Preventieve gezondheidsscans maken ons niet gezonder, maar wel angstiger

‘Dokter, kunt u álles bij mij checken? Ik wil zéker weten dat alles goed is.’ 

Ik heb als huisarts in Rotterdam-Zuid gemiddeld drie van dit soort consulten per week. Degene die voor me zit heeft geen klachten, maar wil garantie dat alles goed is. Mijn reactie: ‘Als ik alles check wat er mogelijk is, dan houd je geen bloed over. Dan ga je daaraan dood.’ Dat klinkt cynisch, maar bevat een kern van waarheid.

Onze samenleving lijkt een obsessie te hebben met angst voor ziekte. Een beetje op je hoede zijn is niet erg, maar inmiddels is de balans zoek. Voor een paar tientjes^* koop je op Groupon een ‘total body scan’. Maar ziekte kun je niet voor zijn. 

De afgelopen jaren zijn we opgehitst om te screenen, om ziektes in een vroeg stadium voor te zijn. Liever testen we duizend mensen voor niks om er eentje te redden, lijkt het adagium. Mensen, die zichzelf daarmee direct patiënt maken, denken dat ze hier zelf goed over kunnen beslissen. Patiëntenverenigingen en BN’ers doen ook nog een duit in het zakje door reclame te maken voor preventief onderzoek. Maar preventief onderzoek – zo is uitgebreid onderzocht – vergroot de kans op overleving niet tot nauwelijks, terwijl het wel ten koste gaat van je gezondheid.^*  

Want wat preventief onderzoek vooral doet, is je ziek maken, angst creëren en afwijkingen opsporen die waarschijnlijk niet aan het licht hadden hoeven komen. Daarnaast kan het je onterecht geruststellen. 

Zo was er die man die vanwege vage slikklachten zo’n bodyscan had gedaan. De conclusie: niks aan de hand. Toen de klachten erger werden, kreeg hij in een ziekenhuis gericht endoscopisch onderzoek. Er werd slokdarmkanker gevonden met vele uitzaaiingen.^*  

Endoscopie zat niet in de PreScan-aanbieding. Ik heb even op hun website gezocht, maar dit verhaal kon ik er niet terugvinden. 

We screenen meer, toch gaan er niet minder mensen dood 

In het illustratieve boek Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health van de Amerikaan H. Gilbert Welch wordt dit prachtig beschreven. Neem het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Bijna iedereen kent wel iemand die voor borstkanker is behandeld. Dit wakkert angst aan. Welch geeft aan dat sinds het bevolkingsonderzoek in de Verenigde Staten is ingevoerd, het aantal ontdekte borstkankers per jaar er bijna is verdubbeld. Toch blijven er bijna evenveel mensen aan doodgaan. 

Dat is opvallend. Je zou denken dat als je kanker vaak eerder ontdekt, er meer mensen gered kunnen worden. Maar dat gaat niet helemaal op.

Hoewel de Gezondheidsraad in 2014 aangaf dat er in Nederland minder vrouwen overlijden door borstkanker sinds het invoeren van het bevolkingsonderzoek in 1989,^* spreken verschillende onderzoeken dit tegen. Als er al een daling is, is deze gering, terwijl er wel een enorme toename is aan vroeg opgespoorde tumoren.^* En deze vroege opsporing is niet altijd beter. 

Dit voelt natuurlijk niet logisch, en gecombineerd met de angst die er is voor kanker snap ik dat mensen ervoor kiezen mee te doen aan preventieprogramma’s. Maar laat me je duidelijk maken waarom tweejaarlijks de vrouwonvriendelijke mammobus instappen hier niet de oplossing voor is.  

De factor tijd bepaalt zelden of jij kanker overleeft

De factor tijd lijkt niet het meest bepalend bij de vraag of jij kanker overleeft. De biologie van de tumor en de behandeling die je daarna krijgt lijken bepalender te zijn. De gevaarlijkste kankers zijn agressief en geven snel klachten. Deze kanker vind je daarom meestal tússen screeningsmomenten in. Dit zijn helaas ook de kankers waar je eerder aan komt te overlijden.

De afwijkingen die je vindt bij screening, kunnen we grofweg opdelen in drie groepen. De eerste groep is de kanker die geen klachten geeft en waar je – uiteindelijk – mee doodgaat zonder dat je er veel van merkt. Deze groep wil je liever niet opsporen, omdat je er onnodige behandeling mee riskeert. Kankerbehandelingen kunnen je gezondheid blijvend beschadigen. Je kunt er zelfs aan overlijden. 

De tweede groep is de kanker die wel behandeld moet worden, maar waarbij we door opvolging weten dat vroegere opsporing de overleving niet tot nauwelijks beïnvloedt. We maken deze vrouwen met borstkanker onnodig vroeg patiënt. 

De laatste groep is misschien wel het schrijnendst: dit zijn mensen met een afwijking op hun mammogram, die later geen kanker blijken te hebben. Ze ondergaan verder onderzoek, ingrepen, puncties en soms zelfs hele operaties, voordat de afwijking, die gezien is op het mammogram, onschuldig blijkt te zijn. Aan al die ingrepen zitten gezondheidsrisico’s, om over doorgemaakte angst nog niet te spreken. 

In 2008 schreef het Cochrane-instituut, een organisatie die meta-analyses publiceert, dat we ongeveer tweeduizend vrouwen moeten screenen om er één vrouw mee te redden.^* Maar de screenings leveren zes onterechte borstbesparende operaties, vier onterechte borstamputaties en bij tweehonderd mensen psychische schade op. Een paar jaar geleden hebben ze hier nog aan toegevoegd dat de behandelingen naar borstkanker zo veel verbeterd zijn, dat ze twijfelen of screening nog wel van toegevoegde waarde is, gezien de nadelen. 

Wie gaat er nog tegen het emotionele circus rondom borstkanker in?

Ook andersom komt voor: dat vrouwen zelf al voelen dat er iets niet pluis is, maar onderzoeken het tegendeel beweren. Ik zal mijn ogenschijnlijke gezonde patiënt van in de veertig nooit vergeten. Ze had al jaren een afwijking in haar borst en onderging meerdere biopsieën, waarbij de afwijking iedere keer als goedaardige cyste werd bestempeld. Toch had zij het gevoel dat het niet goed was. Ze smeekte de chirurg haar borst te amputeren en dit is uiteindelijk, tegen doktersadvies in, gebeurd. Het bleek kanker.

Als wetenschappers elkaar tegenspreken of screening zinvol is, waarom krijgen alle vrouwen tussen 50 en 75 dan nog elke twee jaar een uitnodiging voor de mammobus? Ik heb werkelijk geen idee. Misschien durft niemand zijn handen te branden aan dit delicate onderwerp. Oktober ‘borstkankermaand’, waarin we elkaar roze strikjes opspelden, is een emotioneel circus. Welke politicus gaat hier nog tegenin? 

Je kunt niet verwachten dat alle vrouwen met een oproep zich grondig informeren. Het voorlichtingsmateriaal is erg sturend en richt zich met name op de marginaal bewezen voordelen. De inleiding begint al met het gegeven dat één op de zeven vrouwen borstkanker krijgt en geeft vervolgens aan dat hoe eerder je de borstkanker ontdekt, hoe beter je geholpen kunt worden en hoe minder ingrijpend de behandeling kan zijn. Het speelt dus in op je angst, en poneert daarna een stelling die ter discussie staat als feit. Het gaat zeer summier in op de grote nadelen die die screening onomstotelijk biedt. 

Ik vind dit niet onschuldig. 

Als de overheid dit soort preventieprogramma’s aanbiedt aan mijn patiënten, wie ben ik dan om daar tegenin te gaan? 

Ook bij prostaatkanker kan screening onnodig ernstige gevolgen hebben

Ook de zoektocht naar prostaatkanker toont hoe arbitrair screening is. In mijn praktijk zie ik ieder jaar meer mannen komen voor een screening met het slechtste instrument dat we daarvoor hebben: PSA. Deze bloedwaarde is verhoogd bij veel vormen van prostaatkanker (niet alle!), maar ook bij andere mogelijk goedaardige afwijkingen. 

De grenswaarde van het PSA is door de jaren heen steeds veranderd. Mensen met een verhoogd PSA krijgen vaak een biopsie. Dit gebeurt doorgaans ‘blind’, door op willekeurige plekken in de prostaat een hapje weefsel te nemen met een naald. 

De meeste mannen gaan dood met, en niet aan prostaatkanker

Het aantal naalden waarmee in de prostaat wordt gestoken, is toegenomen. Hoe meer naalden je in een prostaat steekt, hoe meer kanker je vindt. Maar dan nog kun je ‘naast’ steken: dan heb je gezond weefsel in het biopt, maar de kanker zit er wel. En dan zijn er ook nog gevallen bekend waarbij er een normaal PSA is, maar toch prostaatkanker is gevonden: die vind je op deze manier dus helemaal niet. En de complicaties van zo’n zware operatie liegen er niet om: mannen kunnen er impotent en incontinent van worden.

Zelfs als prostaatkanker al geconstateerd is, staat ter discussie of deze operatie het aantal mannen dat prostaatkanker overleeft ten goede komt. De meeste mannen gaan dood met, en niet aan prostaatkanker. Bij autopsies wordt deze vorm van kanker vaak bij toeval ontdekt – waarschijnlijk heeft het merendeel van de mannen het, tegen de tijd dat ze doodgaan.

We willen controleren wat niet te beheersen valt 

Ik weet niet van tevoren of ik iemand terecht of onterecht doorstuur naar het ziekenhuis. Ik word door de patiënt afgerekend als ik iemand zorg onthoud, bijvoorbeeld doordat ik een klacht aan mijn broek krijg. Die klacht riskeer ik niet als ik onnodige zorg aanbied. Dus als een patiënt aan mij vraagt te screenen op prostaatkanker, dan doe ik dat. Met alle consequenties. 

Screening biedt valse geruststelling met de mededeling: je hebt geen kanker. Wat ze eigenlijk zou moeten zeggen is: je hebt nu waarschijnlijk geen kanker, maar je kunt het morgen wel krijgen. Screening wekt de illusie dat je je gezondheid kunt beheersen. En de bijwerkingen zijn niet onschuldig.

Ik weet hoe het voelt als je iets wilt controleren wat niet te beheersen valt. 

Voordat ik zwanger werd, had ik twee miskramen – het verdriet kon ik haast niet dragen. Toen ik voor de derde keer zwanger was, dacht de verloskundige mij een plezier te doen: ik mocht zo vaak als ik wilde komen. 

Op dat moment dacht ik dat te willen, maar voor iedere controle stond ik doodsangsten uit. Er was ook altijd wel iets kleins te zien dat in de gaten gehouden moest worden: een net iets snellere hartslag, kleinere beentjes, beetje hoge bloeddruk, een iets lagere groei dan gemiddeld. Iedere controle maakte me angstiger.

Ik nam een apparaatje mee naar huis waarmee ik naar het hartje kon luisteren. Dat maakte me nog angstiger. Als de hartslag onregelmatig was, raakte ik in paniek. Maar ik realiseerde me ook dat ik niet 24 uur per dag kon luisteren, dat het mis kon gaan op ieder moment dat ik niet oplette. Dus durfde ik haast niet te gaan slapen.

Door deze angst kon ik niet genieten van mijn zwangerschap. Ik maakte iedereen, maar vooral mezelf, gek. In het vroege voorjaar beviel ik, opgelucht, van mijn gezonde zoon.  

Toen ik later weer zwanger werd, besloot ik deze behoefte aan controle af te remmen. Ik dwong mezelf vertrouwen te hebben: ik deed minimale controles en geen zelfonderzoek. De zwangerschap vloog voorbij. In de zomer beviel ik in een halfuur van mijn gezonde dochter. 

Ik realiseerde me dat iedereen in een overdiagnosespiraal kan vervallen. Maar ook dat je jezelf er weer uit kunt halen. 

Onzinnige diagnoses zijn niet onschuldig: ze leveren nutteloze behandelingen op met veel risico’s. Er zit veel angst in onze samenleving, waardoor we in deze spiraal zijn geraakt.

Hoe we deze tendens kunnen doorbreken weet ik niet. Ikzelf ben eruit gekomen door de simpele realisatie dat het leven komt zoals het gaat, en dat ik daar alleen maar voor hoef te ademen.

Misschien is dat wel voldoende.

Dit artikel verscheen eerder bij Vers Beton, ‘online tijdschrift voor de harddenkende Rotterdammer’. Wij herpubliceren dit met toestemming in aangepaste vorm op De Correspondent.

Meer lezen?