Insiders vertellen: zo kan Big Pharma veranderen

Eind vorig jaar lanceerde ik een oproep. Ik vroeg aan medewerkers uit de farmaceutische industrie om de werkwijze van die industrie te verdedigen of, indien ze net als ik kritisch stonden ten opzichte van de farma-industrie, mij meer inzicht te geven in hoe beslissingen worden genomen in die sector.

Ik had gedacht dat de grote spelers in farmaland massaal zouden reageren, dat ze de gaten in mijn redenering genadeloos zouden blootleggen en duidelijk zouden maken waar mijn betoog te eenzijdig was.

Dat gebeurde niet.

Van de grote bedrijven reageerde enkel Roche. Wel kreeg ik veel reacties van mensen die de industrie van binnenuit kenden, maar niet uit naam van de industrie spraken. Mensen die samenwerkten met farmaceutische bedrijven, die er ooit gewerkt hadden of die er nog steeds werkten, maar het niet altijd eens waren met het reilen en zeilen in deze bedrijfstak. Ik besloot hen te interviewen.

Toen ik na een tweedaagse roadtrip de opnames beluisterde viel mij één ding op. Ik had met die insiders voornamelijk gepraat over mogelijke oplossingen, niet over problemen. Niet ‘waar loopt het mis?’ maar: ‘hoe lossen we het op?’ En dus besloot ik de focus van dit stuk, waarin ik mijn critici aan het woord wilde laten, te veranderen.

Dit is dus een stuk over oplossingen: wat kunnen we volgens diegenen die de industrie van binnenuit kennen, doen om deze bedrijfstak weer op het rechte pad te krijgen? Vier suggesties.

1. Hervorm de opleiding voor artsen

Rian van Meeteren werkte ooit in de industrie. Als senior marketingmanager was hij verantwoordelijk voor het in de markt zetten van verschillende cardiovasculaire geneesmiddelen. Hij is ontwapenend eerlijk. ‘Marketing is beïnvloeding. Het boek How to lie with statistics noemden we gekscherend het ‘handboek voor marketingmanagers.’

Rian legt uit hoe hij probeerde dokters te verleiden om zíjn product en niet dat van een concurrent voor te schrijven. ‘Als je iets in een grafiek zet, heb je allerlei manieren om deze te manipuleren. Stel, een bepaalde waarde daalt van 60 naar 40. Dan laat je de Y-as op 30 beginnen, want zo ziet die grafiek er plots een stuk steiler, en dus leuker uit.’

Nog een voorbeeld. ‘Persantine, een middel dat de samenklontering van bloedplaatjes remt, heb ik verkocht op basis van een studie met een p-waarde van 1 miljoenste. Dat middel werkte, maar die p-waarde heeft niets met de klinische waarde te maken. Toch trok die wel de aandacht. Kom je bij een cardioloog. “Nee, ik heb geen tijd.” Wacht even, ik heb een studie met een p-waarde van 1 miljoenste. “Oh, dat wil ik toch wel even horen.”’

We moeten artsen beter wapenen tegen dit soort misleiding

De oplossing lijkt eenvoudig: we moeten artsen beter wapenen tegen dit soort misleiding. Zodat ze, als ze nog eens geconfronteerd worden met een opgeleukte grafiek of een weinig zeggende maar afwijkende p-waarde, de reclame van de industrie kunnen doorprikken. Rian is niet erg optimistisch over deze oplossing. ‘Artsen zijn nog steeds de best opgeleide mensen die we hier hebben. Ze studeren acht, negen jaar. Als zij het al niet kunnen, wie dan wel?’

Adam Cohen denkt daar anders over. Hij is emeritus hoogleraar klinische farmacologie en oprichter van het Centre for Human Drug Research (CHDR) in Leiden, een stichting die, zonder winstoogmerk, vaak studies uitvoert voor de farmaceutische industrie. Cohen denkt wél dat de opleiding van artsen ingrijpend moet veranderen.

‘Pijnstiller oxycodon is een goed voorbeeld. In elk boek en artikel sinds 1950 staat duidelijk dat morfine verslavend is. Oxycodon is een variant op morfine die door een bedrijf, Purdue Pharma, in een tablet geknutseld is waar het langzaam uit vrijkomt. Zij beweren dat het daardoor niet verslavend is. Als je een beetje opgeleid bent, doorprik je dat zo. Dan weet je dat zo’n langzame release de kans op afhankelijkheid juist groter maakt.’

‘Wie is er dan schuldig? Natuurlijk heeft Purdue Pharma het niet netjes gespeeld, maar het is ook een makkelijke zondebok. Want het zijn wel dokters die het voorschrijven, niet het bedrijf.’

‘Marketing moet je goed controleren. Niet zozeer door inspecties, maar door de kennis van dokters te vergroten, door onderwijs en opleiding. Het is de goedkoopste manier om deze problemen op te lossen. Het kost per jaar minder dan de etiketten op de doosjes van de pillen.’

‘Maar we zien dat het omgekeerde gebeurt. In Nederland heeft geen enkele medische faculteit nog een afdeling farmacologie. In mijn Leidse UMC is die afdeling in 2011 opgeheven.’

2. Hervorm de criteria om geneesmiddelen op de markt toe te laten

Nog een pijnpunt waarover al mijn gesprekspartners het eens zijn: de studies op basis waarvan een geneesmiddel al dan niet op de markt wordt toegelaten zijn verre van ideaal. Zo wordt een nieuw geneesmiddel in deze studies vaak alleen vergeleken met een placebopil en niet met een bestaand geneesmiddel. Dan weet je of een nieuwe pil beter is dan niets, maar kan je er niet uit afleiden of dit middel ook beter werkt dan bestaande pillen. 

Ook worden geneesmiddelen vaak getest bij ideale kandidaten: patiënten bij wie je een groot effect van je pil verwacht, maar die niet noodzakelijk lijken op echte patiënten. Als dokter is het dan moeilijk om te weten of die pil ook bij jouw patiënt zal werken. 

Kortom: veel van deze studies zijn niet gericht op de meerwaarde voor de patiënt, maar wel op het vergroten van de kans dat je een positief effect vindt, en het middel dus op de markt mag komen. 

Adam Cohen: ‘Met antidepressiva heeft de industrie miljarden verdiend. Het is schokkend dat er van al die antidepressiva-miljarden niks is gegaan naar betere meetmethoden om depressie en de verbetering daarvan vast te stellen. Terwijl dat makkelijk kan, denk maar eens aan de smartphone en andere draagbare sensors.’

Adam wijst er ook op dat veel klinische studies in pakweg Oekraïne of Roemenië plaatsvinden. ‘De uitvoering gebeurt daar waar het arbeidsloon laag is, waar mensen zieker zijn dan bij ons en minder goed behandeld worden. Daardoor is het makkelijker om aan te tonen dat je middel werkt. Dat is misschien goedkoper, maar het effect van een nieuw geneesmiddel bij een verder slecht behandelde reumapatiënt in Oekraïne zegt weinig over de werking van die pil bij een patiënt in ons land.’

Ook Sandra, die als clinical research associate verantwoordelijk was voor de organisatie van verschillende studies in de industrie, erkent dat het beter kan. ‘Placebogecontroleerde studies zijn niet altijd relevant voor de patiënt, dat klopt.’ Maar, zo voegt ze eraan toe, ‘ze zijn wel wat de overheid verwacht. Wil je als farmaceut toestemming om je product te verkopen, dan ben je vaak verplicht om je middel in een studie te vergelijken met een placebopil.’

Ik denk dat de overheid best succes zou kunnen hebben met stringentere regelgeving

Dat maken mijn andere gesprekspartners mij ook duidelijk: de verantwoordelijkheid voor de niet-echt-optimale studies ligt niet zozeer bij de farma-industrie zelf, als wel bij de criteria die het EMA hanteert om te bepalen of het een middel al dan niet op de markt toelaat. 

Rian van Meeteren: ‘De industrie zet niet zelf zijn studies op. Je bent als bedrijf continu in gesprek met het EMA of de FDA. Je gaat ernaar toe met je protocol en legt uit wat je wil doen. En uiteindelijk, na veel gesprekken, geeft het EMA zijn goedkeuring.’

Toch is ook het EMA niet de uiteindelijke verantwoordelijke, maar slechts een uitvoerende organisatie. Zij volgen de regeltjes. Regeltjes die opgesteld en goedgekeurd worden door politici.

Daar valt dus best wat aan te verbeteren. Of dat zal gebeuren? Rian van Meeteren is niet echt optimistisch. ‘Politici zullen pas wakker schieten en aan het werk gaan als we eerst weer iets als een softenoncrisis te verwerken krijgen.’

Sandra denkt wel dat verandering mogelijk is: ‘Ik denk dat de overheid best succes zou kunnen hebben met stringentere regelgeving. Mensen in de industrie willen ook graag zinvol onderzoek doen. Het probleem is dat die verbetering niet binnen de industrie zal worden ingezet, want dat houdt een bepaald risico in. Als je aanpassingen doet aan de manier waarop studies uitgevoerd moeten worden, wordt de kans misschien groter dat je geen effecten vindt.’

‘En volgens het principe uit De meeste mensen deugen van Rutger Bregman volgen mensen in zo’n geval liever de leider. Die weet misschien wel dat de gekozen methode niet de beste is maar, zo verdedigt hij zichzelf, het wordt toegestaan door de overheid en hij is tenslotte verantwoordelijk voor het voortbestaan van het bedrijf en de werkgelegenheid van de medewerkers. Als de overheid zijn regels aanpast, zal er wel wat gemokt worden, maar uiteindelijk wordt het onderzoek beter, eenvoudiger en relevanter. Ik denk dat daar best een grote consensus voor te vinden is.’

Rian van Meeteren geeft een concreet voorbeeld van hoe het beter kan. ‘Je kan bedrijven perfect verplichten om de eerste jaren dat een middel op de markt is data te verzamelen. Op basis daarvan moeten ze dan bewijzen dat hun product echt meerwaarde biedt. En als ze die meerwaarde niet kunnen aantonen, dan moet je consequent durven zijn en dat middel van de markt halen.’

3. Snoei het patentenstruikgewas

De industrie brengt innovatieve producten op de markt en in ruil daarvoor krijgen bedrijven een aantal jaar het monopolie op de verkoop. Dat is de deal die we als samenleving met Big Pharma hebben afgesloten. Maar de industrie speelt het spel niet altijd even netjes.

Adam Cohen vertelt dat hij enkele dagen voor ons gesprek als expert betrokken was bij een rechtszaak in Stockholm. ‘Zes rechters moesten zich daar buigen over de vraag of een nieuwe dosering van een geneesmiddel een patent waard was. Er bestond al een patent op een pil met 10 mg van dat middel. Nu wou dat bedrijf datzelfde geneesmiddel ook in een dosis van 5 mg aanbieden – dat bleek ook te werken en dat was volgens het bedrijf zo onverwacht en innovatief dat ze beloond wilden worden met een nieuw patent. Nonsens natuurlijk. Het zijn gewoon onzinpatenten om je monopolie te rekken.’ 

Dat is schering en inslag volgens Adam. ‘Bedrijven doen er alles aan om de generieke jongens buiten de deur te houden. Ze claimen patenten die over helemaal niets gaan. Zelfs op druginteracties die al in boeken uit 1986 staan. Vaak nemen ze een patent terwijl ze weten dat ze zullen verliezen als iemand het aanvalt. Maar het kost hun tegenpartij elke keer wel een half miljoen euro. Het is gewoon misbruik.’

Dat kan beter. Het is goed om innovatie te belonen maar dan moet het ook echt innovatie zijn. Adam Cohen stelt voor om de deal met de industrie aan te passen en gedifferentieerde patenten in te voeren, waarvan de duur afhankelijk is van de mate van innovatie.

‘Er zijn in de farmacie drie assen van innovatie: chemische (een nieuw molecuul), mechanistische (een nieuw werkingsmechanisme) en therapeutische (een ziekte die daarvoor nog niet behandeld kon worden). Als je een middel vindt dat op de drie assen goed scoort, dus een nieuwe molecule die op een nieuwe manier een nieuwe ziekte behandelt, mag dat best beloond worden met een lange patentbescherming. Maar als je niet of nauwelijks innoveert, je prutst gewoon wat aan de marges van een molecuul zonder iets nuttig toe te voegen, dan zou de periode dat je een monopolie krijgt veel korter moeten zijn. Op die manier beloon je echte innovatie.’

4. Laat het EMA de prijs bepalen

Tenslotte het heetste hangijzer: de prijs van geneesmiddelen. Iedereen die ik gesproken heb is het eens: er is nauwelijks een relatie tussen de meerwaarde van een middel en zijn prijs.

Volgens Rian van Meeteren is dit de achilleshiel van de industrie. ‘We hebben een systeem ingericht dat ten dienste staat van de prijsmaximalisatie voor de industrie. Zowel de overheid als de industrie weet hoe het systeem in elkaar zit. Het heet willingnes to pay. Met andere woorden: wat de gek ervoor wil geven.’

Adam Cohen legt uit hoe dat ontstaan is. ‘Het was Paul Girolami, destijds de hoogste baas van farmaceut Glaxo, die in de jaren tachtig als eerste ontdekte dat prijzen in de farmaceutische industrie nauwelijks elastisch zijn. Ze hadden net maagzuurremmer ranitidine op de markt gebracht. Dat was een minuscule verbetering ten opzichte van een andere maagzuurremmer, cimetidine. Maar ondanks die beperkte meerwaarde besloot Girolami ranitidine vijf keer duurder te maken dan cimetidine. En door een goede marketingcampagne kwamen ze er ook nog mee weg. Vijf keer de prijs en dus ook vijf keer de winst. Niet slecht.’

‘Vervolgens is iedereen dat na gaan doen. Daarna is de omvang van de farma-industrie geëxplodeerd. Ze brengen minieme verbeteringen op de markt maar doen alsof het iets fantastisch is en vragen er veel te veel geld voor. Dat zou ieder ander bedrijf natuurlijk ook doen als dat mag. En het mag.’ 

De prijs van een product door een centrale instantie laten bepalen past niet echt in het neoliberale economische denken

Hij wijst naar buiten, naar de parkeerplaats van het CHDR in Leiden. ‘Ook die auto’s doen allemaal ongeveer hetzelfde. Enorm veel vernieuwing zie je daar niet. Maar je ziet ook niet de enorme prijsverschillen die je bij geneesmiddelen wel hebt. Het verschil is dat je bij een auto weet wat je koopt. Je zou dus een systeem moeten verzinnen waarbij het ook bij pillen zichtbaar wordt wat de meerwaarde ervan is.’

Dat is moeilijk, maar niet onmogelijk. Rian van Meeteren: ‘Ik ben nog uit de tijd dat je in Frankrijk, eer je een pil op de markt mocht brengen, eerst al je gegevens moest voorleggen aan een zogeheten transparantiecommissie. Die sprak zich dan uit over de meerwaarde en de mate van innovatie, en die factoren speelden een belangrijke rol in de onderhandelingen over de prijs. Die lag daardoor in Frankrijk altijd lager dan in de rest van Europa. Zo’n systeem zouden we weer kunnen invoeren.’ 

Adam Cohen is het daarmee eens. ‘Ik denk dat je de prijs van een geneesmiddel perfect kan laten bepalen door de geneesmiddelenautoriteiten. Die hebben op dat moment alle informatie die er beschikbaar is en kunnen dus nagaan wat de toegevoegde waarde is.’

Maar waarom gebeurt dat dan niet? Rian van Meeteren vermoedt dat het verzet tegen een centrale instantie die zich uitspreekt over de prijs van geneesmiddelen gedeeltelijk ideologisch is. ‘De prijs van een product door een centrale instantie laten bepalen past niet echt in het neoliberale economische denken.’ Daarnaast speelt volgens hem ook lobbywerk van de industrie een rol. 

De farma-industrie is niet de enige schuldige

Als ik nu, na deze gesprekken met insiders, de stukken die ik schreef over Big Pharma herlees, besef ik dat ik me soms van vijand vergist heb. Of beter: ik heb te eenzijdig de industrie als enige schuldige aangewezen.

Want al de oplossingen die ik hierboven beschreef hebben één ding met elkaar gemeen: de overheid heeft een groot gedeelte van de touwtjes in handen.

Het is de overheid die meer geld kan pompen in beter onderwijs voor artsen. Het is de overheid die de regeltjes op basis waarvan geneesmiddelen toegelaten worden kan aanpassen. Ook de patentwetgeving kan door politici hervormd worden. Net zoals politici kunnen beslissen dat het EMA zich niet enkel zou mogen uitspreken over de werkzaamheid en veiligheid van een middel, maar ook over de prijs. Die politici worden volgen Rian Van Meeteren wel platgelobbyd.

‘Politici hebben meestal te weinig tijd en te weinig gedetailleerde kennis. Het enige wat je dan als lobbyist moet doen is zorgen dat die politicus op het juiste moment de volgens jou juiste informatie te zien krijgt.’ 

Maar al dat lobbywerk ontslaat politici natuurlijk niet van hun verantwoordelijkheid. In mijn volgende stukken wil ik de oplossingen die ik hierboven beschreef verder uitwerken. Maar ik wil ook met politici gaan praten, en vragen waarom ze niet in actie komen.

Ten slotte hoop ik dat, naast Roche en Janssen, ook nog andere grote farmabedrijven contact met mij opnemen. 

Zouden ze willen meewerken aan deze oplossingen? En, zo nee, waarom niet?