Een ic-bed is veel meer dan alleen een bed. Deze arts legt het uit

Nooit gedacht nog eens in de ban te zijn van ic-bedden. Hoeveel hebben we er, hoeveel willen we er, hoeveel zijn nodig om iedereen die aan de beademing moet door covid-19 een kans te geven? Zonder dat een arts voor de keuze komt te staan mevrouw A wel, maar meneer B niet, bij gebrek aan mankracht en materiaal?

Diederik Gommers, de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) – wie kent hem niet inmiddels – zei vorige week op tv: ‘We weten dat het aantal zieken en het aantal doden gaat stijgen, met een piek eind maart, en dat komt zeker dichterbij. Waar wij ons op voorbereiden: heb je voldoende intensive care bedden [..] Wat je niet wilt is Italiaanse taferelen.’  

Interviewer: ‘Gaat dat lukken?’ 

Gommers: ‘Wij zijn daarop voorbereid. [...] We hebben 1.150 ic-bedden, als we gaan opschalen gaan we richting de 1.500 ic-bedden. Waar nu discussie over is: moet je dan opschalen naar 2.000 of 3.000 ic-bedden?’

Eerder die dag had Gommers de politiek om in elk geval vijfhonderd extra beademingsapparaten gevraagd. 

Maar maandag meldde de nieuwe minister van Medische Zorg, Martin van Rijn, dat er maar liefst tweeduizend nieuwe beademingsapparaten zijn besteld, en dat men ‘zo ruim mogelijk probeert in te kopen’. Ook zal Defensie extra beademingsapparatuur beschikbaar stellen. En dat hoopt Van Rijn eveneens van privéklinieken te zien. Verder sprak hij van plannen om in Nederland zélf de nodige apparatuur te gaan fabriceren. 

Dit kwam bovenop de ‘polderlockdown’ die werd ingesteld^* – ‘alles om de zorg in de benen te houden’.

Gaat het genoeg zijn? Hoe beleven intensivisten de aanloop naar de coronapiek? Wat voor beddendans is nu gaande in ziekenhuizen? Ik belde Michael Kuiper, voorzitter van de Wetenschappelijke Raad van de Nederlandse Reanimatieraad en neuroloog-intensivist op de intensive care van het Medisch Centrum Leeuwarden. 

Ik hoor dat ziekenhuizen overal extra beademingsapparatuur vandaan proberen te halen, dat ze met grote moeite essentiële medicatie hamsteren, in allerijl medisch personeel omscholen – en vraag me al weken af waarom medici niet zeggen: geef ons meer tijd ter voorbereiding op de piek, geef ons een maandje lockdown. 

‘Medici hebben dat soort dingen wel gezegd. De Federatie Medisch Specialisten riep voor de troepen uit op dat alle scholen dicht moesten. Maar niemand weet wat het volledig afsluiten van economie en samenleving voor gevolgen heeft.’ 

Is de ‘polderlockdown’ die maandag is afgekondigd genoeg? 

‘Hoe verder we uit elkaar blijven, hoe verder we de verspreiding van covid vertragen, hoe beter medici straks de coronapiek op kunnen vangen. Dus ik ben “blij” met een deel van de nieuwe maatregelen, het is tragisch dat het nodig is.’

‘Ondertussen kunnen er twee dingen gebeuren. Eén: we kunnen meer patiënten testen op covid. Twee: je kunt kijken hoeveel mensen een, zoals dat heet, “seroconversie” hebben doorgemaakt. Dus of het bloed al antilichamen tegen het virus bevat. Als je die informatie hebt, weet je beter of er iets van immuniteit aan het ontstaan is, en dan kun je een inschatting maken van wat veilig is en wat niet.’

‘En anders is het wachten op een vaccin. Dat duurt zeker anderhalf jaar, hoor ik van virologen.’ 

Is jouw beroepsgroep gerust op het aantal ic-bedden nu?

‘Onze beroepsgroep is niet gerust op de hele infectie. Er wordt steeds gezegd: we hebben meer ic-bedden nodig, anders gaat het mis. En met meer ic-bedden kun je meer mensen helpen, dat klopt. Maar aan de andere kant is het zo dat meer dan de helft van de mensen die je op die bedden behandelt, dood zal gaan. Uit alle studies die ik zag, groot en klein, uit China, Italië en Noord-Amerika, blijkt dat.’ 

‘In Nederland kan dat percentage lager liggen, want wij nemen geen hele oude, heel zieke mensen op. Maar weet dat als patiënten op een ic komen omdat ze doodziek zijn van dit virus, ze zeker twee, drie, soms zelfs vier weken behandeld moeten worden. Dat is héél lang. Dat baart mij veel zorgen, want dat betekent dat ook patiënten die doodgaan heel veel tijd en energie zullen kosten. En patiënten die beter worden zijn ook niet snel te ontslaan om plaats te maken voor iemand anders. Je hele ic ligt dan vol.’ 

Waarom hebben we in Nederland standaard maar 1.150 ic-bedden op 17 miljoen mensen?

‘Omdat we onwaarschijnlijk efficiënt zijn in het gebruik van onze gezondheidszorg. Dat heeft niet zozeer met bezuinigingen te maken. We hebben onze logistiek goed voor elkaar, waardoor we patiënten meestal slechts één dag op een intensive care houden. Ze worden geopereerd, en de dag erop zijn ze al weg. In Leeuwarden doen we zo met 20 bedden 1.600 ic-opnames per jaar.’

‘Het is normaal gesproken niet erg dat een ic-bed een ding is van enige schaarste. Heb je er meer – blijkt uit elke studie die ik erover lees – dan krijg je ook meer ongewenste zorg. Je gaat dingen gebruiken omdat ze er zijn. Aanbod kan vraag creëren.’

‘Nu moeten we opschalen, dat is een ander verhaal.’ 

Opschalen is geen kwestie van ‘gewoon wat bedden erbij’.

‘Een “ic-bed” is niks. Het is een term voor iets waar een heel systeem omheen zit. Als mensen zelf niet in staat zijn om in leven te blijven en daar ondersteuning bij nodig hebben – gedurende enige tijd, want er moet een oplosbaar probleem zijn, anders ben je alleen het onvermijdelijke aan het uitstellen – dan biedt een ic die. Door middel van beademing, medicijnen, allerlei ict, spuiten en pompen. Maar het belangrijkste is: intensivisten monitoren alles.’

‘Dat woord “intensivist” wordt meestal niet goed gebruikt of verkeerd begrepen. Een ic-arts is een arts-assistent, die nog geen specialist is en op een ic werkt. Een intensivist is een medisch specialist die nog eens extra gespecialiseerd is in intensive care. Het is een soort superspecialisme op een ander specialisme.’ 

‘Je kunt pas intensivist worden als je óf eerst internist bent, óf eerst anesthesioloog, óf, in mijn geval, neuroloog. Want je moet verstand hebben van een heleboel verschillende soorten ziektebeelden, en van hoe je de bloedsomloop op gang houdt, van het hart, van de longen om een patiënt goed te kunnen beademen, van infectieziektes, et cetera. Én je moet onder hoge druk kunnen werken. Als iemand dood gaat, blijf je rustig. Dat alles vereist extra training.’

‘We kunnen dus best extra bedden neerzetten naast extra beademingsapparatuur, maar andere mensen kunnen dit werk niet zomaar overnemen. Niet op een veilige manier. Iemand kan opeens dood zijn als er één dingetje misgaat, terwijl die persoon anders wél had kunnen opknappen. Daar zitten de crux en de bottleneck.’

‘Op een ic moet je vaak veel geduld hebben, dat is een sterk onderschatte vorm van behandeling. En voor covid-patiënten bestaat geen gerichte behandeling. Het is een virus zonder medicijn. Je kunt de patiënt alleen aan de beademing leggen in de hoop dat het lichaam het verder zelf oplost.’

‘Stel: een covid-patiënt ademt niet lekker. Waar komt dat door? Wordt hij zieker? Is de sedatie niet goed? Zit er wat slijm of spuug in de beademingsbuis? En hoe los je dat snel op? Maar als je overhaast denkt: o, het probleem zit hier en je maakt de druk van je beademingsapparaat veel groter, kun je zomaar een long kapot maken.’ 

Nederland telt ongeveer 670 intensivisten.^* Ik hoor steeds: we zijn nu collega’s aan het omscholen om ook iets op de ic te kunnen. Wat leren ze dan?

‘Ze zorgen dat mensen voldoende verstand hebben van beademen, medicatie geven, infusen prikken, bloeddruk verhogen of verlagen en intuberen, zodat er niet steeds een intensivist naar alle patiënten hoeft te kijken. Dus als wij straks met veel meer bedden en ic-patiënten komen te zitten, we niet in één keer worden overlopen, maar een deel kunnen delegeren. En dat we de hele specifieke en moeilijkste besluiten gewoon zelf kunnen blijven nemen.’

Zullen extra ic-bedden en -personeel veel doden schelen?

‘Er wordt heel erg gestrooid met “dood” en “niet-dood”. Het gaat om de relativiteit. Als veel mensen die heel oud en ziek zijn nu iets eerder overlijden, dan is dat minder erg dan wanneer we straks een heel grote groep van onder de 50 hebben die allemaal doodgaan.’ 

‘Het gaat ook niet alleen maar over doodgaan. Als al die mensen onder de 50 overleven, maar niks meer kunnen door ARDS is dat zeer invaliderend.’

‘Door ernstige longontsteking wordt je longweefsel aangetast. Daarna kun je veel minder zuurstof opnemen. Je bent veel eerder benauwd wanneer je je inspant, denk aan hardlopen, je hebt veel meer kans dat je opnieuw een longontsteking krijgt. Dan is het ook maar de vraag of we iets goeds gedaan hebben straks, snap je?’

Denk je dat we genoeg ic-capaciteit hebben nu?

‘Ik kan dat niet voorspellen, als ik naar Italië kijk denk ik van niet. En onze Nederlandse cijfers zeggen me nog niet zoveel.’

Welke consequenties heeft corona al voor jouw werkzaamheden op de ic? 

‘Ik houd me bezig met orgaandonatie en reanimatie. Wat ik zie is dat ál die dingen stil komen te liggen. Weefseldonatie is alleen nog mogelijk in combinatie met orgaandonatie. En de orgaandonatie is beperkt. Alleen hoog-urgente patiënten die acuut een lever, long of hart moeten krijgen omdat ze anders dood gaan, komen op de ic. Daarbij: álle donoren en alle ontvangers moeten getest worden op het coronavirus. Dat kost zeker 24 uur extra. Dat betekent dat een orgaandonor weer langer op een intensive care ligt. Dat kan nu nog op veel ic’s, maar niet overal.’ 

‘Als straks alle ic’s vol komen te liggen met covid-patiënten, kun je überhaupt geen orgaandonaties meer doen. Want ook de ontvangers liggen op de ic. Zij krijgen ontstekingsremmers, afweerremmers – die kunnen gelijk ziek worden van het coronavirus. Beide groepen patiënten in dezelfde zaal is veel te riskant.’

‘Ook patiënten met kanker of hart-, of heupproblemen zien hun operatie op de ic uitgesteld. We hebben géén idee van de omvang van de gezondheidsschade daarvan. De collateral damage van deze coronacrisis is enorm.’ 

Hoe bereid jij je deze dagen voor op corona?

‘Ik houd me nu bezig met het maken van een samenvatting voor mijn directe collega’s van wat er allemaal aan wetenschappelijke literatuur verschijnt over het behandelen van corona. Elke dag komen er nieuwe artikelen uit in gezaghebbende medische bladen als NEJM, JAMA, Lancet, Nature, et cetera. Dat gaat in verbijsterend tempo. Niet alles is al door de peerreview heen, maar dat staat er dan ook bij.’ 

‘In dit soort tijden hebben veel medici de neiging om in pure paniek en emotie alle mogelijke behandelingen aan te grijpen. En ik schrijf mijn collega’s dat dat geen zin heeft. Dat we niet dit of dat middel moeten gebruiken, of deze virusremmer, omdat er geen bewijs voor is. Met dat soort overhaaste beslissingen kunnen we ook mensen doodmaken.’ 

‘Daarbij moeten we geen energie verspillen aan het krijgen van experimentele middelen die ons toch niet gaan helpen, want dan overbelasten we onze eigen apotheek. Je kunt maar beter iets conservatiever zijn en wachten totdat je weet dat iets echt werkt.’ 

‘Er is net bijvoorbeeld een artikel verschenen over corona en een bepaalde hiv-remmer.^* Een eerste studie laat niet zien dat die helpt, en ik denk dat we het middel daarom ook niet ineens aan iedereen moeten geven. Want anders ontstaat nog een ander soort collateral damage: als alle ic’s wereldwijd ineens Kaletra – wat dat middel is – gaan inslaan, kan het best zijn dat een grote populatie hiv-patiënten er niet meer aan komt.’

Je bent vooral de natuurlijke neiging van collega’s om alles te willen doen om iemand te redden aan het temperen. 

‘Ja, maar goed, ook zij zijn volwassen en weten dat het niet verstandig is om gelijk alles te willen doen. En we verschillen onderling. De een voelt meer met mij mee, de ander wil meer dingen proberen. Maar het is niet slim om je mee te laten voeren in de paniek. Doe niet-zinvolle dingen niet, want die kosten én heel veel geld, én die zetten op een andere manier heel veel druk op het systeem.’ 

‘Ik heb hierover contact met onze apothekers. Wereldwijd gaat iedereen nu dezelfde medicijnen kopen. Wat gaan we doen als straks een heleboel van die medicijnen op zijn? Als de Amerikanen bedenken: wij willen middel X hebben, en ze kopen het allemaal in, dan kunnen wij het niet meer krijgen. Heel veel dingen worden maar door één pharmaceut in de wereld gemaakt.’

Pleit je ervoor dat Nederland meer medisch spul zelf gaat maken? 

‘Ik denk dat ik daar niet voor hoef te pleiten. Als al je mondmaskers uit Korea of China moeten komen, kan een acuut probleem ontstaan. Dat ondervindt iedereen nu letterlijk aan den lijve.’

Heb je contact met Italiaanse artsen? Wat voor informatie delen zij?

‘Ik heb contact met een Italiaanse intensivist die jaren bij ons werkte en nu weer daar woont. Haar verhaal is vreselijk simpel: het is een absolute ramp. Het is nergens mee te vergelijken, corona heeft het leven totaal op de kop gezet. Ontzettend veel Italiaanse gezondheidswerkers zijn op dit moment al besmet, iets van 3.500,^* er zijn artsen overleden. De ic-patiënten die ze krijgen zijn dood- en doodziek, het is niet alleen maar gewoon longontsteking. Covid-19 in ernstige vorm heeft dezelfde verschijnselen als een bloedvergiftiging: lage bloeddruk, verlaagd bewustzijn, koorts.’ 

‘Het is vrijwel niet te doen om te blijven werken, vertelt ze. De diensten zijn lang, het werk is uitermate zwaar. Ook omdat je in een beschermend pak moet werken, waarbij je het én heel warm krijgt én heel benauwd bent. Je kunt wel een tijdje door zo’n kapje ademen, maar urenlang gaat bijna niet.’

Niet iedereen kan behandeld worden in Italië. Zijn Nederlandse intensivisten voorbereid om te kiezen wie wel of niet levensreddende zorg krijgt?

‘Voorbereid zijn we altijd, maar leuk is het nooit. Als je wordt gedwongen, want er is geen enkele fysieke plek meer voor nieuwe patiënten, er kan niks, ja dan is een keuze afschuwelijk. Dat is echt iets wat niemand wil. Maar vergeet niet dat er ook al keuzes gemaakt zijn: alle mensen die zijn afgebeld die een operatie zouden krijgen deze week.’

‘In The New England Journal of Medicine is net een stuk verschenen over dit soort keuzes. Amerikanen vinden het ongelofelijk moeilijk, die vinden altijd dat de familie er iets over moet kunnen zeggen. In andere landen zijn ze meer van de lijn: als behandeling geen zin heeft, moet je het laten. Vroeger vond iedereen dat als je de beademing stopte, je iemand daarmee “dood maakte”. Dat denken we al lang niet meer.’ 

Hoe is deze situatie voor jullie? Je bent gewend aan stervende mensen op de ic – wat als dat straks dagelijks voorkomt? 

‘Dat maakt heel veel uit. Als je iets heel ernstigs meemaakt, heb je tijd nodig om daarvan te herstellen. En als je dat achter elkaar meemaakt krijg je die tijd niet. Net als boksen, één klap prima, maar komen daar tien klappen overheen, dan blijf je niet staan.’ 

‘Je kunt er een tijd tegen en op een gegeven moment lukt dat niet meer. Dat is voor veel medici hun grote angst, en de reden van de noodoproep van de artsen uit Brabant om geholpen te worden.’  

‘Er gaan een heleboel artsen en verpleegkundigen getraumatiseerd raken de komende tijd. Dat is voorspelbaar.’

Even heel iets anders?