Waarom hoestsiroop *kuch* niet werkt. Net als andere medicijnen die we massaal slikken

Voor maar 17 dollar ben je de trotse eigenaar van twee bananensnijders, plastic hebbedingen waarmee je in één beweging vijf perfecte schijfjes van je banaan kunt snijden. Ook op de markt: vorken met een spaghettidraaimotortje, computermuizen met een ingebouwde weegschaal en nog duizenden andere producten waarvan je je afvraagt wat de ontwerper in godsnaam bezielde.

Het ontwerpen van zulke gadgets is nutteloos, het transport en de productie ervan zijn vervuilend en met al die plastic rommel slibt je keukenlade zo vol.

Maar het kan nog erger. Namelijk: nutteloze geneesmiddelen. Als die verkocht en voorgeschreven worden, is de schade vele malen groter.   

Drie redenen waarom nutteloze medicijnen zo kwalijk zijn

Medicijnen beïnvloeden iets dat net wat belangrijker is dan het perfect gesneden schijfje banaan: onze gezondheid. En een groot gedeelte van de kostprijs ervan wordt betaald door de overheid. Als jij een nutteloze pil slikt, verspil je dus geld dat we ook aan zinvolle zorg hadden kunnen besteden.     

En dat zijn niet de enige kosten van nutteloze geneesmiddelen. Als de voornaamste werking van een pil de bijwerking is, dan heb je extra consultaties, onderzoeken en soms weer geneesmiddelen nodig om de aangerichte schade te herstellen. Dat veroorzaakt menselijke ellende en, wederom, de onnodige uitgave van publiek geld.

Je kan best eerst een cursus statistiek en methodologie volgen eer je aan het interpreteren van studies naar medicijnen begint

Maar er is nog een reden waarom nutteloze geneesmiddelen storender zijn dan onnodige hebbedingen: medicijnen zijn credence goods, producten waarvan je als consument het nut moeilijk zelf kan inschatten. Wat je aan een bananensnijder hebt, kun je zelf wel inschatten – als je je tot aanschaf laat verleiden, is dat je eigen domme schuld. 

Bij geneesmiddelen is dat lastiger. Je kan natuurlijk wel op zoek gaan naar de resultaten van klinische studies, maar het interpreteren daarvan is niet eenvoudig. Je kan het beste eerst een cursus statistiek en methodologie volgen eer je eraan begint. Meestal heb je dus niet veel keuze: je moet vertrouwen op het oordeel van je dokter.   

Maar eerst: hoeveel nutteloze geneesmiddelen worden er eigenlijk op de markt gebracht? 

Een kleine nederzetting in Gallië blijft moedig weerstand bieden...

Elk voorjaar gaan redacteuren van La revue prescrire, een onafhankelijk Frans medisch tijdschrift, op zoek naar de bananensnijders onder de pillen. Ze bekijken alle geneesmiddelen die het jaar ervoor op de Franse markt zijn gekomen en delen ze in in verschillende categorieën. Van ‘duidelijke meerwaarde’ tot ‘meer nadelen dan voordelen’. 

Dit zijn de percentages van de 99 nieuwe middelen van 2018:

• Duidelijk voordeel: 13 procent
• Minimaal voordeel: 23 procent
• Geen bewezen voordeel: 56 procent
• Meer nadelen dan voordelen: 8 procent

Meer dan de helft verdient dus het predicaat ‘nutteloos’ – en dan was 2018 nog een vrij goed jaar. In de periode van 2008 tot 2017 viel meer dan driekwart van de geneesmiddelen in de categorieën ‘geen bewezen voordeel’ of ‘meer nadelen dan voordelen’. Geen cijfers om vrolijk van te worden.

Er zijn veel soorten ‘nutteloosheid’:

1. Geneesmiddelen die niet of nauwelijks genezen. Als je ze slikt, heeft dat geen noemenswaardige invloed op je gezondheid of je welbevinden. 

2. Medicijnen die voor een gedeelte van de patiënten nuttig zijn, maar vaak voorgeschreven worden aan personen bij wie dat niet het geval is. Voor hen wegen de voordelen dus niet op tegen de nadelen. 

3. Middelen die nuttig zijn, maar veel te duur. Je kan ze perfect vervangen door een geneesmiddel dat even goed werkt, maar dat stukken goedkoper is. 

Samen met de experts van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik, een Nederlandse tegenhanger van La revue prescrire, ging ik op zoek naar enkele voorbeelden om deze verschillende soorten nutteloosheid te illustreren.

1. Middelen die niet of nauwelijks werken

Kriebelende kelen en slijmen die zich enkel met veel moeite uit je luchtpijp laten verwijderen. Hoesten, in al zijn varianten, is een klacht waar iedereen wel eens last van heeft. Hoesten is vaak nuttig – je reinigt er je luchtwegen mee – maar ook knap vervelend. 

In het begin van de twintigste eeuw kon je, als je last had van een hoestje, heroïne slikken. Tegenwoordig vind je in de apotheek hoogstens een enorme collectie drankjes en pillen die beloven vastzittende hoesten los te maken en hoestprikkels te dempen.  

De meeste antihoestmiddelen bestaan uit één of meerdere actieve bestanddelen. Ingrediënten als honing en tijm leggen een laagje over de geprikkelde slijmvliezen en zouden zo de hoestprikkel verminderen; andere middelen verhogen de slijmproductie zodat het ophoesten makkelijker zou worden; en dan heb je nog middelen die geacht worden het slijm te verdunnen, en middelen die inwerken op je centraal zenuwstelsel en daar de hoestprikkel lam moeten leggen.     

Klinkt nuttig. Maar enkele jaren geleden analyseerde het internationale onafhankelijke Cochrane-instituut 19 klinische studies, met in totaal 4.835 patiënten.^* De conclusie: er is geen bewijs dat deze hoestdrankjes werken.         

Bijwerkingen hebben ze wel. Over honing en tijm hoef je je geen zorgen te maken, maar van andere middeltjes, zeker als deze inwerken op je centraal zenuwstelsel, kan je misselijk, slaperig of verstopt raken en in uitzonderlijke gevallen zelfs gaan hallucineren. Toch slikken we honderdduizenden liters van dit spul – 164 miljoen euro gaven Nederlanders er vorig jaar aan uit.^* 

Hoest gaat vaak vanzelf over als je rustig afwacht

De oplossing is eenvoudig: geen hoestsiroop meer kopen. Aangezien hoesten meestal veroorzaakt wordt door een virale infectie, gaat die vervelende kriebel vaak vanzelf over als je rustig afwacht. Als je toch iets wil innemen, is je beste en goedkoopste optie: een kop thee zetten met goed wat honing erin.

Hoestsiropen zijn zeker niet de enige middelen die nauwelijks een genezend effect hebben. Aan een ander medicijn uit deze categorie gaf de Nederlandse overheid meer dan 40 miljoen euro uit. Daarvoor gaan we terug naar 2005, het jaar van de vogelgrieppaniek.

Er wordt dat jaar gevreesd voor een wereldwijde pandemie van het H5N1-virus. De Nederlandse Gezondheidsraad, het wetenschappelijke orgaan dat de regering en het parlement adviseert over belangrijke gezondheidskwesties, raadt de overheid daarom aan om 5 miljoen dosissen griepremmers te kopen.^* Die zouden, mocht de ziekte uitbreken, de kans op complicaties aanzienlijk verminderen. Al geeft de Gezondheidsraad zelf aan dat de wetenschappelijke onderbouwing van die claim nog erg wankel is.  

Onder druk gezet door de producenten van die middelen – snel bestellen, we zijn bijna door onze voorraad – besluit de overheid 4,3 miljoen dosissen Tamiflu (generieke naam: oseltamivir) te kopen. Enkele jaren later koopt ze ook nog 780.000 kinderdoseringen van die griepremmer. De totale kostprijs ligt ergens tussen de 40 en 70 miljoen euro.^* 

De Nederlandse overheid is niet de enige: wereldwijd worden er door de vogelgriepangst voor ongeveer 6,2 miljard euro griepremmers aangekocht.^*

Dat was dom.

In 2008 besluit het onafhankelijke Cochrane-instituut alle studies naar de werking van Tamiflu te verzamelen. De fabrikant, farmagigant Roche, beweert dat het middel de ernst van de complicaties bij griep kan verminderen. Maar de Cochrane-onderzoekers ontdekken dat er nooit-gepubliceerde studies naar de werking van het middel bestaan. Als een producent enkel positieve onderzoeken vrijgeeft, maar de andere achterhoudt, vertekent dat het eindresultaat natuurlijk. 

En dus vraagt het Cochrane-instituut aan Roche of ze die achtergehouden studies mag inkijken. Dat mag niet. Roche trekt een enorm blik smoesjes open.

Als je griep hebt en je slikt geen Tamiflu, voel je je gemiddeld 7 dagen grieperig. Met Tamiflu is dat gemiddeld maar 6 dagen en 7 uur

Pas in 2013, enkele jaren en enkele rechtszaken later, overhandigt Roche alle gevraagde gegevens. De conclusie van de Cochrane-onderzoekers is vernietigend: er is geen bewijs dat Tamiflu de kans op complicaties vermindert.^*

En het effect op de griepsymptomen is ook erg klein. Als je griep hebt en je slikt geen Tamiflu, voel je je gemiddeld 7 dagen grieperig. Met Tamiflu is dat gemiddeld maar 6 dagen en 7 uur. Een winst van ongeveer 17 uren – echt indrukwekkend is dat niet. 

2. Middelen die voorgeschreven worden bij personen die er vooral last van hebben

Mensen met dementie ontwikkelen vaak probleemgedrag, van achterdocht tot ’s nachts spoken. Zodra dat gebeurt, grijpen artsen snel naar pillen. Volgens onderzoek krijgt tussen de 37 en de 56 procent van de dementerende bewoners in een verpleegtehuis een antipsychoticum.

Antipsychotica zijn nuttig voor mensen die lijden aan schizofrenie. Maar werken ze ook voor dementerende ouderen met gedragsproblemen? Een beetje: volgens onderzoek^* daalt bij een derde van de patiënten die een placebo krijgen het vervelende gedrag. Krijgen ze een antipsychoticum, dan stijgt dat aantal tot 46 procent. 13 procentpunt meer. Een wonderpil is het dus niet. 

Die antipsychotica hebben wel bijwerkingen en die zijn niet voor de poes. Bijna de helft van de ouderen die antipsychotica nemen, krijgt last van motorische stoornissen,^* hun denkvermogen gaat gemiddeld achteruit^* en sommige middelen zorgen voor een verlaagde impulscontrole:^* ze leiden tot gokverslavingen of vreetbuien. 

Best verontrustend, maar het ergste moet nog komen: antipsychotica leiden bij ouderen tot een significante toename van de kans op hartaandoeningen en sterfte. Het artsenvakblad Medisch Contact rekende uit dat er in Nederland jaarlijks door antipsychoticagebruik bij ouderen tussen de 495 en de 684 extra beroertes zijn en er tussen 550 en 760 extra mensen sterven.^* Een dodental dat vergelijkbaar is met dat van het verkeer.  

Bij mensen met dementie wegen de voordelen van antipsychotica meestal niet op tegen de nadelen. De artsenrichtlijnen zijn dan ook duidelijk: pas als alle andere mogelijke oplossingen – therapie, opsporen en verhelpen van andere mogelijke oorzaken van het gedrag – zijn uitgeput, is een antipsychoticum voorschrijven een optie, en dan liefst zo kort mogelijk. ^*

De praktijk ziet er anders uit. Eén van de oorzaken: personeelsgebrek. Alle andere maatregelen tegen probleemgedrag kosten veel tijd, een pil voorschrijven niet.

En er zijn nog veel middelen die onnodig veel voorgeschreven worden. Maagzuurremmers bijvoorbeeld. Naar schatting 1,5 miljoen Nederlanders slikken deze pillen.^* Maagzuurremmers zijn effectief en relatief veilig, maar waarschijnlijk hebben ergens tussen de drie en zes van de tien mensen die ze slikken ze niet nodig.^*

Mogelijke bijwerkingen die je ervan krijgt: chronische nierziekte, osteoporose of maag-darminfecties^* – die zijn weliswaar vrij zeldzaam, maar doordat we deze pillen zo massaal slikken, richten ze toch veel schade aan.

3. Veel te dure middelen die vervangen kunnen worden door een goedkoper alternatief

Een maandje geleden schreef ik een stuk over statines. Dat zijn pillen die je cholesterolniveau verlagen en zo je kans op hartproblemen verkleinen. Best zinvol als je een hoog risico loopt op een hartaandoening, maar naarmate je risico lager wordt, neemt ook het nut van deze statines af.

De afweging tussen voor- en nadelen bij statines is niet eenvoudig, maar ze zijn wel goedkoop. Een patiënt een jaar behandelen kost, afhankelijk van het specifieke statine, tussen de 10 en 50 euro per jaar. 

Sinds 2016 zijn er nieuwe middelen waarmee je je cholesterolniveau kan verlagen, de PCSK9-remmers. Deze zijn niet beter dan statines, maar ze zijn wel duurder. Veel duurder: ongeveer zesduizend euro per patiënt per jaar. Het Instituut Verantwoord Medicijngebruik rekenende uit dat het voorkomen van één hartaandoening met PCKS9-remmers 888.000 euro kost. En dat was bij personen die al een erg hoog risico op hartaandoeningen hadden. Bij mensen met een lager risico ligt dat bedrag nog een stuk hoger. 

Vandaar dat je in Nederland aan strikte voorwaarden moet voldoen eer deze middelen vergoed worden. Zo moet je al minstens drie verschillende statines genomen hebben. Pas als je daarmee gestopt bent, omdat je de bijwerkingen niet verdroeg, kom je in aanmerking voor een PCSK9-remmer. 

Jammer genoeg wordt er valsgespeeld. Volgens zorgverzekeraar VGZ voldeed ongeveer 60 procent van de voorschriften niet aan deze voorwaarde. Ook bleek dat heel wat patiënten, in de weken voordat ze een PCSK9-remmer voorgeschreven kregen, nog snel drie statines na elkaar kregen om toch aan de voorwaarde te voldoen. Dat valsspelen kostte de overheid miljoenen euro’s.

Valsspelen kostte de overheid miljoenen euro's

Nieuwe middelen die met veel bombarie aangekondigd worden als doorbraken, maar uiteindelijk enkel beter zijn voor de portefeuille van de fabrikanten, het is vaste prik in farmaland. 

Elke producent die een nieuwe bloeddrukverlager, een nieuw antidepressivum of een nieuw anticonceptiemiddel op de markt brengt, roept hoeveel beter zijn product wel niet is.

Maar als je naar de harde data kijkt, blijken die voordelen vaak minimaal of niet-bestaand.

Hoe groot is dit probleem?

Dit zijn natuurlijk maar voorbeelden. Ik zou dit probleem graag grondig in kaart brengen. Dat is erg moeilijk: je moet van elk geneesmiddel bepalen hoe vaak het voorgeschreven wordt, hoeveel van die voorschriften onnodig waren en hoeveel patiënten evenveel baat hebben bij een goedkoper geneesmiddel. Op basis daarvan kan je dan de besparing uitrekenen. 

Het gaat mij zowel om het geld dat we kunnen besparen als we al die nutteloze geneesmiddelen niet langer hoeven te vergoeden, als om de gezondheidswinst: hoeveel bijwerkingen kunnen we voorkomen doordat er minder nutteloze geneesmiddelen geslikt werden? 

Dat is een enorme opdracht. Tips over hoe ik dit probleem behapbaar kan maken zijn meer dan welkom.

Maar ook zonder deze grondige analyse kunnen we al op zoek gaan naar oplossingen. Aan een eerste stukje van een oplossing – een eerlijke bijsluiter – wil ik mijn volgende stuk wijden. 

Dit stuk schreef ik in samenwerking met het Instituut Verantwoord Medicijngebruik. Het is niet bedoeld als medisch advies. Als je denkt dat het een goed idee is om met een geneesmiddel te stoppen, doe dat dan nooit zonder te overleggen met je arts.

Meer lezen?