Het nieuwste verdienmodel van de farma-industrie: prostaatkanker

De afgelopen weken toerde er een reuzenprostaat door Vlaanderen. Vrijwilligers van de patiëntenorganisatie Think Blue vergezelden het springkasteel in de vorm van die mannelijke klier. Hun doel: de voorbijgangers ervan overtuigen dat het een goed idee is om je te laten testen op prostaatkanker.

Dat klinkt nobel. In Nederland sterven er jaarlijks ongeveer drieduizend mannen^* aan deze kanker. In Vlaanderen zijn dat er ongeveer negenhonderd.^*  Het is daarmee de vierde grootste killer onder de kankers, na longkanker, borstkanker, en darmkanker. Vroeg opsporen lijkt nuttig: hoe vroeger je erbij bent, hoe groter de kans dat je deze ziekte kunt behandelen. 

Toch?

Nee. Bij prostaatkanker is vroeger niet altijd beter. Meer testen op deze kanker kan zelfs meer ellende veroorzaken dan het voorkomt. Hoe kan dat?

Wie zoekt, die vindt

De test die de vrijwilligers van Think Blue promoten is de PSA-test. Die meet het niveau van het prostaatspecifiek antigen (PSA) in je bloed. Is dat verhoogd, dan is er een kans dat jij prostaatkanker hebt. Na een positieve PSA-test volgt meestal een biopsie, waarbij flintertjes weefsel uit je prostaat worden onderzocht op de aanwezigheid van kankercellen. Als in een van die staaltjes afwijkende cellen worden aangetroffen, krijg je de gevreesde diagnose.

Dan volgt meestal een behandeling: bestraling, kankermedicatie, chirurgie of een combinatie. Geen van deze behandelingen is risicoloos: meer dan de helft van de patiënten wordt er impotent van. Ook hebben veel mensen last van ongewild urineverlies en darmklachten. Niet leuk dus. Maar misschien wegen deze nadelen op tegen de voordelen? Als je de keuze hebt tussen impotentie of een gewisse dood lijkt kiezen niet moeilijk.

Nu ja, dat hangt ervan af. Want hoe betrouwbaar is zo’n prostaatkankerdiagnose eigenlijk? 

Hoe betrouwbaar is zo’n prostaatkankerdiagnose eigenlijk? 

In 2004 werden meer dan 10.000 vrijwilligers onderworpen aan een PSA-test.^* Vervolgens werd bij iedereen, ongeacht de uitkomst, een biopsie uitgevoerd. De resultaten waren verrassend: ook bij mensen met een lage PSA-waarde werd prostaatkanker aangetroffen. Hoe hoger het PSA-niveau, hoe hoger de kans op kanker, dat wel, maar zelfs van de personen met een laag PSA-niveau bleek ongeveer 10 procent alsnog aan prostaatkanker te lijden. Bovendien bleken mensen met een hoge PSA-waarde lang niet allemaal kanker te hebben. De voorspellende waarde van deze test is dus niet zo groot.

Maar ook de biopsie die op een positieve PSA-test volgt, geeft niet altijd uitsluitsel. Bij zo’n biopsie worden er meestal zes staaltjes van je prostaat genomen die dan verder onderzocht worden. Waarom zes? Niemand die het weet. Het hadden er ook vier kunnen zijn, of vierentwintig. En dus besloten enkele onderzoekers na te gaan wat er gebeurde als je geen zes maar een stuk of veertig staaltjes neemt. Hun proefpersonen waren 73 mannen die al drie keer met een standaardbiopsie (dus met zes staaltjes) getest waren op prostaatkanker en bij wie nooit afwijkende cellen werden vastgesteld. Maar toen de onderzoekers harder gingen zoeken, door meer staaltjes te nemen, ontdekten ze dat 14 procent van die mannen tóch prostaatkanker had.^*

Wie zoekt, die vindt. De vraag is dus hoe hard je moet zoeken. Wie moet je testen op prostaatkanker? Vanaf welke PSA-waarde kun je het best een biopsie uitvoeren? Hoeveel staaltjes moet je tijdens die biopsie nemen? Als je iedereen, ook mensen met een lage PSA-waarde, aan een intensieve biopsie onderwerpt, zul je ongetwijfeld heel veel kankerdiagnoses kunnen stellen. Maar het doel van testen op kanker is niet zo veel mogelijk kankers opsporen, maar levens redden. En dat is niet altijd hetzelfde: bij prostaatkanker is ‘meer’ niet per definitie ‘beter’. 

Prostaatkanker is vaak onschuldig

Er is ongeveer 40 procent kans dat ik prostaatkanker heb. Dat weet ik dankzij een onderzoek^* waarbij wetenschappers op zoek gingen naar afwijkende cellen in de prostaat van meer dan vijfhonderd mannelijke verkeersdoden. Die afwijkende cellen vonden ze – in enorme hoeveelheden. Bij twintigers troffen ze bij iets minder dan 10 procent van de slachtoffers prostaatkanker aan. Bij veertigers, mijn leeftijdscategorie, was dat al 40 procent. Van de verkeersslachtoffers van zeventig jaar of ouder had meer dan 80 procent deze kanker. 

Als al deze kankers zouden evolueren tot een dodelijke ziekte, zou prostaatkanker ongetwijfeld wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak zijn. Dat is gelukkig niet het geval. Meer mensen sterven mét prostaatkanker dan dóór prostaatkanker. Dat komt omdat prostaatkanker vaak onschuldig is. 

Slechts een klein gedeelte van de prostaatkankers groeit snel genoeg om levensbedreigend te worden

Soms slaagt je immuunsysteem erin om de afwijkende cellen op te sporen en onschadelijk te maken. Andere vormen van prostaatkanker groeien zo traag dat de drager ervan overlijdt lang voordat de kanker groot genoeg is om symptomen te veroorzaken. Slechts een klein gedeelte van de prostaatkankers groeit snel genoeg om levensbedreigend te worden. En de huidige testen zijn niet in staat het onderscheid tussen die vormen te maken. 

Dit levert ons een pittig dilemma op: hoe meer mensen je test, hoe meer prille kankergevallen je opspoort. Een aantal daarvan zal zich ontwikkelen tot een gevaarlijke kanker. Deze vroegtijdig behandelen levert gezondheidswinst op: mensen die anders zouden sterven aan deze kanker, worden gered. Maar hoe meer mensen je test, hoe meer mensen te horen krijgen dat ze kanker hebben, ook al is het een vorm die nooit tot problemen zal leiden. Zij worden nodeloos behandeld met alle gevolgen van dien: incontinentie, seksuele problemen en heel af en toe zelfs de dood.  

Wegen de voordelen van het testen op prostaatkanker op tegen de nadelen? Dat kun je onderzoeken. Je neemt een grote groep proefpersonen. Die deel je op in twee groepen: een groep die wel getest wordt op prostaatkanker en een groep bij wie dat niet gebeurt. Daarna volg je beide groepen jarenlang. Als je dan ontdekt dat er in de groep die wel getest werd significant minder sterfgevallen zijn dan in de andere groep, mag je besluiten dat deze test mensenlevens redt.  

Het onafhankelijke Cochrane-instituut bekeek in 2013 al dit soort onderzoeken waarbij in totaal meer dan 300.000 proefpersonen gevolgd waren.^* Het oordeel was duidelijk: massaal testen op prostaatkanker redt geen levens. In 2017 werd deze analyse nog eens herhaald, met studies die samen meer dan 700.000 proefpersonen bevatten.^* De onderzoekers concludeerden dat er weliswaar een lichte daling was van het aantal sterfgevallen door prostaatkanker, maar dat de totale sterfte niet verschilde tussen beide groepen.

Er worden dus nauwelijks tot geen mensen gered door te testen op prostaatkanker: de voordelen van deze testen wegen niet op tegen de nadelen. Vandaar dat bijna alle medische richtlijnen afraden om systematisch op zoek te gaan naar prostaatkanker. De test wordt hooguit aangeraden bij mensen die een verhoogd risico lopen, bijvoorbeeld omdat deze kanker in de familie voorkomt.

Meer diagnoses = meer winst

Waarom stonden die vrijwilligers dan toch bij die opblaasbare reuzenprostaat om mensen aan te moedigen om zich te laten testen? Ik wil best geloven dat ze echt dachten dat ze een goede daad verrichtten. Dat ze niet op de hoogte waren van het wetenschappelijk onderzoek en ervan overtuigd waren dat ze door hun actie levens konden redden. Maar er is nog een andere verklaring. 

Als je op de site van patiëntenorganisatie Think Blue op zoek gaat naar hun sponsors, tref je daar Janssen Pharmaceutica aan. Nu wil het toeval dat Janssen Pharmaceutica enkele maanden geleden Erleada op de markt bracht, een nieuw geneesmiddel tegen prostaatkanker. Janssen hoopt tegen 2022 op een verkoop van meer dan anderhalf miljard dollar.^* Je hoeft geen complotdenker te zijn om te vermoeden dat de reuzenprostaatkankeractie en de lancering van Erleada iets met elkaar te maken hebben – dat Janssen Pharmaceutica dus misbruik maakt van de naïviteit van de Think Blue-vrijwilligers in de hoop meer prostaatkankers op te sporen, en dus meer pillen te verkopen. 

Dat past in ieder geval in een patroon dat wel vaker voorkomt in de industrie. Toen farmagigant Merck het middel Fosamax ontdekte, een medicijn dat de afbraak van botweefsel kan remmen, investeerden ze in de ontwikkeling van scanners om de botdichtheid te meten, lobbyden ze voor de vergoeding van deze dichtheidstest, en lanceerden ze een grootschalige bewustwordingscampagne. Hetzelfde verhaal bij statines, medicijnen die je cholesterolniveau kunnen verlagen. Toen deze ontwikkeld werden, raadde de industrie iedereen aan to know their numbers en zijn cholesterolniveau te laten meten. 

Meer testen op allerhande ziektes of risicofactoren heeft voordelen. Er zijn bijna altijd winnaars: mensen die inderdaad baat hebben bij het nieuwe medicijn. Maar er zijn ook steeds verliezers: mensen die geen voordeel ondervinden van het medicijn en enkel last krijgen van de bijwerkingen. De industrie focust natuurlijk op de winnaars, over de verliezers rept ze niet.

Op die manier doet de industrie aan health washing. Farmabedrijven omgeven zich met een aureool van altruïsme: ‘We doen dit niet om meer pillen te verkopen, we doen dit voor jou!’ Daardoor kunnen ze artsen en patiëntenverenigingen makkelijk inschakelen om hun boodschap mee te helpen verkondigen.  

In de gezondheidszorg is meer niet altijd beter

Maar in de gezondheidszorg is meer niet altijd beter. Als we de aanbevelingen van de industrie zouden volgen en ons op elke denkbare en ondenkbare ziekte laten testen, zouden er nauwelijks nog gezonde mensen overblijven. Iedereen heeft wel een bloedwaarde die wat afwijkt, of een symptoom dat mogelijk wijst op iets ernstigers. Welkom in hypochondrië! 

Te veel testen leidt tot overbehandeling. Dat is goed voor de winstmarges van de industrie, maar niet voor de volksgezondheid.