar als de maximaal aanvaardbare prijs voor dure geneesmiddelen. De kosten van Spinraza bedragen voor patiënten met SMA type 2, zoals Dirkje, 1,7 miljoen euro op gewonnen gezond levensjaar.

Tenzij de fabrikant bereid is de prijs 85 procent te verlagen, adviseert het Zorginstituut de minister het middel niet op te nemen in het basispakket.

Bedoeld of niet, het advies is een belangrijke zet in de onderhandelingen over de prijs van het medicijn. Wellicht is de fabrikant bereid de prijs te laten dalen nu de Nederlandse overheid dreigt het middel niet af te nemen.

Het is een levensbedreigend onderhandelingsspel.

Als de minister het advies overneemt, krijgt Dirkje uit Breda — net als honderd andere Nederlandse patiëntjes met SMA — het peperdure medicijn per 1 mei 2018 niet meer vergoed.

Wat moet de minister doen?

Farmaceuten als Biogen stellen minister Bruno Bruins voor Volksgezondheid voor een duivels dilemma.

Neemt hij het advies van het Zorginstituut over, dan onthoudt hij honderd ernstig zieke Nederlandse kinderen mogelijk een bewezen effectief geneesmiddel tegen een dodelijke ziekte.

Het is immers allerminst zeker dat Biogen bereid is het middel voor 15 procent van de vraagprijs te leveren aan Nederlandse kinderen. Andere Europese landen als Frankrijk en Duitsland hebben Spinraza al opgenomen in het basispakket. Het is onbekend tegen welk tarief. Maar afgaande op de bikkelharde onderhandelingstactiek die Biogen tot dusverre hanteert, lijkt het onwaarschijnlijk dat de fabrikant het middel in Nederland tegen lagere tarieven wil leveren dan het voor onze buurlanden hanteert.

Negeert Bruin het advies van het Zorginstituut, dan is het een kwestie van tijd totdat de volgende farmaceut hem het mes op de keel zet, in de hoop de hoofdprijs binnen te slepen voor een ander levensreddend medicijn.

Want Spinraza is misschien wel het duurste geneesmiddel dat we kennen, maar het is zeker niet het enige dure geneesmiddel.

Peperdure medicijnen tegen kanker

Met name tegen kanker zijn er de afgelopen jaren tal van peperdure geneesmiddelen geïntroduceerd en er zit nog veel meer in de pijplijn: de komende jaren verwacht de farmaceutische industrie meer dan nieuwe geneesmiddelen te lanceren.

Nederland is een rijk land, maar niet rijk genoeg om klakkeloos ieder geneesmiddel dat op de markt komt op te nemen in het basispakket. Reken maar mee: het Zorginstituut raamt de kosten van het opnemen van Spinraza in het basispakket tegen de huidige tarieven op 30,1 miljoen euro per jaar.

De spierziekte SMA mag weinig voorkomen, als categorie zijn zeldzame ziektes verre van zeldzaam

Voor honderd patiëntjes.

Stel je eens voor wat het voor de zorgnota betekent als we een dergelijk bedrag moeten investeren voor álle patiënten met een zeldzame aandoening. Want SMA mag weinig voorkomen, als categorie zijn zeldzame ziektes verre van zeldzaam.

Maar liefst 6 tot 8 procent van de bevolking lijdt aan een zeldzame aandoening, blijkt uit van de Europese Commissie. Dat zijn ruim een miljoen Nederlanders. En dan zijn er nog de eerder genoemde peperdure geneesmiddelen voor vaker voorkomende ziektes, zoals bijvoorbeeld longkanker.

Om de zorg betaalbaar te houden, moeten we paal en perk stellen aan de prijzen van geneesmiddelen.

De grote vraag is hoe.

Tijd voor een nieuw systeem

Als de prijzen voor nieuwe geneesmiddelen ons één ding tonen, is het wel dat de huidige markt niet in staat is ons te voorzien van betaalbare nieuwe geneesmiddelen.

Gezien de opzet van die markt, is dit niet verwonderlijk.

Ga maar na:

Geneesmiddelen worden ontwikkeld door op winst gerichte private ondernemingen. Het ontwikkelen van een nieuw medicijn kost al snel honderden miljoenen tot enkele miljarden euro’s. Maar zodra het onderzoek is afgerond, kost de productie van de medicijnen vaak maar een paar dubbeltjes per pil.

De markt voor nieuwe geneesmiddelen leent zich hierdoor niet voor concurrentie. Immers: in een normale markt zouden concurrenten die niet hebben meebetaald aan het onderzoek nieuwe medicijnen voor een fractie van de kosten kunnen aanbieden.

Dit zou het onmogelijk maken de onderzoekskosten terug te verdienen.

Ontwikkelaars van nieuwe geneesmiddelen krijgen daarom via een patent een tijdelijk monopolie op de medicijnen die ze hebben ontwikkeld. Zonder deze tijdelijke monopolies loont het voor private ondernemingen niet om geld te steken in de ontwikkeling van nieuwe medicijnen.

Dus als we willen dat private ondernemingen de investeringen in geneesmiddelen op zich nemen, hoeft de overheid dit niet te doen. Boekhoudkundig draait de belastingbetaler zo niet op voor de kosten van mislukt geneesmiddelenonderzoek.

Boekhoudkundig, want uiteindelijk komt die rekening alsnog bij ons terecht.

Dat zit zo: farmaceuten rechtvaardigen de hoge tarieven die ze rekenen voor nieuwe middelen steevast met het argument dat ze ook de kosten voor mislukt medicijnonderzoek moeten terugverdienen.

Indirect betalen we wel degelijk met zijn allen mee aan mislukt onderzoek naar medicijnen.

En deze dure medicijnen die we voorgeschreven krijgen, worden over het algemeen betaald vanuit collectieve zorgpotten. Oftewel: indirect betalen we wel degelijk met zijn allen voor mislukt onderzoek naar geneesmiddelen.

Maar niet voordat we ook nog eens een vette winstmarge ophoesten, die de farmaceuten als dividend doorsluizen naar hun aandeelhouders.

Dus wat gebeurt hier nu eigenlijk?

Net als de Amerikaanse en Britse belastingbetalers in de jaren dertig en veertig investeerden in penicilline, betalen we ook nu nog met zijn allen voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen.

Maar waar de geestelijk vader van de penicilline er uit menslievendheid niet over peinsde zijn vinding te overhandigen aan een geldbeluste industrieel, hebben we de macht over de geneesmiddelenontwikkeling nu uit handen gegeven aan farmaceuten als Biogen. Zij deinzen er niet voor terug om bikkelharde prijsonderhandelingen te voeren over de ruggen van ernstig zieke patiëntjes.

En onze wetgeving faciliteert dit, omdat we Biogen het wettelijk monopolie hebben gegeven over het door het bedrijf ontwikkelde Spinraza.

Van een gezonde markt is geen sprake

Zodoende is er van een gezonde markt, met eerlijke concurrentie, geen sprake in de farmacie. Farmaceuten kunnen vragen wat ze willen.

Ik zou niet graag in de schoenen staan van de minister die in deze constellatie een redelijke prijs voor geneesmiddelen moet zien af te dwingen.

Bruins, en diens voorganger Edith Schippers, worstelen al jaren met het dilemma van de dure geneesmiddelen.

Het kabinet tracht de snelgroeiende medicijnkosten nog enigszins onder controle te krijgen met goedbedoelde experimenten zoals het collectief inkopen van geneesmiddelen, al dan niet met de Belgen, en door apothekers op kleine schaal toe te staan patenten te breken.

Het Zorginstituut deed een moreel appèl op de farmaceutische industrie: ‘Solidariteit in de zorg kan niet alleen van de burger worden gevraagd’

Het Zorginstituut poogt een steentje bij te dragen met een moreel appèl op de farmaceutische industrie. In de motivatie van het besluit om Spinraza niet op te nemen in het basispakket het: ‘Solidariteit in de zorg kan niet uitsluitend van de burger worden gevraagd. Ook de fabrikanten van geneesmiddelen zullen hun verantwoordelijkheid moeten nemen.’

De goedbedoelde pogingen van het ministerie en het Zorginstituut om de tarieven te verlagen zijn prijzenswaardig. Maar ik vrees dat het druppels op een gloeiende plaat blijven, zolang we het aan het geweten van de farmaceutische bedrijven overlaten ons van betaalbare geneesmiddelen te voorzien.

Drie maatregelen om hier iets aan te doen

Dat we niet lijdzaam hoeven af te wachten tot de farmaceuten zelf tot inkeer komen, bewezen ze begin deze eeuw in Zuid-Afrika.

In de jaren negentig bleven miljoenen seropositieve Zuid-Afrikanen verstoken van aidsremmers, omdat de farmaceutische industrie exorbitante bedragen rekende voor het medicijn. Vele duizenden patiënten stierven hierdoor een onnodige voortijdige dood.

Na een jarenlange strijd dwongen de de farmaceuten op de knieën. Tegenwoordig bepaalt de Zuid-Afrikaanse overheid hoeveel een aidsremmer mag kosten, en zijn de prijzen van geneesmiddelen verplicht openbaar geworden.

Het wordt tijd dat we ons kabinet en parlement ervan overtuigen om in navolging van de Zuid-Afrikanen harde maatregelen te nemen om het evenwicht op de markt voor geneesmiddelen te herstellen.

Dit is wat ik zou doen:

1

Maak de boekhoudingen van farmaceuten transparant

Om te beginnen moeten we als samenleving van de fabrikanten van geneesmiddelen eisen dat ze volledige openheid geven over de kosten die ze maken om een geneesmiddel te ontwikkelen.

Als gezegd, farmaceuten rechtvaardigen hun tarieven in de regel door te wijzen op de hoge ontwikkelkosten van geneesmiddelen.

Ik wil ze best geloven, maar niet op hun blauwe ogen.

Toch is dit precies wat Biogen met Spinraza van ons vraagt. In zijn advies hekelt het Zorginstituut het volstrekte gebrek aan transparantie over de kosten die de firma heeft gemaakt om het geneesmiddel te ontwikkelen.

‘De fabrikant vraagt een extreem hoge prijs,’ aldus het Zorginstituut, ‘maar wil niet onderbouwen waarom deze prijs redelijk en rechtvaardig is’.

Ook hierin is Biogen niet uitzonderlijk. Farmaceuten geven zelden inzicht in de precieze kosten die ze maken voor de ontwikkeling van geneesmiddelen, maar de bewijzen dat deze fors lager zijn dan ze beweren, stapelen zich op.

Van tien medicijnen kostte de research gemiddeld 540 miljoen euro per middel, terwijl de winst 5,6 miljard euro per middel bedroeg

Zo becijferde het Amerikaanse wetenschappelijke tijdschrift JAMA Internal Medicine vorig jaar op basis van een studie naar tien dure geneesmiddelen dat de gemiddelde ontwikkelingskosten 540 miljoen euro per medicijn waren, terwijl de opbrengst in de eerste vier jaar na de introductie gemiddeld 5,6 miljard euro per medicijn bedroeg.

De farmaceutische industrie zou alle discussies over werkelijke ontwikkelkosten van medicijnen en hun winstmarges hierop vandaag nog kunnen beslechten door hun boekhoudingen open te gooien.

Het is een veeg teken dat ze hier vooralsnog niet aan willen.

Stel acceptabele winstmarges vast

Met het inzichtelijk maken van de kosten alleen, zijn we er niet. Daarna moeten we het debat voeren over de vraag of private investeerders mogen verdienen aan de ontwikkeling van geneesmiddelen. We hebben hier twee opties.

De ontwikkeling van geneesmiddelen overhevelen naar staatslaboratoria of met de huidige private ondernemers afspraken maken over maatschappelijk acceptabele marges voor gepatenteerde geneesmiddelen.

Mijn voorkeur zou uitgaan naar het laatste. Farmaceutische ondernemingen beschikken over de kennis om de ontwikkeling van een medicijn tot een goed einde te brengen. Bovendien moet de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen linksom of rechtsom worden gefinancierd. Als private investeerders hieraan willen bijdragen, mag daar iets tegenover staan.

Maar de vergoeding moet wel in verhouding staan tot de investering.

Vanwege de noodzaak investeringen in medicijnen te beschermen via patenten, is het onmogelijk de markt in de farmacie een natuurlijk evenwicht te laten bereiken. Maar we kunnen de farmacie wel vergelijken met sectoren waarin de markt wel functioneert. Een winstmarge van 5,8 procent lijkt daarmee een redelijk uitgangspunt.

Koop medicijnen op Europees niveau in

We moeten de van geneesmiddelen op Europees niveau voeren.

Als de kwestie SMA ons iets leert, is het dat om concessies af te dwingen van de farmaceutische industrie.

Maar zolang wij op eigen houtje proberen beleid te ontwikkelen om geneesmiddelen substantieel goedkoper in te kopen, lopen we het risico dat de grote farmaceuten ons land links laten liggen. Het is goed denkbaar dat farmaceuten meer geld overhouden als ze Nederland negeren terwijl ze elders hoge tarieven blijven innen dan wanneer andere landen samen mét Nederland ook om lagere prijzen vragen.

Dit is geen denkbeeldige situatie. In oktober nog Janssen hier al mee. Janssen is een van de grootste farmabedrijven ter wereld. De reden om ons land te verlaten? Onze kritiek op de torenhoge tarieven die de farmaceut rekent.

De farmaceuten kunnen niet alle Europese landen tezamen negeren

Maar de farmaceuten kunnen alle Europese landen tezamen niet negeren. De Europese Unie is bovendien de grootste (en rijkste) afzetmarkt voor geneesmiddelen ter wereld. De farmaceutische industrie heeft de Europese markt te hard nodig om deze zomaar te kunnen negeren.

Eerder zagen we tech-giganten als Google en Facebook door de knieën gaan voor de Europese Commissie. Voor farmaceuten is de Europese markt, vanwege de goede zorgstelsels hier, zo mogelijk nog belangrijker. Als Europa gezamenlijk optrekt tegen de farmaceutische industrie, zullen ze wel moeten buigen.

Het ligt voor de hand welke lidstaat het initiatief tot het Europese medicijnbeleid moet nemen. De kersverse gastheer van het Europees Medicijnagentagentschap.

Illustraties: Sophia den Breems (Voor De Correspondent)
Illustraties: Sophia den Breems (Voor De Correspondent)

Meer lezen?

Zelfs farmafabrikanten vinden hun medicijnen te duur Lees hier hoe wat twee farmadirecteuren vinden van het debat over hoge medicijnprijzen. Ze vinden de opstelling van de overheid hypocriet. Lees het verhaal van Lucien hier terug Video: Waarom je dokter te druk is, je trein te laat en je post zoek De zorg, de post, het spoor - de marktwerking heeft niet de beloofde efficiëntie, hogere kwaliteit en lagere prijzen gebracht. Dus: hoe werkt het wel? Bekijk hier de TEDx-speech erover.

En mijn boek:

Er zijn nog 17 miljoen wachtenden voor u Waarom kijkt de dokter meer naar de computer dan naar jou? Waarom is de kinderopvang zo duur? Waarom is je post weer niet aangekomen? En waarom ligt bij de eerste sneeuwbui het hele spoor plat? Het antwoord: mislukte marktwerking. Dat ontdekte Sander Heijne (1982) na zeven jaar journalistiek onderzoek voor de Volkskrant en De Correspondent. Waarom politici er dan toch in blijven geloven? Dat kun je lezen in het nieuwe boek Er zijn nog 17 miljoen wachtenden voor u - Dertig jaar marktwerking in Nederland. Bestel het boek hier