Zonder vaccins zouden in Nederland nog elk jaar tientallen kinderen sterven

In de zomer van 1880 reist Louis Pasteur, een van de aartsvaders van onze vaccins, naar een dorpje in de Franse Jura om een veearts te bezoeken die beweert een effectieve behandeling te hebben voor miltvuur. Deze dodelijke infectieziekte, beter bekend als antrax, was de vrees van elke Europese veehouder.

‘Miltvuur was een vreemde ziekte die over heel Europa veehouders de stuipen op het lijf joeg’, schrijft microbioloog Paul de Kruif er in 1926 over in zijn boek Microbe Hunters. ‘Er was geen touw aan vast te knopen: ’s ochtends sprong een vet lammetje nog vrolijk in het rond, diezelfde avond at hij niet en liet zijn hoofd een beetje hangen. De volgende ochtend trof de boer hem koud en stijf aan, zijn bloed zwart geronnen.’

‘Dan kon zomaar nog een lam getroffen worden, een schaap, vier schapen, zes schapen – er was geen houden aan. Het volgende slachtoffer was de boer zelf, en dan een herder, een wolsorteerder, een huidenhandelaar. Stuk voor stuk kregen ze verschrikkelijke bulten of ze snakten naar adem – hun laatste adem – door een razendsnelle longontsteking.’

Antrax is vandaag de dag een zeldzaamheid. Heel sporadisch vallen er nog een paar koeien dood neer in de Franse Alpen, de meeste mensen kennen het van de poederbrievenaanval uit 2001. En toch vind ik dat iedereen er iets van zou moeten weten. Want hier begon het. In dit soort Franse weilanden, in deze tijd, bij deze ziekte, werden de eerste stapjes gezet richting het brede en effectieve vaccinatieprogramma van vandaag.

Collage met bacterieen en een portret van Pasteur — Lynne Brouwer maakte (voor De Correspondent) collages bij dit artikel. In deze collage gebruikte ze een portret van (een jonge) Louis Pasteur.

De remedie van de veearts

De behandeling die volgens de veearts antrax kan genezen, bestaat uit drie stappen: eerst wordt de koe flink ‘opgewreven’ om zijn lichaamstemperatuur te verhogen. Vervolgens worden er snedes gemaakt in de flanken van de koe, waar terpentine in wordt aangebracht. Tot slot moet het lijf van de koe volledig bedekt worden met een dikke laag mest, die vooraf bevochtigd is met warme azijn.

Om de methode te onderzoeken, besluit Pasteur een aantal experimenten uit te voeren. Voor een van deze experimenten neemt Pasteur vier koeien – hij noemt ze A, B, C en D – en spuit ze op 6 augustus 1880 om 11 uur ’s ochtends in met vijf druppels van een cultuur van antrax-bacteriën (Bacillus anthracis). Hun temperatuur is op dat moment normaal, tussen de 38,5 en de 39 graden.

Alle koeien worden doodziek. Ze krijgen enorme zwellingen vooral rond de buik, waar zich vele liters vocht ophopen

Alleen A en B worden vervolgens behandeld (of mishandeld?) door de veearts. Koe C en D verblijven in dezelfde stallen maar met hen gebeurt niets. Resultaat? Alle koeien worden doodziek. Hun temperatuur stijgt tot boven de 41 graden. Ze krijgen enorme zwellingen, vooral rond de buik, waar meerdere liters aan vocht zich ophopen.

Na enkele dagen beginnen koeien A (wel behandeld) en C (niet behandeld) op te knappen. Hun koorts daalt en hun oedeem lost op. Koe B (wel behandeld) en D (niet behandeld) worden alleen maar zieker. Vier dagen na het inspuiten van de bacteriën, op 10 augustus 1880, zijn ze dood. Antrax lijkt zich weinig aan te trekken van de behandeling van de veearts.

De wonderlijke ontdekking van Pasteur

De vraag of de antrax-behandeling van de veearts wel of niet werkt, is eigenlijk bijzaak voor Pasteur. Hij is in iets anders geïnteresseerd. Wat zou er gebeuren, vraagt hij zich af, als de koeien nogmaals bacteriën ingespoten kregen? Hij geeft koe A en C, die antrax hebben overleefd, weer een spuitje met de dodelijke bacteriën.

En dan gebeurt er iets heel opmerkelijks: niets. Een paar dagen ervoor waren deze beesten nog hartstikke ziek geworden van zo’n zelfde spuit. Nu staan ze onverstoord in de stallen te herkauwen. Geen koorts, geen oedeem. Pasteur besluit een dubbele dosis te geven, tien druppels, en ook dat maakt de beesten niet ziek.

Collage van een koe en bacterieen — Collage: Lynne Brouwer (voor De Correspondent)

Conclusie in de woorden van Pasteur: ‘Les inoculations qui ne tuent pas sont préventives.’ In andere woorden: What doesn’t kill you, makes you stronger.

Wij noemen dit fenomeen nu ‘immuniteit’ en ik moet eerlijk bekennen dat ik er nog steeds versteld van sta. Straks krijgen mijn zoontjes waterpokken, hyperbesmettelijk, en zal ik ze in bed leggen en omhelzen en kussen en zullen ze me in mijn gezicht hoesten – en bij al die handelingen zal ik overladen worden met varicella-virusdeeltjes.

Toch zal ik geen waterpokken meer krijgen. In mijn lymfe ligt immers een bibliotheek aan T-cellen opgeslagen tegen een heel aantal ziektes die ik ooit heb gehad. Dankzij het geheugen van mijn afweersysteem heb ik binnen de kortste keren een heel garnizoen klaarstaan om het waterpokkenvirus in de pan te hakken.

Dat is het wonderlijke aan onze afweer. Je had koeien A en C – de overlevers – in een bad van antrax kunnen onderdompelen en er was ze niets overkomen. Ze droegen een soort beschermende tovermantel. En de grote vraag die Pasteur stelt, is of je die tovermantel op één of andere manier zou kunnen bemachtigen zonder eerst doodziek te hoeven worden.

Kon je iemand een pietsie antrax geven, een vleugje, en hem zo tegen de echte ziekte beschermen?

Was er een manier om veel milder ziek te zijn, of misschien wel helemaal niet ziek te zijn en toch even immuun te zijn? Kon je iemand een pietsie antrax geven, een vleugje, en hem zo tegen de echte ziekte beschermen?

Let wel: dit speelt zich af in de negentiende eeuw. Het vaccin tegen pokken, uitgevonden door Edward Jenner, is dan al zo’n tachtig jaar beschikbaar. Dat vaccin is gebaseerd op een heel ander idee: door mensen koepokken te bezorgen (vaccinia) werden ze immuun tegen de echte pokken (variola). Een gelukstreffer, waarmee pokken later volledig zou worden uitgeroeid.

Maar daarmee is de vooruitgang in het vaccineren wel zo’n beetje tot stilstand gekomen. Pasteur gaat op zoek naar andere manieren om te vaccineren. Iets wat je bij voorkeur in grote hoeveelheden kunt produceren in een lab. Iets wat niet alleen tegen pokken kan werken, maar tegen alle infectieziektes.

‘Verzwakte’ bacteriën bieden het antwoord

Een van de antwoorden komt uit eerder onderzoek naar kippencholera. Bacteriën die deze ziekte veroorzaakten, worden in het lab van Pasteur gekweekt in glazen flesjes. Die kweekjes worden gebruikt om het ziekteproces te bestuderen. Als je er tien kippen mee inspuit, liggen er de volgende dag gegarandeerd tien dode kippen in het hok.

Collage van handen met een naald en bacteriën — Collage: Lynne Brouwer (voor De Correspondent)

In de zomer wordt de bacteriekweek stilgelegd, en gaat Pasteur op vakantie. Als hij het werk daarna hervat, gebeurt er iets vreemds: kippen die worden ingespoten met de dodelijke bacteriën die tijdens de zomer in het lab waren blijven staan, worden ziek, maar gaan niet dood. Als Pasteur de volgende dag binnenkomt om hun karkassen te onderzoeken, blijken ze gewoon rond te scharrelen in hun kooitjes.

Vreemd. Verrassend. De assistenten van Pasteur maken snel een ‘verse’ kweek, en kopen nieuwe kippen op de markt, want het onderzoek moet door. Die nieuwe kippen worden ingespoten, en ook de kippen die eerder een spuit met ‘oude’ bacteriën hadden overleefd.

Resultaat? De nieuwe kippen van de markt zijn de volgende dag morsdood, terwijl de oudere kippen geen kik geven. Ze zijn immuun geworden door de injecties met bacteriën die waren ‘verzwakt’.

Hele schapenkuddes worden immuun

Ditzelfde trucje blijkt mogelijk met antrax-bacteriën. Ook die kun je verzwakken. In het geval van antrax door ze bijvoorbeeld heel lang bij een hogere temperatuur (42-43 graden) te kweken. Vervolgens kunnen deze bacteriën hele schapenkuddes volledig immuun maken voor antrax, zonder dat de dieren daarvoor eerst de dood in de ogen hoeven te kijken.

Een veearts uit het dorp Pouilly-le-Fort daagt Pasteur uit om zijn zogeheten ‘vaccin’ te komen uitproberen. Op 6 mei 1881 spuiten Pasteurs assistenten onder toeziend oog van journalisten en toeschouwers 24 schapen, zes koeien en een geit in met vijf druppels vol verzwakte antrax-bacteriën.

De vaccinatie wordt op 17 mei herhaald. Op 31 mei 1881 krijgen de dieren een laatste spuit met antrax-bacteriën op volle kracht. Ter controle krijgt een tweede groep onbehandelde dieren (24 schapen, vier koeien en een geit) dezelfde antrax ingespoten.

Het resultaat is overduidelijk. Op 4 juni is er welgeteld één gevaccineerd schaap gestorven, waarschijnlijk vanwege een andere oorzaak, terwijl in de niet-gevaccineerde groep 21 schapen dood zijn en de rest stervende is.

Dit wordt een geheel nieuwe methode om te vaccineren

Het is moeilijk om de consequenties van deze ontdekking te overschatten. Pasteur baseert er een geheel nieuwe vaccinatiemethode op. Hij laat zien dat je de ziekmakende kracht (ook wel virulentie genoemd) van een bacterie of virus in een lab kunt manipuleren, dat je het beestje kunt ‘temmen’, bij wijze van spreken.

Zo kun je een vaccin creëren dat een schaap, een kip, een mens die magische tovermantel bezorgt zonder hem doodziek te hoeven maken. Pasteurs vaccins kun je opschalen, in grote hoeveelheden produceren en verspreiden.

Vandaag is elk vaccin in ons vaccinatieprogramma gebaseerd op deze uitvinding, allemaal zijn ze een verzwakte versie van de ziekteverwekker.

collage van een landschap met bacterien — Collage: Lynne Brouwer (voor De Correspondent)

Wat riskeer je als je niet vaccineert?

Vaccineren in de tijd van Pasteur is niet voor bangeriken: steriel werken staat nog in de kinderschoenen, en bij elke batch verzwakte bacteriën die het lab verlaat is het maar weer de vraag hoe goed het is gelukt. Er is geen haar op mijn hoofd die eraan denkt om mijn kinderen te laten vaccineren met een van Pasteurs vaccins. Veel te gevaarlijk.

Mensen kozen er toen voor, omdat ziek worden nog gevaarlijker was. Vaccineren was een kwestie van hoog risico, hoge winst.

En nu? Het moderne productieproces van vaccins is dusdanig goed onder controle dat het risico nihil is geworden.

Maar dat is niet de vraag die ik wil stellen. De vraag is: waar bescherm je nog tegen? Wat is de winst? Waarom zou je, als jonge ouder, in vredesnaam nog vaccineren tegen ziektes die in geen velden of wegen meer zijn te bekennen? Wat riskeer je als je het niet doet?

Het antwoord kent iedereen. Overal waar goed is gevaccineerd, zijn de gevreesde kinderziektes verdwenen. In eigen land hebben we de effecten gezien: de invoering van massavaccinaties waren een eclatant succes. Kinderziekenhuizen liepen leeg en levensgevaarlijke ziektes als tetanus en difterie werden voorgoed verleden tijd dankzij het Rijksvaccinatieprogramma.

Toch? Nou nee. Zo ging het niet.

De geschiedenis van vaccinatie in welvarende landen is underwhelming

Wie de geschiedenis induikt om successen van vaccineren te zoeken in welvarende landen als Nederland, wordt gegarandeerd teleurgesteld. De resultaten zijn compleet underwhelming. Neem het recente proefschrift van Maarten van Wijhe, waarin hij een historisch overzicht geeft van het effect van vaccineren op de Nederlandse volksgezondheid. Hij promoveerde er vorig jaar op in Groningen.

Van Wijhe verzamelde alle ziekte- en sterftegevallen aan mazelen, kinkhoest, difterie, tetanus, polio, rodehond en bof in de twintigste eeuw. Wie die grafieken bekijkt, ziet één groot goed-nieuwsverhaal. De sterfte aan bijna al die ziektes roetsjt tussen 1900 en 1950 omlaag langs één grote logaritmische glijbaan.

Zo zie je bijvoorbeeld elke twintig jaar ruwweg een halvering in het aantal kinkhoestdoden. Sterfte aan mazelen daalt nog harder. Difterie kende een aantal grote uitbraken tijdens de Tweede Wereldoorlog, maar na 1945 daalde het aantal doden weer even sterk als in de decennia vóór 1940. Dat was dankzij schoner water, betere riolering, de beschikbaarheid van antibiotica, betere voeding, betere toegang tot betere zorg en gewoon de telkens grotere algemene welvaart. Dat maakte de Nederlandse bevolking weerbaarder.

Maar het had allemaal niets met vaccineren te maken.

Het vaccin tegen difterie werd sinds 1953 breed verspreid, het vaccin tegen kinkhoest in 1954. Ruim twintig jaar later begon het vaccineren tegen mazelen. Kortom: pas helemaal aan het einde van de glijbaan, wanneer de sterfte nog maar een fractie is van wat het een halve eeuw ervoor was, wordt er gevaccineerd.

De enige echte uitzondering is polio. De sterftegrafiek van polio is geen glijbaan maar meer een cardiogram, een hartslag, met elke acht of negen jaar een ‘hartklop’, een uitbraak. En na 1956 stoppen de uitbraken: niet geheel toevallig werd het poliovaccin in 1957 geïntroduceerd.

Portret van Posteur als collage met bacterieen — Lynne Brouwer maakte (voor De Correspondent) collages bij dit artikel.

Met uitzondering van polio is het effect van vaccineren niet eenvoudig te zien. Je ziet hooguit een klein ‘hupje’ naar beneden in het aantal difteriedoden na de introductie van het difterievaccin en zo’n zelfde ‘hupje’ voor tetanus.

De vaccins tegen difterie, tetanus en kinkhoest versnelden hooguit de daling van de sterfte aan die ziektes, die toch al aan de gang was. Ook daar hadden schoon drinkwater, riool, voeding, zorg hun werk gedaan.

Tegen de tijd dat de vaccins werden geïntroduceerd eind jaren vijftig, wisten de mensen al nauwelijks meer hoe difterie eruitzag en was een tetanusdode een zeldzaamheid. ‘Vaccins gaan aan hun eigen succes ten onder’ hoor je nu vaak, omdat we dankzij de vaccins de ziektes niet meer kennen. Maar in welvarende landen is die stelling voor veel ziektes gewoonweg niet waar.

De grote vraag is wat er zou zijn gebeurd met ziektes als tetanus en difterie als er nooit tegen gevaccineerd zou zijn.

Zou de daling zich hebben voortgezet en zou een ziekte als difterie ook zonder vaccin gewoon zijn verdwenen? Of zou het zijn blijven doorsudderen op een laag pitje? Met zo nu en dan een dode of twee, of tien?

Vaccinaties redden nog altijd een dertigtal kinderen per jaar

Misschien zou het wel meevallen, dacht ik vorige week toen het Rotterdamse Maasstad-ziekenhuis een vermoedelijk ebolageval binnen had gekregen. De huisarts had alarm geslagen en iedereen was onmiddellijk in opperste staat van paraatheid. De wachtkamer werd geïsoleerd, de protocollen kwamen uit de kast. Binnen de kortste keren had iedereen zijn ‘maanpak’ aan, waren de speciale gefilterde portakabins klaar voor gebruik en kon de patiënt onderzocht worden – waarbij snel bleek dat ze geen ebola had.

Ziedaar onze hyperefficiënte omgang met dodelijke besmettelijke ziektes. Zou een difteriegeval anno 2019 er ook zo uitzien? Zouden we een uitbraak ervan telkens weer met een heleboel geld en mankracht en materieel in de kiem kunnen smoren?

Ik weet het niet. Er bestaan gewoonweg geen welvarende, hygiënische, goed gevoede landen zoals het onze die er niet tegen vaccineren. Goed vergelijkingsmateriaal is er dus niet. Slecht gevaccineerde subgroepen, zoals sommige gemeenschappen in onze Biblebelt, worden omgeven door een degelijk gevaccineerde ‘schil’, dus ook die zijn niet echt representatief.

Van Wijhe laat zien dat er ook aan darminfecties nog steeds mensen sterven, en zelfs waterpokken zo nu en dan nog een dode veroorzaken. Onze infrastructuur, welvaart, onze uitstekende volksgezondheid beschermt ons tegen veel, maar niet tegen alles.

Aan de telefoon vraag ik hem hoeveel levens er vandaag de dag per jaar gered worden door vaccinatie. Zijn antwoord: ‘Een dertigtal. In die orde van grootte.’

Ik denk gelijk: een schoolbus. Jaarlijks een schoolbus vol baby’s, kinderen en een paar ouderen die een ravijn in rijdt.

Het is een schoolbus, gevolgd door een file van schoolbussen met kinderen die het wel degelijk overleven, maar doodziek worden en soms voor het leven getekend zijn

Maar die vergelijking klopt eigenlijk niet.

Het is een schoolbus, gevolgd door een file van schoolbussen met kinderen die het wel degelijk overleven, maar doodziek worden en soms voor het leven getekend zijn. Kinderen die verlamd raken door polio. Kinderen die je langzaam neurologisch ziet aftakelen vanwege mazelencomplicaties.

Dan zijn er nog de kindjes wier keel moet worden worden opengesneden omdat de dikke slijmlaag van de difterie de ademhaling belemmert. De baby’s met blauwe gezichten tijdens een kinkhoestbui. De ouders met grijze gezichten naast de bedjes op de kinder-intensive care. Ook die bussen met de zieken moeten worden meegeteld. Het is absurd alleen naar de doden te kijken.

De winst is veel groter dan alleen die tientallen geredde levens

Een dag na mijn telefoongesprek met Van Wijhe verschijnt een rapport over de verkeersdoden van 2017. Relatief veel slachtoffers onder de automobilisten bleken geen autogordel te dragen. Dat is opmerkelijk, want in Nederland draagt ongeveer één op de dertig automobilisten geen autogordel. Onder de dodelijke slachtoffers lag dat percentage tien keer zo hoog.

Die autogordel is een behulpzame vergelijking voor vaccineren. Wie uitzoomt en alle Nederlandse verkeersdoden in de twintigste eeuw bekijkt, ziet het effect van de autogordel nauwelijks terug. Het aantal verkeersdoden nam sterk af, omdat wegen veiliger werden en auto’s ook. Er kwamen vangrails, airbags, strengere regels voor rijvaardigheden.

En toch was die autogordel van levensbelang. Daarvoor moet je niet naar het gehele verkeer kijken maar naar het mortuarium: het aantal autogordeldragers onder de verkeersdoden.

Zo kun je ook over het vaccinatieprogramma zeggen: het aantal doden door besmettelijke ziektes was al enorm gedaald. En toch waren de vaccins van levensbelang.

Dat zie je pas goed als je kijkt naar het aantal ziekte- en sterftegevallen bij mensen die níét waren gevaccineerd. Net als niet-autogordeldragers disproportioneel vaak slachtoffer worden, zie je ook een oververtegenwoordiging van niet-gevaccineerden bij hedendaagse kinkhoest, mazelen en andere ziektes.

Om de vraag ‘waarom zou ik mijn kind nog vaccineren’ te beantwoorden moet je niet naar Nederland als geheel kijken, of naar de historische data, maar gewoon een kijkje nemen in de ziekenboeg, in de schoolbus. Want daar blijken vandaag de dag disproportioneel veel ongevaccineerden in plaats te nemen. Daar zie je eindelijk de beschermende tovermantel in zijn volle glorie.

Collage van mensen die naar boven kijken, met een lucht vol bacterieen — Collage: Lynne Brouwer (voor De Correspondent)

Laten we drie ziektes als voorbeeld nemen:

Mazelen waren ooit zo gewoontjes als waterpokken, maar als ze nu nog ergens uitbreken, is het meteen voorpaginanieuws. En dat is te danken aan het vaccin. De enige regelmatige uitbraken in Nederland vind je dan ook op de Biblebelt, waar de vaccinatiegraad laag is. Bij de laatste, in 2013, werden bijna 3.000 ziektegevallen gemeld, 250 ziekenhuisopnames en één sterfgeval.

Polio is bijna uitgeroeid. En toch krijg je ‘gewoon’ weer polio als je met zijn allen stopt met vaccineren. In 1978 vond er een polio-uitbraak plaats in Staphorst: 110 zieken, 4 doden. In 1992 in Streefkerk: 71 zieken, twee doden. Bij beide uitbraken waren alle patiënten, op één na, niet gevaccineerd.

Kinkhoest vind ik, van alle ziektes waartegen het Rijksvaccinatieprogramma beschermt, een van de engste. Ik vind het moeilijk om een filmpje uit te kijken van een baby met een kinkhoestaanval. De gierende ademhaling, het steeds blauwer wordende gezichtje, de piep van de machine die waarschuwt dat het zuurstofgehalte in het bloed laag wordt. Maar net als bij de bof is het vaccin ertegen een zwakke broeder in het vaccinatieprogramma. Kinkhoest is de enige ziekte die, ondanks de hoge vaccinatiegraad, nog echt regelmatig voorkomt in Nederland, met duizenden ziektegevallen en gemiddeld één sterfgeval per jaar. Het nieuwe vaccin heeft minder bijwerkingen dan het vorige, maar zijn bescherming ebt sneller weg.

Toch werkt ook deze ‘autogordel’ uitstekend. In een recente studie bij een half miljoen Amerikaanse kinderen lijken de data verdacht veel op de autogordelstatistiek: 4 procent van de kinderen was niet of slecht gevaccineerd. Bij de 738 kinkhoestgevallen was dat 18 procent. De kans dat een ongevaccineerd kind ziek werd, was in deze studie dertien keer zo groot als bij een goed gevaccineerd kind.

Geen zwart-witverhaal

Vaccineren is geen onomstotelijk simpel zwart-wit-experiment, zoals het schapenexperiment van Pasteur. Als het wel zo was, zou het een logisch verhaal zijn dat rechtstreeks van de grazige weilanden van de Jura tot de levensreddende prikken van vandaag loopt.

Als het simpel zou zijn, zou ik jullie hier om de oren kunnen slaan met de grote vaccinatiesuccessen van elders en van vroeger. Hoe in sommige Afrikaanse landen de kindersterfte werd gehalveerd dankzij het mazelenvaccin. Ik zou de imponerende cijfers over polio en kinkhoest van begin deze eeuw uit de kast kunnen trekken.

Maar het is niet simpel. In werkelijkheid is het in Nederland anno 2019 helemaal niet zo makkelijk te zien wat er eigenlijk te winnen valt bij vaccineren. De kans dat je zo’n ziekte krijgt is klein. De kans dat je ooit een ernstig auto-ongeluk meemaakt ook. En toch zijn autogordels verstandig.

We zijn heel bedreven in het surveilleren, diagnosticeren, isoleren en behandelen van infectieziektes, en toch kan een goed gevoed, welvarend Nederlands kind ook anno 2019 nog steeds doodziek worden en ook sterven aan mazelen, aan kinkhoest, aan al die vormen van hersenvliesontstekingen en longontsteking waartegen je je kunt vaccineren. Mede dankzij Pasteur, collega’s en opvolgers is de schoolbus behoorlijk leeg.

Boven bijna elk paper dat ik noemde staat wel een onderzoeker die zaken doet met de farmaceutische industrie. Om de verstrengelingen in beeld te brengen, vind ik het belangrijk dit ook hier te vermelden: Nicola Klein (co-auteur van het paper over kinkhoest) kreeg financiële steun van Sanoﬁ Pasteur, Novartis, GlaxoSmithKline, Merck, MedImmune, Pﬁzer, Protein Sciences (tegenwoordig Sanoﬁ Pasteur) en Dynavax, voor andere dan de beschreven studies. Het onderzoek van Maarten van Wijhe werd gefinancierd door het ministerie van VWS. Een van zijn twee begeleiders, Maarten Postma, ontving financiering van GlaxoSmithKline, Pfizer, SanofiPasteur en MSD. Van Wijhe benadrukt dat hij niets van enige beïnvloeding heeft gemerkt. De dagelijkse begeleiding, ontwerp en analyse van de studies vonden voornamelijk plaats met zijn andere promotor, Jacco Wallinga. Er werd nooit inhoudelijk gepraat met vertegenwoordigers van de industrie zelf, noch vooraf, noch achteraf, aldus Van Wijhe.