De levensverwachting van de gemiddelde Nederlandse vrouw is inmiddels 83 jaar. Tegelijkertijd stokt haar natuurlijke vruchtbaarheid rond de 40 jaar. En dat wringt. Want deze onwrikbare biologische waarheid botst met de gedachte die bij velen leeft dat je succes en falen in eigen hand hebt.

Een maakbaarheidsgedachte die nu ook postvat in het denken over vruchtbaarheid. We kunnen met behulp van een goede kapper, sporten, superfoods en cosmetische operaties de tand des tijds best goed bestrijden, maar onze biologische vruchtbaarheidsgrens is onverbiddelijk.

In Nederland althans. Want in het buitenland wordt de vruchtbaarheid al lang opgerekt. Middels jonge donoreitjes van commerciële eiceldonoren, bijvoorbeeld. Een praktijk die wij niet kennen, want in Nederland is commerciële eiceldonatie verboden. Maar in India beviel een oude dame met grijze knot van 70 jaar na twee jaar van haar eerste kind, een zoontje, met haar ontroerde en dankbare echtgenoot (79) aan haar

In Nederland zul je geen kersverse 58-jarige moeder met een drieling het ziekenhuis uit zien wandelen. Naast het belang van de moeder wordt hier namelijk ook goed gekeken naar het belang van het kind. Of wensouders nog lang genoeg leven om het kind de juiste opvoeding te geven, bijvoorbeeld.

Of gaat dat binnenkort veranderen?

Voorstel: de leeftijdsgrens omhoog

Nu is het zo dat in Nederland de leeftijdsgrens om een kind te mogen krijgen via ivf gesteld is op 43 jaar (vergoed door zorgverzekeraar) of tot 45 jaar (zelf betalen). Het onvoorziene gevolg van deze regelgeving is dat er vruchtbaarheidstoerisme onder 40-plusvrouwen met een kinderwens is gekomen naar landen waar – mits je er goed voor betaalt – vrouwen ook boven de 45 jaar aan een baby geholpen worden met behulp van commerciële

Maar deze week zou dat weleens kunnen veranderen. Dan zet Nederland namelijk hoogstwaarschijnlijk een stap richting oudere moeders: ook wij gaan tornen aan de maximale leeftijdsgrens voor een vruchtbaarheidsbehandeling.

Dat is in ieder geval het advies van de vereniging van gynaecologen onder leiding van Annemiek Nap die op verzoek van minister Edith Schippers (Zorg, VVD) onderzocht of het medisch verantwoord is om Nederlandse vrouwen van 45 jaar en ouder in aanmerking te laten komen voor eiceldonatie.

Ook wij gaan tornen aan de maximale leeftijdsgrens voor een vruchtbaarheidsbehandeling

Uit een per ongeluk te vroeg gepubliceerd preadvies in een medisch vakblad blijkt dat die club adviseert de leeftijdsgrens voor eiceldonatie van 45 naar 49 jaar te verhogen. Met als belangrijke voorwaarden dat deze groep vrouwen van tevoren goed ingelicht wordt over medische risico’s en dat zij begeleid wordt in het ziekenhuis. Want er zijn inderdaad verhoogde risico’s op complicaties bij zwangerschap op latere leeftijd, maar volgens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie niet zo hoog dat het onverantwoord is.

De leeftijdsverhoging wordt ook voorgesteld om een deel van de Nederlandse vrouwen die nu naar het buitenland gaan om zwanger te worden, hier te houden. Daar komt bij dat er nog een nieuwe groep oudere moeders aankomt: sinds 2011 bestaat in Nederland de mogelijkheid om je eigen eicellen in te vriezen. Want vrouwen die dat op hun 36ste hebben gedaan, zijn tien jaar later zelf weliswaar 46 jaar, maar hun eitjes zijn niet meeverouderd en die zijn dus nog heel geschikt om te gebruiken voor een zwangerschap. Voor die groep klopt die leeftijdsgrens van tot 45 jaar eigenlijk ook niet meer.

Waar ligt de grens?

Hoog tijd dus om onze gedachten eens te laten gaan over moeders van 50, 55 of misschien wel 60. Waar trekken we de grens en waarom? Wat is medisch en moreel gezien de uiterste houdbaarheidsdatum voor het moederschap?

Petra De Sutter is hoofd Reproductieve Geneeskunde aan het Universitair Ziekenhuis Voor haar ligt de grens voorlopig bij 50 jaar: ‘We zeggen over twintig jaar wellicht: vrouwen hebben een levensverwachting van 100 jaar, dus waarom verleggen we die grens niet naar 55 jaar?’

Foto: Simon De Trey-White / Barcroft Media / Getty Images

De Sutter pleit daarom voor het geleidelijk optrekken van de leeftijdsgrens. ‘Als je naar het belang van het kind kijkt, is een moeder van 60 jaar te oud. Ik vind dat vrouwen minstens tot de eigen menopauze de mogelijkheid moeten krijgen om moeder te worden. In de toekomst komt er een groep vrouwen die ouder is dan 50 jaar en die in hun vruchtbare jaren hun eicellen hebben ingevroren. Binnen vijftien tot twintig jaar krijg je geheid deze groep, die aan de poort gaat rammelen. Op dit moment vind ik de grens optrekken naar 55 jaar niet nodig en niet haalbaar, laten we het eerst maar op 50 jaar stellen.’

Medisch ethicus Annelien Bredenoord van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en Eerste Kamerlid voor D66 denkt er anders over. ‘Ik ben voor het verhogen van de grens naar 50 jaar, hooguit 55 jaar, maar mijn boodschap aan vrouwen is genuanceerd: we moeten het zeker mogelijk maken om nog op late leeftijd moeder te worden, maar ik hoop niet dat vrouwen dit massaal gaan doen.’

Het argument ‘we worden steeds ouder,’ is zeker relevant bij dit thema, maar Bredenoord plaatst daar wel een kritische kanttekening bij: ‘We worden wel ouder, maar met name de laatste jaren van ons leven verkeren we vaak in slechte gezondheid. De gemiddelde vrouw wordt 83 jaar, maar zal zo in de regel tot haar 75ste in goede gezondheid leven. Dan kom ik uit op een maximale grens van 55 jaar, zodat een kind nog tot 20 jaar een ouder heeft die voor het kind kan zorgen. Een tikkeltje willekeurig, maar ja, ergens moet je een grens trekken.’

Paul Flierman is fertiliteitsarts in het Amsterdamse Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en schreef mee aan de Embryowet, de huidige wet waarin de leeftijdsgrens voor het in aanmerking komen van eiceldonatie staat. ‘Die maximale leeftijd van 45 jaar is een construct van verloskundigen, gynaecologen, ethici, psychologen en embryologen. Uit die discussie is toen het getal van 45 jaar naar boven gekomen. En ja, daar kun je eindeloos over steggelen. Welke verloskundige risico’s zitten er op een zwangerschap op latere leeftijd? Wat is in het belang van het kind? In mijn afwegingen neem ik ook mee dat zo’n kind oudere ouders zal hebben en het er waarschijnlijk voortijdig alleen voor komt te staan. Daarbij komt dat bij oudere ouders met jonge kinderen hun zorgnetje ook wat kleiner is. Opa’s en oma’s zijn er niet meer of zijn te oud om nog voor hun kleinkinderen te zorgen. Terwijl dat wel hartstikke belangrijk is.’

Flierman wijst er verder op dat je de rechten van het kind, die vastliggen in het VN-Verdrag voor de Rechten van het Kind, kunt extrapoleren naar de grenzen van de fertiliteitszorg. ‘Zo heeft een kind recht op geborgenheid, scholing, liefde, voeding, et cetera. Misschien ben ik wel vreselijk conservatief, maar ik kan me nog steeds goed vinden in die grens van 45 jaar. Van mij mag de leeftijdsgrens blijven zoals-ie is.’

En hoe om te gaan met de verschillen?

Goed, de leeftijdsgrens is één aspect, hoe we omgaan met het maakbare moederschap een tweede. Petra De Sutter heeft er ervaring mee: zij is bekend onder Nederlandse vrouwen met een kinderwens. 80 procent van De Sutters fertiliteitspolipatiënten is Nederlands. De Sutter: ‘Ook in België geldt de leeftijdsgrens van 45 jaar. Alleen vinden wij als het moeilijk wordt het glas halfvol en jullie het halfleeg. In Nederland kijkt men eerst of andere landen iets gaan doen en hoe dat gaat, voor ze het ook gaan doen. België pikt snel dingen op, wij willen vooruit.’

De Sutter kijkt soms hoofdschuddend naar de ‘Nederlandse praktijk’. ‘Wij behandelen te snel en te veel, zeggen jullie over ons. Ik draai het om: jullie behandelen te traag en te weinig. Jullie doen vaak aan ‘onderbehandeling’ van fertiliteitspatiënten. De Nederlandse zorg is nogal economisch en erg op de gemiddelde patiënten georiënteerd. De kern is dat een techniek pas gebruikt wordt als die evidencebased is. Maar minder dan de helft van wat wij in de geneeskunde doen, is evidencebased. Er zijn zaken waar we geen evidence hebben, maar waarvan we wel vermoeden dat het werkt. Ik vind het dan de moeite waard om te proberen.’

‘De Nederlandse zorg is nogal economisch en erg op de gemiddelde patiënten georiënteerd’

Medisch ethicus Annelien Bredenoord beschouwt de kritiek van De Sutter bijna als een compliment. ‘We hebben een heel mooi, zorgvuldig opgebouwd fertiliteitsbeleid, waarin we willen dat er eerst wetenschappelijk bewijs is, voor we een behandeling uitvoeren. Wij zijn wat behoedzamer dan de Belgen. In andere landen moet je veel geld betalen om überhaupt een fertiliteitsbehandeling te kunnen ondergaan, bij ons zit het in het zorgverzekeringspakket en worden drie ivf-pogingen vergoed als je een indicatie hebt. Terecht vind ik, omdat mensen ongewenste kinderloosheid als zeer pijnlijk kunnen ervaren.’

Drie ethische criteria zijn van groot belang in de Nederlandse voortplantingsgeneeskunde, zegt Bredenoord. ‘Allereerst speelt het belang van het nog te concipiëren kind. Per voortplantingsbeslissing moeten zowel de toekomstige ouders als de arts zichzelf de vraag stellen: heeft dit beoogde kind voldoende kwaliteit van leven? Ten tweede is de autonomie van de patiënt en haar keuzevrijheid een belangrijke factor. Wij overleggen veel met de patiënt en leggen alle afwegingen voor. De laatste vuistregel heeft betrekking op de arts, op zijn professionele verantwoordelijkheid: staat hij er voldoende achter om verantwoordelijkheid te nemen voor deze beslissing?’

Ook fertiliteitsarts Flierman roemt de Nederlandse werkwijze. ‘Bij fertiliteit ligt het gevaar op de loer dat de dokter soms verleid wordt dingen te doen die zijn ingegeven door het stel met de kinderwens. Die frustratie is buitengewoon invoelbaar, maar er wordt elders nog weleens geknutseld en daarmee bewijs je feitelijk niemand een dienst.’

‘Het fertiliteitsbeleid in Nederland steekt met kop en schouders boven de rest uit,’ vindt Flierman dan ook, ‘omdat het bij uitstek zich baseert op evidence based medicine. Wat uniek aan ons beleid is, is dat we uitgaan van de spontane kansen versus de behandelkansen. Als de spontane kansen nog goed zijn, dan moet je als dokter eerlijk zijn en zeggen: ‘Sorry, we hebben jullie voorlopig nog helemaal niets te bieden, probeer zwanger te worden op de natuurlijke manier.’ En dat is in andere landen vaak heel anders. Als je in de VS woont, en het lukt niet binnen een jaar zwanger te worden en je bent goed verzekerd, dan krijg je ivf. Terwijl: als ze die mensen een beetje meer geduld hadden gegeven, was het op natuurlijke wijze ook wel gelukt.’

Het slotwoord is aan medisch ethicus Annelien Bredenoord: ‘‘Wet is gestolde moraal,’ zeggen ethici. En het leuke aan ethische discussies is dat ze nooit klaar zijn. Als er weer een technologische vernieuwing optreedt, zal deze leeftijdsgrens zeker weer ter discussie staan.’


Lees ook:

Er is een Nederlands kindeke geboren op aard (uit een Mexicaanse draagmoeder, met een Amerikaanse eicel) Honderden westerse kinderen worden jaarlijks geboren uit draagmoeders in ontwikkelingslanden. Correspondent Thalia Verkade en ik doken in de wereld van het commercieel draagmoederschap en proberen antwoord te vinden op de vraag: is er sprake van werk of uitbuiting? Lees het verhaal van Maite Vermeulen hier terug Voordat je zwanger bent, kun je al laten testen of je kind mogelijk ziek wordt. Wil je dat wel weten? Je wilt weten of je baby iets mankeert. Steeds meer testen kunnen daar uitspraken over doen, ook al vóórdat je zwanger bent. Wat is de impact van dergelijke informatie? Ik praat erover met Annelien Bredenoord, adjunct-hoogleraar medische ethiek. Lees het verhaal van Judith Brouwer hier terug Geen groter voorbeeld én voorvechtster van maakbaarheid dan deze vrouw Gynaecoloog, groen politica en transvrouw Petra De Sutter is een absolute voorstander van de maakbare mens. Een gesprek over de mogelijkheid jezelf heruit te vinden, het einde van de onvruchtbaarheid en het begin van een nieuw Europa. Lees het verhaal van Tomas Vanheste hier terug