Dit is een verhaal over de toekomst van de beste medische zorg in dit land. En in het verlengde daarvan: de vraag of patiënten beter worden van grootschaliger, supersonischer geneeskunde.

Die vraag houdt me bezig sinds ik als mantelzorger van mijn vrouw een jaar lang wekelijks, soms dagelijks, in een academisch ziekenhuis rondliep. En me er machtelozer en verlorener voelde dan ooit.

Dokters en verpleegkundigen heb je in allerlei soorten: hartelijk maar vaak te laat, superefficiënt maar gehaast en ondoordringbaar, en nog honderd variaties. Het systeem in zo’n topziekenhuis is meestal sterker dan menselijke aardigheid. Wie serieus ziek is, wordt door drie, vier, vijf afdelingen bekeken. Die zetten hun eigen parcours uit, dat zich meestal weinig aantrekt van wat de collega’s hebben bedacht.

In zo’n instituut is er zelden iemand die het geheel overziet. Iemand die bijvoorbeeld opmerkt dat de patiënt met al zijn of haar ongemakken drie dagen achter elkaar voor een afspraak naar het ziekenhuis moet komen. En dat mantelzorgers dat moeten regelen.

De patiënt valt na binnenkomst in een academisch medisch centrum uiteen in een aantal kwalen. Een tumor, die een bestraling krijgt en een chemokuur, een te hoge bloeddruk, misschien diabetes, een psychisch probleem, reden genoeg voor wat fysiotherapie toe.

Een dokter voor de hele patiënt is er niet. Die ervaring voedde mijn toch al aanzienlijke twijfel bij het lezen van de medische fusieberichten uit Amsterdam: over de samensmelting van VUmc en AMC.

En: in het worden de beloofde gouden bergen dan wel gerealiseerd. Bij zijn de resultaten vaak minder makkelijk meetbaar, maar is er evenmin reden om aan te nemen dat groter altijd beter betekent.

Wordt de patiënt wel beter van dit ziekenhuis van de toekomst?

Het ziekenhuis van de toekomst

Fast forward. Op de begane grond van het AMC aan de Meibergdreef in Amsterdam-Zuidoost is de laatste jaren een voorbeeld ontstaan van het ziekenhuis van de toekomst. Tussen lichte houtsoorten en rustgevende filmbeelden zijn daar behandelkamers gebouwd waar alles samenkomt waar het ziekenhuis beter in wordt.

Met de beste apparatuur stelt een team artsen van uiteenlopende specialisaties binnen enkele minuten vast wat er aan de hand is

Een oudere man wordt binnengereden door ambulancemedewerkers in lichtgevend geel. Wie daar beneden in het AMC op de spoedeisende hulp naar binnen komt, is in crisis. Door een ongeluk, maar steeds vaker door een complicatie die het gevolg kan zijn van een optelsom van aandoeningen.

Een CT-scan wordt over de binnengebrachte man gerold. De patiënt hoeft niet naar een andere afdeling voor alle denkbare tests. Met de beste apparatuur stelt een team artsen en verpleegkundigen van uiteenlopende specialisaties binnen enkele minuten vast wat er aan de hand is en wat eerst moet gebeuren.

Want hier staan de beste artsen klaar om samen te doen wat zij vroeger elk op hun eigen afdelingen na elkaar deden, in een vrij toevallige volgorde, afhankelijk van wat de huis- of de eerstehulparts het belangrijkste probleem leek.

Het is in een notendop de gedaanteverwisseling van de complexe medische zorg die zich voltrekt.

Vragen bij de menselijke maat

Vóór het hele academisch ziekenhuis er zo uitziet, moet er veel gebeuren. Dat vertelt Hans Romijn, voorzitter van de raad van bestuur van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam.

Hoe groot zijn ziekenhuis ook mag lijken, het is te klein om zeven dagen per week, 24 uur per dag voldoende specialisten op de been te brengen die voldoende uitgerust hun diensten doen.

En er zijn steeds meer zeldzame ziektes. Specialisten worden superspecialisten. Wil zo’n superspecialist verantwoord die betrekkelijk unieke patiënt behandelen, dan moet hij of zij er genoeg per jaar behandelen.

Een voorbeeld is de kinderoncologie. Kanker bij kinderen is gelukkig relatief zeldzaam, maar de 450 families die er ieder jaar mee te maken krijgen, zijn zo razend ongerust dat zij de allerbeste zorg verlangen.

De betrokken specialisten hebben zich na heftige strijd laten overtuigen dat de vereiste zorg alleen bereikt kon worden door die en het bijbehorende onderzoek op één plek te concentreren. Het Prinses Máxima Centrum in Utrecht opent komend voorjaar zijn deuren.

AMC-voorman Romijn en hoogleraar interne geneeskunde: ‘Wij zijn bezig de Máxima-overwegingen te vertalen in de breedte. Wat voor kinderoncologie geldt, gaat voor veel meer disciplines op. Dit is een game changer.’

De strijd die voorafging aan de bouw van het Máxima Centrum ging deels over gewone dingen: specialisten die hun afdeling zagen opgaan in het grotere geheel, sterk toegenomen reisafstanden voor personeel en patiënten.

En de vraag naar de menselijke maat. Wordt het geen fabriek waar kinderen figuurlijk in zoek raken?

Die vraag werd negen jaar geleden al treffend verwoord door een medisch specialist die schreef: leidt tot kokerzien, tot het behandelen van ziekten en niet van zieken en tot een overschatting van de mogelijkheden van de geneeskunde, bijvoorbeeld bij een patiënt die ‘oncologisch genezen’ is, maar die inmiddels aan de dialyse is en liters diarree heeft.’

De bezorgde schrijver in 2009 was de internist Marcel Levi, die een jaar later voorzitter van de raad van bestuur van het AMC werd. En in 2011 en 2013 afspraken ondertekende met het VU medisch centrum (VUmc) om te streven naar steeds verdergaande samenwerking, leidend tot het fuseren van de twee Amsterdamse academische ziekenhuizen.

Illustratie: Hans Klaverdijk (voor De Correspondent)

Illustratie: Hans Klaverdijk (voor De Correspondent)

De fusie die alles bij elkaar brengt

Tussen het AMC en het VUmc wordt al zeven jaar overlegd. Over de beste aanpak van zowel het probleem van te kleine aantallen door superspecialisatie als de overlap tussen twee academische ziekenhuizen in één regio (een overblijfsel van de verzuiling).

Want het AMC en het VUmc bedienen, naast hun landelijke functie, dezelfde bevolking van 3 à 4 miljoen mensen. De twee richten zich daarbij steeds meer op complexe, relatief weinig voorkomende ziekten. In tien jaar is de gemiddelde ligtijd van patiënten na hun behandeling bovendien gehalveerd van tien naar vijf dagen.

De zorgverzekeraars eisen in opdracht van de politiek uit kostenoverwegingen dat routinezorg zo veel mogelijk door huisartsen en andere eerstelijnszorgverleners wordt verricht, zo nodig in niet-academische ziekenhuizen.

De bewijzen dat ‘meer behandelingen’ automatisch leiden tot ‘hogere kwaliteit’ zijn niet in beton gegoten

De universitaire medische centra (umc’s) behandelen minder patiënten, maar wel steeds moeilijkere ziekten. Hun specialisten komen door concentratie van de vele verschillende, kleine groepen patiënten steeds vaker niet meer toe aan het door beroepsgroepen geformuleerde minimum aantal behandelingen.

Bij de ‘inkoop van zorg’ door zorgverzekeraars wordt steeds sterker gestuurd op het halen van die minimum aantallen behandelingen. De keuze van de Amsterdamse academische ziekenhuisbesturen is er voor een aanzienlijk deel op gebaseerd. De supergespecialiseerde medische teams zijn vaak klein en daardoor kwetsbaar. Een extra reden om te streven naar een groter geheel.

Niet dat ‘meer behandelingen’ automatisch leidt tot ‘hogere kwaliteit.’ Een brede, pleitte voor een bredere kijk op dit verband dan alleen de ervarenheid van de behandelende arts. De organisatie van het hele behandelproces en de beleving van de patiënt bepalen mede hoe de optimale kwaliteit wordt bereikt.

Nog maar kort geleden promoveerde Roos Mesman in Tilburg op de vraag welke factoren het in de zorg bepalen. Ook zij ziet meer dan de aantallen als doorslaggevend.

Samenwerken is ook een optie

AMC en VUmc hebben eerst intensieve samenwerking onderzocht. Erik Schut, hoogleraar in de Economie van de Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit, is daar ook voor.

‘Fusies zijn heel ingewikkeld, geven veel gedonder en het blijkt lastig om de gehoopte synergieën te bereiken. Uit allerlei studies blijkt ook dat big niet altijd beautiful is. Boven de driehonderd bedden haal je bijna geen efficiencywinst meer.’ En het AMC heeft duizend bedden, het VUmc ruim zevenhonderd.

Bovendien is het volgens Schut mogelijk dat de fusie van de twee Amsterdamse ziekenhuizen leidt tot prijsverhogingen. In de complexe zorg worden de prijzen gereguleerd, maar hij acht de kans aanwezig dat het nieuwe fusieziekenhuis dankzij zijn onmisbaarheid in de moeilijkste gevallen hogere prijzen voor gewonere zorg kan bedingen.

Dat zou kunnen verklaren waarom de topman van de grote zorgverzekeraar VGZ, Tom Kliphuis, de voorgenomen fusie ‘een megalomaan project’ noemt. in Amsterdam heeft de neiging om zich als academische monopolist te gedragen. Je hoeft niet te fuseren om voordelen te behalen uit samenwerking.’

Met de VGZ-topman vraagt Erik Schut zich af of er niet meer voordelen te behalen zijn uit intensief samenwerken en taken verdelen. Dat vermijdt rompslomp en is zuiniger. Toch hebben de raden van bestuur van AMC en VUmc die route uiteindelijk verworpen.

Of is fuseren toch beter?

Want alleen samenwerken, en stilzwijgend of op afspraak sommige specialismen bij de VU en andere bij het AMC beoefenen, zou volgens Romijn stuiten op bezwaren van de concurrentieautoriteit en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd. ‘Gezien de huidige omstandigheden zal dat zeker tot afwijzingen leiden.’

Met ‘die omstandigheden’ doelt hij op het recente van de concurrentieautoriteit naar tussen 2007 en 2014. Dat liet volgens de Autoriteit Consument & Markt (ACM) zien dat er aanwijzingen zijn dat gefuseerde ziekenhuizen worden.

De onderzochte fusies zijn allemaal tussen niet-academische ziekenhuizen.

‘Voor deze stelling zie ik geen enkel bewijs’

Samenwerken en specialisaties aan elkaar overlaten kan in de praktijk niet, zegt Romijn dus. ‘Elke patiënt in het AMC wordt nu begeleid door gemiddeld vijf specialismen. De kans is groot dat daar specialismen bij horen die dan niet meer vertegenwoordigd zijn binnen AMC of VUmc. Dat leidt onherroepelijk tot enorme organisatieproblemen.’

Gezondheidseconoom Erik Schut bestrijdt de redenering van het AMC-bestuur dat het verdelen van specialismen tussen de twee ziekenhuizen op bezwaar van de concurrentieautoriteit en de Inspectie voor de Volksgezondheid zou stuiten.

Schut: ‘Voor deze stelling zie ik geen enkel bewijs. De ACM heeft in haar Richtsnoeren voor de zorgsector expliciet dat vormen van samenwerking die gericht zijn op kwaliteitsbevordering in de regel zijn toegestaan.’

Illustratie: Hans Klaverdijk (voor De Correspondent)

Illustratie: Hans Klaverdijk (voor De Correspondent)

Linksom of rechtsom: schaalvergroting

Ernst Kuipers, voorzitter van de raad van bestuur van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, heeft meer begrip voor de overwegingen van zijn AMC-collega Romijn.

Het aantal patiënten van zijn ziekenhuis en dat van de twee Amsterdamse samen is ongeveer even groot. Dus samengaan in de een of andere vorm lijkt hem logisch. En twee academische ziekenhuizen in één stad is te veel.

Voor schaalvergroting, in welke vorm dan ook, is hij niet zo bang. ‘Vroeger had je één patiënt, één dokter, één ziekenhuis. Nu word je steeds meer behandeld in een keten van dokters en een netwerk van ziekenhuizen. Zorgverzekeraars vragen umc’s steeds meer zich toe te leggen op bepaalde specialistische gebieden.’

‘Bij ons verdelen we bepaalde typen patiënten al over bepaalde ziekenhuizen. gebeurt vooral in het VUmc en het UMCG in Groningen. We moeten wel goed op de gevolgen van die vergaande specialisatie letten. Als de kinderoncologie straks op nog maar één plek gebeurt, heeft dat gevolgen voor de ziekenhuizen waar die artsen vandaan komen. Dan kunnen daar lacunes ontstaan in behandelingen waar sommigen ook goed in waren. Die moet je opvangen.’

Kuipers moet een beetje grinniken om de angst dat er met al die superspecialisatie te weinig niet-specialistische zorg overblijft in academische ziekenhuizen. ‘Ik heb een honderd jaar oud leerboek interne geneeskunde in mijn kast staan. De schrijver, een Berlijnse hoogleraar, beklaagde zich erover dat de neurologie was verdwenen uit de moederschoot van de interne geneeskunde. Hij hoopte dat de maag-, darm- en leverartsen niet hetzelfde zouden doen. Dat is natuurlijk wel gebeurd. Steeds verdere subspecialisatie is een logische ontwikkeling.’

Eén of twee echt grote ziekenhuizen

Marcel Levi, nu voorzitter van de Raad van Bestuur van de Londense academische ziekenhuizen vereend in UCLH, is nog net zo overtuigd van de noodzaak van menselijke geneeskunde. Maar hij veegt de bezwaren tegen schaalvergroting van tafel.

De vorige AMC-directeur wijst erop dat de twee Amsterdamse academische ziekenhuizen samen niet groter zullen zijn dan het Erasmus mc in Rotterdam, en net iets kleiner zullen zijn dan Europese topziekenhuizen als zijn eigen University College Hospitals, het Charité in Berlijn, UZ in Leuven of het Karolinska in Stockholm.

Levi: ‘Het gaat om de vraag of we in Nederland plaats hebben voor één of twee topinstituten die aan het front van de modernste geneeskundige ontwikkelingen en research mee kunnen blijven doen. En mee blijven doen aan de onderzoeksgroepen die in Europa aan de top staan met nieuwe behandelingen. En dus aantrekkelijk zijn voor het grootste (internationale) talent om een tijd te komen werken of onderzoeken. En dus aantrekkelijk voor nieuwe innovatieve bedrijfjes die een economische impuls kunnen geven aan de regio en het land. Het is de vraag of we dat willen, of we in staat zijn op die schaal te denken, of dat we blijven hangen in gezellige provinciaalse streekziekenhuizen waar de verpleegkundige op tijd een warme kruik aanreikt en een complexe spoedeisende patiënt in de avond door een net beginnende arts-assistent wordt behandeld omdat de specialist thuis aan het uitrusten is van een drukke dag op de poli.’

De schaalgrootte van de Nederlandse umc’s is in Europees perspectief onvoldoende om dit alles bij te benen, constateert Levi. Zij kunnen in veel gevallen ook niet meer de gewenste rond-de-klok-diensten verlenen met gespecialiseerde teams. ‘Daarvoor is een grotere organisatie nodig dan we nu gewend zijn.’ Fusie zorgt voor een optelsom van kleine teams.

Levi verwerpt ook Schuts argument dat de ziekenhuizen zich wat betreft de concurrentieautoriteit kunnen beperken tot samenwerken in plaats van fuseren. ‘Het is nog maar een kleine tien jaar geleden dat de ACM [toen nog NMA] een inval deed bij verschillende ziekenhuizen ‘omdat ze de markt aan het verdelen waren’, met dreigingen van boetes van vele miljoenen. Ook de huisartsen bleef dit alles niet bespaard.’

‘Het is zelfs verboden met elkaar te spreken over behandelvolumes, kostprijzen of efficiency. Of om een gezamenlijk afdelingshoofd te hebben. Allemaal erg gevaarlijk voor de volksgezondheid, kennelijk. En de inspectie volksgezondheid eist een glasheldere bestuurlijke aansturing van complexe patientengroepen en kent alleen de variant van één Raad van Bestuur en medische staf.’

Terug naar de fusie

De raden van bestuur van AMC en VUmc mikken erop dat wel degelijk wordt gekozen welk van de twee ziekenhuizen het zwaartepunt wordt in bepaalde specialismen. Maar elke afdeling zal op de twee locaties actief zijn, zodat de behandeling van iedere patiënt de brede aandacht krijgt die nodig is. Doordat de afdelingen op den duur samengaan ontstaat voldoende schaalgrootte voor rond-de-klok-roosters.

De fusieplannen voorzien verder één ziekenhuis op twee locaties. In het VUmc-gebouw aan de Boelelaan zou men zich vooral toeleggen op Oncologie, Neurowetenschappen, Openbare Gezondheidszorg en Bewegen.

In het AMC zou het vooral gaan om acute (trauma)zorg (dag en nacht open). Bovendien zouden onderzoek en zorg daar samenkomen in het Vrouw-kindcentrum en het Hart-vaatcentrum, en op het gebied van infectie en immunologie.

Die plannen kunnen een aanzet vormen naar zorg meer georganiseerd rondom patiënten met een bepaalde aandoening. Bij de VU wordt al geëxperimenteerd met deze ‘value based health care.’ Bijvoorbeeld om te voorkomen dat een MS-patiënt apart langs de neuroloog, de uroloog, de oogarts en de revalidatiearts moet.

Illustratie: Hans Klaverdijk (voor De Correspondent)

Illustratie: Hans Klaverdijk (voor De Correspondent)

Geen mens in de machine

Mijn conclusie na een serie gesprekken met betrokkenen en andere deskundigen (waaronder Correspondent-leden) is dat het verstandig is als het fusieziekenhuis van AMC en VU er komt. Meedoen aan het front van de modernste geneeskunde is in ieders belang.

Maar het is wel zaak bij de grote herindeling die daarvoor nodig is een uitgewerkte oplossing te organiseren om de opsplitsing van de patiënt in zijn of haar kwalen te voorkomen. Schaalvergroting is geen recept voor onmenselijke geneeskunde, maar maakt het wel des te lastiger de menselijke maat te bewaken.

Hoe knapper de artsen zijn op stukjes geneeskunde, hoe groter het risico dat patiënten hun behandeling in een topklinisch ziekenhuis overleven met een posttraumatisch stresssyndroom.

De gezondheid wordt niet bevorderd als mensen het gevoel hebben in een draaiende machinefabriek te moeten springen

Jan C. Molenaar, emeritus hoogleraar kinderchirurgie aan de Erasmus Universiteit, stelde in zijn boek De goede dokter (1999) voor om op te leiden: breed georiënteerde artsen die meerdere vakgebieden kunnen overzien.

Iedere patiënt krijgt zo’n dokter als vertrouwenspersoon in het ziekenhuis, als coördinator die voorkomt dat de patiënt ‘als nomade door het ziekenhuis zwerft,’ zoals Levi dat noemde.

Het zou een deel van een oplossing kunnen zijn. Vanaf het begin veel meer door alle afdelingen van academische en andere ziekenhuizen zal routine moeten worden.

De gezondheid wordt niet bevorderd als mensen het gevoel hebben in een draaiende machinefabriek te moeten springen. Daar fundamenteel iets aan doen is geen nostalgie maar van levensbelang.

Als mens blijven begroeten

Het was in dat mooie voorjaar na die ijzige winter. Het sukkelige busje van het collectief taxivervoer voor zieken en ouderen kwam niet opdagen. We werden verwacht in de stad verderop bij de afdeling Radiotherapie.

De sukkelige centrale van het taxibedrijf zou een andere auto sturen. Die kwam ook niet. Net toen ik mijn geliefde dan maar in onze eigen auto wilde zetten - onhandig, want afzetten en parkeren lag ver uit elkaar - kwam de eerste taxi toeterend de hoek om, waar we bleven.

Door een wonder liep de meestal als een kwartshorloge georganiseerde radiotherapie een beetje achter op schema. Mijn geliefde zette haar op maat gemaakte helm-met-gaten op en ging gedwee mee achter dikke deuren. Dit was haar bijdrage aan de strijd die zij niet kon winnen. Maar dat had niemand haar verteld. Iedereen dekte zich in.

Academische ziekenhuizen kunnen nog zo groot en modern en superslim worden. Als niemand de verantwoordelijkheid neemt om patiënten als mens te begroeten en te blijven behandelen, dan zal de modernste geneeskunde misschien genezen maar niet geruststellen en niet troosten.

Lees ook:

Naar een nieuwe zorgverzekeraar? Dit staat er op het spel Bijna een miljoen Nederlanders wisselen deze dagen van zorgverzekeraar. Maar hoe verstandig is dat? Lees het verhaal van Sander Heijne hier terug Dementie is een taboe. Daarom presenteren wij de podcast De Mens Zien Steeds meer mensen krijgen dementie, toch is het taboe. Hóe moeten we daar als samenleving mee omgaan? Met De Mens Zien, onze luisterdocumentaire, geven we antwoord op deze vraag. Beluisteren met koptelefoon is een must! Luister de podcast hier terug