Waarom elke jonge vrouw zich zou moeten vaccineren tegen HPV

Het is een verneukeratief moment in je leven waarop je als vrouw voor het eerst een uitslag krijgt van het ‘bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker’.

Alle vrouwen in Nederland krijgen net na hun dertigste verjaardag de uitnodiging om eraan mee te doen. Velen van ons zijn dan huizen aan het kopen of driftig aan het verbouwen, we zijn een carrière op poten aan het zetten, een bruiloft aan het plannen, net gestopt met de pil of al met de baby aan de borst. Vaak een combinatie van bovenstaande. Dertig. Het is de leeftijd waarop alles tegelijkertijd moet gebeuren.

Een goede vriendin kreeg de uitslag van het bevolkingsonderzoek twee weken voor ze ging trouwen. Het feest was gepland en ze verheugden zich op de huwelijksreis: wekenlang met een rugzak door Zuidoost-Azië.

Waar ze geen rekening mee hadden gehouden, was de uitslag van het uitstrijkje van een paar weken eerder. Die was dusdanig ongunstig – ‘Pap-3A’ – dat ze werd doorverwezen naar het ziekenhuis voor vervolgonderzoek. Daar wachtte meer slecht nieuws: ze had ontegenzeggelijk een voorstadium van baarmoederhalskanker. De gynaecoloog wilde haar het liefst nog voor de huwelijksreis opereren.

Moeilijk tegen te beschermen

De situatie van mijn vriendin is minder uitzonderlijk dan je misschien denkt. In 2018 werden ruim 14.000 vrouwen na hun bevolkingsonderzoek naar een gynaecoloog doorverwezen en hadden 5.000 vrouwen daadwerkelijk een voorstadium van baarmoederhalskanker,^* geclassificeerd als CIN2 of hoger.

Die voorstadia van baarmoederhalskanker worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus, kortweg HPV. Een seksueel overdraagbaar virus waartegen het moeilijk beschermen is. Het kan namelijk niet alleen via de penis, maar ook via de huid, vingers en mond in de vagina terechtkomen.

80 procent van de vrouwen raakt ergens in haar leven een keer besmet en in de meeste gevallen lost het lichaam dat zelf weer op. Ook wanneer de infectie blijft voortduren en niet door het lichaam wordt aangepakt, is er nog niet veel aan de hand. Meestal is het een kwestie van afwachten en goed in de gaten houden.

Een op de drie vrouwen met baarmoederhalskanker sterft binnen vijf jaar

Toch valt het ook heel regelmatig níét mee: bij ongeveer 10 procent van de vrouwen met afwijkende cellen in het uitstrijkje verslechtert de situatie. De afwijkende cellen bestrijken steeds meer weefsel en de alarmbellen gaan rinkelen. Er ontstaat dan een type afwijking dat niet meer uit zichzelf verdwijnt, CIN3 of hoger:^* de vrouwen staan op de drempel van baarmoederhalskanker.

Baarmoederhalskanker is in de meeste gevallen een langzame kanker. Dankzij het bevolkingsonderzoek wordt er vaker vroeg ingegrepen en is de kans klein dat het serieuze gevolgen heeft. Maar toch sterft een op de drie vrouwen met baarmoederhalskanker binnen vijf jaar.^* Zodra er uitzaaiingen buiten het bekkengebied zijn, leeft slechts 7 procent van de mensen vijf jaar later nog. Er sterven in totaal 250 vrouwen per jaar in Nederland aan baarmoederhalskanker.

Vaccineren verkleint de kans op baarmoederhalskanker

Over drie jaar, in 2023, zien we naar alle waarschijnlijkheid een plotselinge en scherpe daling van het aantal vrouwen dat slecht nieuws krijgt bij het bevolkingsonderzoek. Dan viert namelijk de eerste generatie HPV-gevaccineerde vrouwen haar dertigste verjaardag.

In 2009 werden de eerste meisjes van 13 tot en met 16 jaar oud ingeënt. Het vaccin dat ze kregen heeft hen immuun gemaakt tegen infectie met de twee typen HPV die 70 procent van alle baarmoederhalskanker in Nederland veroorzaken.

Uit een groter overzicht van de wetenschappelijke literatuur^* komt de effectiviteit van het vaccin duidelijk naar voren. Het voorstadium van baarmoederhalskanker (CIN2 of hoger) komt veel minder voor bij vrouwen die als meisje gevaccineerd zijn. Wanneer zij ten tijde van hun vaccinatie niet al besmet waren met HPV, dan was de kans dat bij hen een afwijking van de cellen werd aangetroffen meer dan tweeënhalf keer zo klein.

Voor de verder gevorderde afwijkingen (CIN3) was de kans zelfs meer dan tien keer zo klein wanneer de vrouwen waren ingeënt met het type vaccin dat in Nederland ook wordt gebruikt.

Het is nog te vroeg om te concluderen of het vaccin daadwerkelijk baarmoederhalskanker voorkomt. Maar de eerste tekenen laten zien dat de kans groot is dat HPV-vaccinatie gewoon doet wat ze belooft: beschermen tegen kanker. Die bescherming zou nog weleens verder kunnen reiken dan alleen de gevaccineerde, dankzij kuddebescherming en kruisbescherming.

Hoe meer meisjes gevaccineerd worden tegen het virus, hoe sterker de daling in chemo’s, bestralingen, operaties en slechtnieuwsgesprekken. In de toekomst zou baarmoederhalskanker weleens een zeer zeldzame ziekte kunnen worden, net als mazelen of kinkhoest.

Een vaccin tegen kanker?

Misschien is het goed om hier even stil te staan bij wat dat betekent. Kijk bijvoorbeeld met deze kennis een recente aflevering van DWDD terug, waarin kankeronderzoeker René Bernards samen met internist-oncoloog Marleen Kok te gast was.

Ze bespraken de voorspelling die Bernards eerder maakte: namelijk dat kanker in 2030 voor 90 procent een chronische ziekte zou zijn, en hoe nieuwe generaties kankermedicijnen de sterfte zouden gaan terugdringen.

Vergelijk dat met de toekomst van baarmoederhalskanker. Dat wordt naar alle verwachting geen chronische ziekte, maar verdwijnt straks bijna van de aardbodem. Niet vanwege doorbraken in kankerbehandelingen, operaties, bestraling en chemotherapie, maar vanwege een vaccin.

In een volledig HPV-gevaccineerd Nederland overlijden naar alle verwachting honderden mensen per jaar minder aan kanker. Ter vergelijking: volgens een ruwe schatting redt de rest van het Rijksvaccinatieprogramma vandaag de dag nog het leven van ongeveer dertig kinderen per jaar. Het is een peulenschil vergeleken bij het potentiële effect van het HPV-vaccin.

En het gaat verder dan alleen sterfte: duizenden jonge vrouwen wordt een enorme hoeveelheid doktersbezoeken bespaard – inclusief operaties, complicaties, stress en angst. Er kan een einde komen aan het bevolkingsonderzoek, de duizenden uitstrijkjes en HPV-tests die worden gemaakt. Dat allemaal met een paar simpele prikken.

Baarmoederhalskanker wordt naar alle verwachting geen chronische ziekte, maar verdwijnt straks bijna van de aardbodem

Een vaccin tegen kanker, dat klinkt als een prachtige droom, als de mooiste uitvinding die je de mensheid wilt toewensen. En toch stonden Nederlandse ouders in 2009 niet met hun dochters in de rij te popelen om het vaccin op te halen.

Integendeel. Na de invoering van het vaccinatieprogramma koos elk jaar ongeveer de helft van de ouders ervoor om hun dochters niet te laten vaccineren. Soms een beetje meer, meestal een beetje minder. ‘Een mislukking’, noemde RIVM-voorzitter Roel Coutinho de campagne in april van dat jaar.^*

Eind januari dit jaar werd bekend dat in 2019 voor het eerst de HPV-vaccinatiegraad sterk is gestegen.^* Van alle 12- en 13-jarige meisjes werd in 2018 nog maar 58 procent gevaccineerd, in 2019 was dat 72 procent. Eindelijk. Geweldig nieuws. Toch begrijp ik niet waarom dat percentage niet nog veel hoger ligt.

Dit land is geobsedeerd door kanker, maar niet door het vaccin dat het voorkomt

Wanneer het over ziektes als difterie, tetanus of polio gaat, beweren mensen vaak dat de vaccinatiegraad daalt omdat we zijn vergeten hoe die ziektes eruitzien. We weten gewoonweg niet meer hoe een kind met difterie kan hoesten, of hoe polio mensen een levenslange handicap kan bezorgen.

Journalist Peter Beinart spreekt in een mooi stuk in The Atlantic zelfs van een collectief nationaal geheugenverlies. Ik heb dit ook meerdere keren zo opgeschreven. Bij HPV gaat het alleen niet op.

Er is geen ziekte waar we het vaker over hebben dan kanker. Dit land is erdoor geobsedeerd. KWF Kankerbestrijding is het grootste gezondheidsfonds van Nederland, met jaarlijks ruim 300 miljoen euro te besteden.^* De gemiddelde kankeronderzoeker zwemt in de subsidie.

Vijfduizend mensen fietsen jaarlijks de Alpe d’Huez op om geld op te halen voor kankeronderzoek. Bijna 2 miljoen mensen^* zaten aan de buis gekluisterd toen zwemmer Maarten van der Weijden in juni vorig jaar zijn Elfstedentocht voltooide. Hij haalde 6,1 miljoen euro^* op om de zorg voor kankerpatiënten te verbeteren.

Maar ook in 2019 lag de HPV-vaccinatiegraad in sommige Friese gemeentes waar hij doorheen zwom op 36 procent.^*

De landelijke vaccinatiegraad mag dan flink zijn gestegen, toch blijft de HPV-vaccinatiegraad 20 procentpunt onder die van de kinderziektes zoals mazelen (93,5 procent) of kinkhoest (92,9 procent).^* Met andere woorden: ruwweg een op de vijf ouders vaccineert tegen alles, behalve tegen HPV.

Hoe kan dat?

Na de teleurstellende introductie van het HPV-vaccin tien jaar geleden deed het RIVM onderzoek met vragenlijsten bij ouders,^* om meer te weten te komen over de achterliggende beweegredenen om wel of juist niet te vaccineren. 93 procent van de respondenten had zelf meegedaan aan het bevolkingsonderzoek en 43 procent kende iemand met een ongunstige uitslag, of zelfs baarmoederhalskanker. Kortom, de mensen wisten waar het over ging.

De ziekte is pontificaal in beeld, de ziekte is ernstig en komt relatief veel voor. Hoe, vroeg ook het RIVM zich af, kun je zo’n vaccin dan weigeren?

Er zijn talloze verklaringen – maar geen enkele is bevredigend

Er zijn in de loop der tijd talloze verschillende verklaringen naar voren gebracht. Er werden leerstoelen voor opgericht en proefschriften over geschreven. Jeugdartsen kregen workshops en e-cursussen. Er werd vergaderd en gecongresseerd, en toch bleef de vaccinatiegraad tien jaar lang rond de 50 procent.^*

Een van de verklaringen ging over de aard van het vaccin. Het vaccineren tegen HPV brengt jonge meisjes in verband met geslachtsziektes.

Misschien vinden we het überhaupt moeilijk om onze jonge dochters te zien als wezens met een baarmoeder

We wilden in onze twaalfjarige, vrolijk huppelende dochter niet de vrouw herkennen die seks heeft met haar partner. We konden dat meisje niet koppelen aan de vrouw die achttien jaar later aan het bevolkingsonderzoek zou meedoen. Die te midden van een gezinsleven in aanbouw even schrikt van de uitslag. Misschien vinden we het überhaupt moeilijk om onze jonge dochters te zien als wezens met een baarmoeder.

Andere verklaring: twaalf jaar is een leeftijd waarop kinderen heel goed duizend redenen kunnen aandragen om de prik te ontwijken – het is lastig om die nog te dwingen.

En ook aan de kant van de overheid ging er aardig wat mis. Door de plotselinge uitbraak van varkensgriep in 2009 had het RIVM zijn handen vol. De communicatie verliep matig en tegen de geruchten en desinformatie van anti-vaccinatie-activisten was geen kruid gewassen.

Meisjes zouden van het vaccin verlammingsverschijnselen krijgen, en vooral ernstig vermoeid raken. Dan waren er nog meldingen van zeldzame syndromen met afkortingen als POTS en CRPS die waren opgetreden bij meisjes na vaccinatie. Maar ook die bleken niet gecorreleerd met het HPV-vaccin.

Ligt het aan de informatie? Of aan de kudde?

Ik vrees dat de verklaringen maar deels op dit soort praktische zaken aankomen. Naast zorgen over bijwerkingen en effecten komt in het eerder genoemde RIVM-onderzoek vooral naar voren dat niet-vaccinerende ouders een schrikbarend laag vertrouwen hebben in overheidsinstanties.^*

97 procent van de ouders die hun kind niet hebben gevaccineerd, zegt dat de informatie van de overheid summier en eenzijdig is. 82 procent zegt dat de overheid sterk wordt beïnvloed door de farmaceutische industrie. De helft zegt geen vertrouwen te hebben dat de overheid de vaccinaties zal stopzetten, mochten er ernstige bijwerkingen zijn.

Wie niet op de overheid vertrouwt, zal op zijn eigen informatie moeten afgaan. En dat was bij HPV niet zo eenvoudig. Over de link tussen HPV, de verschillende Pap-uitslagen en progressie daarvan tot baarmoederhalskanker werd zelfs in de wetenschap lang gesteggeld.

Kanker werd ineens een infectieziekte, intuïtief klopte dat niet. Kanker was een kwestie van pech, eventueel van roken, of asbest, of fijnstof, maar toch bovenal van pech.

Vaccineren tegen mazelen begrijpen we intuïtief wel: de link tussen virus en ziekte ontkent niemand. De link tussen HPV en baarmoederhalskanker was moeilijker aan te tonen en te begrijpen. Toen de Duitse viroloog Harald zur Hausen in de jaren tachtig als eerste arts twee HPV-varianten aantrof in baarmoederhalskankerweefsel, werd hij aanvankelijk door collega’s geridiculiseerd (in 2008 kreeg hij er de Nobelprijs voor Geneeskunde voor).

HPV had toch vooral te maken met genitale wratten? En die waren ronduit onschuldig. Kon van het grote publiek dan verwacht worden dat zij de link tussen HPV en baarmoederhalskanker wel zouden accepteren?

En tot slot is er nog een laatste factor waarvan ik vermoed dat die een grote rol speelt: kuddegedrag. Zoals ik eerder schreef in mijn brief aan niet-vaccinerende ouders, is vaccineren ook een soort traditie, een gewoonte. Je vaccineert omdat je zelf gevaccineerd werd, omdat je vriendinnen vaccineren, omdat je een brave burger bent en gehoorzaamt.

Bij HPV was die reflex er niet. Dit was geen kinderziekte, maar ging pas veel later in het leven een probleem opleveren. En er moest een compleet nieuw vaccinatiemoment worden ingebouwd.

En toch, als ik eerlijk ben, begrijp ik het nog steeds niet. Al die oorzaken zullen allemaal vast bijdragen aan een heleboel twijfels. Maar dit was een vaccin dat beschermt tegen kanker; er is geen ziekte waar we meer vrees voor hebben. Wegen bovengenoemde redenen ooit zwaar genoeg om je kind dat te weigeren?

HPV veroorzaakt nog veel meer onzichtbaar leed

Die ene vriendin van mij was nog maar het begin. Daarna volgden nog zeker drie gevallen in mijn nabije omgeving – vriendinnen, familie, met allemaal een matige uitslag.

Langzaam maakten we ons het baarmoederhalskankervocabulaire eigen: termen die ons lang niks hadden gezegd, zoals colposcopie, neoplasie, adeno- versus plaveiselcarcinoom, lisexcisie en conisatie werden onderdeel van onze gesprekken. En nee, de meeste slechte uitslagen werden geen kanker, ze losten zoals bij velen uit zichzelf op. Na verloop van tijd vroegen we er niet meer naar.

Die eerste vriendin werd godzijdank ook niet ziek, en toch had HPV stevige gevolgen voor haar plannen. De bruiloft ging door, ook al wisten veruit de meeste gasten niet wat het echtpaar wel wist. Ze besloten gewoon op huwelijksreis te gaan, ook al was dat geen eenvoudige beslissing.

De dag na de huwelijksreis werd ze meteen geopereerd. Een aanzienlijk deel van haar baarmoederhals werd weggehaald, wat een lange reeks aan ellende tijdens haar zwangerschappen tot gevolg had.

Een nieuwe generatie kan het bespaard blijven, dankzij twee simpele prikken. De eerste data van vaccinatieprogramma’s uit Schotland,^* Engeland^* en Australië^* zijn veelbelovend. In Schotland krijgt de generatie vrouwen die als kind gevaccineerd werden bijna tien keer minder vaak CIN3- en CIN2-uitslagen vergeleken bij een oudere generatie. Ook meisjes die niet gevaccineerd werden, bleken minder vaak een voorstadium van baarmoederhalskanker te hebben: een indicatie dat er daadwerkelijk kuddebescherming plaatsvindt. Er zijn tien keer zo weinig vrouwen die zo’n medisch traject hoeven af te leggen, en de kans is groot dat dit ook betekent dat er tien keer zo weinig vrouwen daadwerkelijk met baarmoederhalskanker eindigen.

Een nieuwe generatie kan het virus bespaard blijven, dankzij twee simpele prikken

De Gezondheidsraad is vorig jaar met een advies gekomen om de HPV-vaccinatiepraktijk aan te passen. Het vaccinatiemoment gaat terug naar 9 jaar, dus kinderen zullen eerder worden geprikt, tegelijkertijd met de laatste BMR- en DTP-prikken. Ook nieuw: alle jongens zullen een HPV-prik aangeboden krijgen, om kuddebescherming te vergroten en de HPV-geassocieerde kankers bij mannen te bestrijden.

Een laatste advies van de Gezondheidsraad: iedereen onder de 26 jaar zou zich alsnog gratis moeten kunnen laten vaccineren. Mocht dat werkelijkheid worden in Nederland, dan zou dat een mooie kans zijn. Een kans voor iedereen die zichzelf niet meer ziet als onschuldig kind, maar als jonge vrouw die onbezorgd aan haar leven wil bouwen.

Meer lezen?