Laat boeren, boswachters en festivalbazen samen bedenken hoe we veilig de natuur in kunnen, oppert deze arts

De parkeerplaats staat vol met auto’s, van medewerkers, dat zijn de echte helden? 

‘Dat zijn de helden waarvoor we klappen. En moeten blijven klappen. Je kan zeggen dat het hun werk is. Maar er zijn allerlei smoesjes die men zou kunnen bedenken om het niet te doen. Dat doen ze niet. Ze gaan ervoor, terwijl bij hun sollicitatie nooit is gevraagd of ze tijdens een pandemie in de frontlinie wilden staan. Met alle risico’s van dien.’

Jij hebt lang geopereerd op het snijvlak van zorg, politiek en wetenschap. Wat is jouw visie op wat er nu gebeurt?

‘Op een onverwachte manier komen al die elementen nu samen. De politiek realiseert zich dat kennis en expertise nodig zijn waar je van op aan kunt. En die niet ten eigen voordeel worden ingezet. Politiek gewin op de korte termijn zou een foute, zeer riskante koers zijn.’

Zorgverleners gaan ervoor, terwijl bij hun sollicitatie nooit is gevraagd of ze tijdens een pandemie in de frontlinie wilden staan

‘Aan de andere kant kunnen de zorg en de wetenschap nu laten zien wat ze betekenen voor de samenleving. In de zorg werkt de keten meer samen dan ooit. Er is veerkracht en creativiteit. Dat moeten we proberen vast te houden, om te kunnen oogsten voor toekomstige situaties.’ 

‘In de wetenschap maakt iedereen zijn agenda vrij voor het publieke belang. Geen gedoe over citaties of geld. In de zorg vraagt men niet morgen al om harde munt. Die discussies komen later wel. Eerst deze crisis de baas worden.’ 

Zijn uit deze crisis specifieke lessen te halen voor de toekomst? 

‘Jazeker. En daar moeten we nu al over beginnen na te denken. In het verleden werden leerprocessen vaak niet geoogst, ze verdampten als de crisis voorbij was. Hoe kunnen we in de zorg, in de toekomst, beter in de gaten hebben dat er zoiets aankomt? Hoe kun je zo vroeg mogelijk de diagnose stellen dat het een ernstige pandemie gaat worden? Dat is nog niet zo gemakkelijk. Daar zijn in het verleden ook wel adviezen over gegeven, maar die zijn lang niet allemaal opgevolgd.’

‘We weten niet precies hoelang dit gaat duren. Er wordt gesproken over exit. Voorlopig is het meer coping, omgaan met. Zolang we geen vaccin hebben, zitten we in een lastige situatie. We moeten nu gaandeweg leren hoe we om moeten gaan met iets wat misschien langer gaat duren. Ik moet weleens terugdenken aan mijn ouders. Toen de oorlog begon, wisten ze niet dat die vijf jaar zou duren. Dat kennen we niet in onze planmatige maatschappij.’ 

We wisten toch dat dit kon gebeuren? De draaiboeken lagen klaar.

‘We wisten dat er op een bepaald moment een pandemie zou komen. Hoe, wat, waar, hoe groot, dat wisten we niet. Achteraf kun je zeggen dat we de waarschuwingen uit China eerder hadden kunnen oppikken. In een kwestie van weken kan er veel verschil worden gemaakt. Maar dat is iets voor de evaluatie achteraf. Ik kan me voorstellen dat men heeft gedacht dat we niet te vroeg alarm moeten slaan.’

We wisten dat er op een bepaald moment een pandemie zou komen

‘Iedereen herinnert zich nog de discussies rond de Mexicaanse griep. In het voorjaar zei iedereen: we moeten zo snel mogelijk opschalen op allerlei manieren. En in het najaar zeiden velen (de politiek voorop): waar was dat nou allemaal voor nodig?’ 

Je moet een gebrek aan kennis incalculeren, pas achteraf kun je gemakkelijk zeggen wat er had moeten gebeuren?

‘Dat is een van de kernthema’s. Dat geldt zowel voor het handelen alsook voor het wetenschappelijk onderzoek. Het beslissen in onzekerheid. Onderzoek doen naar beslissingen in onzekerheid, waarbij je niet zo lang kunt wachten als we gewend zijn met de onderzoeksresultaten.’

‘Neem de vraag naar een responsief zorgsysteem: hoe voorkom je dat je tijdens de crisis nog moet uitzoeken wat de zwakste plekken zijn? Hoe schaal je ic-capaciteit zo snel mogelijk op? Hoe ga je om met risicogroepen? Een deel is wellicht voorspelbaar, maar je kan het nooit allemaal van tevoren zeker weten.’ 

‘Toch stonden sommige zaken wel in draaiboeken en die zijn te weinig uitgerold. Die draaiboeken moeten dus worden aangepast. En je moet regelmatig oefenen. Als iets lang niet gebeurt, ga je dan nog oefenen? Zakt het dan weer weg? Het is een zeldzaam event, en hopelijk blijft dat ook zo, maar we moeten niet uitsluiten dat pandemieën vaker gaan voorkomen in een tijd van global warming. Daar is vorig jaar nog voor gewaarschuwd door de Europese Academie van Wetenschappen.’

Je kunt niet honderd procent vertrouwen op het marktdenken

‘Wat we ook leren, is dat de concrete aanbevelingen die gemaakt zijn in het verleden te weinig zijn opgevolgd. Als een pandemie zich aandient, moet je onmiddellijk gaan nadenken over de productie van een vaccin. Daar kan je al veel voor klaar hebben: de infrastructuur voor vaccinonderzoek, vaccinontwikkeling en opschaling. Het type beslissingen dat je moet nemen. Daar kun je al over nagedacht hebben. De wetenschappelijke expertise is in Europa aanwezig. Hoe je die kennis benut bij de opschaling in termen van productie van vaccins, daar hebben we een achterstand in. Dat moet je politiek-bestuurlijk aansturen. Dat is een belangrijk leerpunt. Op deze terreinen kun je niet honderd procent vertrouwen op het marktdenken.’ 

Is dit nou het definitieve failliet van de marktwerking in de zorg?

‘De aansturing op dit soort cruciale kwesties leent zich niet voor uitbesteding. Daar is voor gewaarschuwd. Ik hou niet zo van de vergelijking met het leger, spreken over oorlog, een front. Tegelijkertijd is het ook weer niet zo’n gekke vergelijking als het gaat om paraatheid. Je hebt een leger om te zorgen dat dingen die zelden gebeuren toch kunnen worden beantwoord met een adequate respons.’

‘Dat geldt ook voor dit soort events: basisvoorzieningen moet je klaar hebben staan. Ik zeg niet dat je altijd permanent op het hoogste niveau moet zijn opgeschaald. Maar je kunt die flexibiliteit voorbereiden. En dat vergt publieke aansturing.’ 

In de afgelopen jaren zijn de GGD’s verzwakt. De farmaceutische industrie is uit Nederland verdwenen. Daar betalen we nu de tol voor?

‘Het is fantastisch wat men nog weet te doen. Dat is ongelofelijk. Als je de schema’s ziet die mensen moeten draaien, menselijkerwijs mag je dat niet van ze verwachten, maar ze doen het. We hebben het terecht veel over de intensive cares. Maar er zit een hele piramide onder van public health eerste lijn, en thuiszorg, die moeten we ook zien. En ik vind inderdaad dat er te veel is ingeleverd op de public health.’ 

‘En wat betreft de farmaceutische industrie, per land kan je dat niet doen. Dat gaat je niet lukken. Dat is het voordeel van de schaal van Europa. Dat is de kracht van internationale samenwerking. Dit probleem is grensoverschrijdend, maar ook de wijze waarop je het moet counteren is grensoverschrijdend. Dat is een mooi leerpunt voor Europa. En de burgers begrijpen dat. Het gaat om hun concrete belang, wat ze aan den lijve hebben ervaren. Dus ik denk dat je voor zo’n Europese aanpak publieke steun hebt.’ 

Marktwerking levert schaarste op? Van mondkapjes, testmiddelen, diagnostische faciliteiten tot beademingsapparatuur? 

‘De marktwerking speelt een rol. We moeten een inventarisatie maken van voorzieningen waarvan je niet meer wil meemaken dat we daar schaarste aan krijgen. Dat moet je aansturen en regelen. En we moeten die voorraden onderhouden. Dat moet gebeuren vanuit de publieke verantwoordelijkheid.’ 

Moet er meer gedaan worden aan preventie? Moeten verzekeraars preventieve maatregelen gaan vergoeden? 

‘Daar ben ik het helemaal mee eens. Ik denk dat preventie een onderdeel moet worden van wat in het zorgpakket wordt gedekt. Dat geeft een goede stimulans. Het maakt het voor mensen ook haalbaarder. Net zoals bijvoorbeeld gezonde voeding betaalbaar moet zijn. Er is natuurlijk altijd het spanningsveld tussen de vrijheid van mensen en hoe je hun gedrag kunt beïnvloeden.’ 

‘Een interessant voorbeeld vind ik de discussie over het meeroken. Ik heb die nadrukkelijk meegemaakt begin deze eeuw toen de Gezondheidsraad een advies uitbracht net op het moment dat de Kamer moest beslissen over roken in de horeca. Een aantal grote politieke partijen verweet ons dat dat een politiek getimed advies was. Minister Hoogervorst zei toen (ik ben hem daar nog steeds dankbaar voor): "Geachte Kamerleden, had u dit advies liever voor of na het Kamerdebat gehad?" De vraag stellen was hem beantwoorden.’ 

‘Dat meeroken is een gamechanger geweest. Want men begreep dat je niet alleen schade toebracht aan jezelf, maar ook aan je omgeving, je kinderen, je collega’s. Dat leeft nu ook sterk. Mijn sociale hygiëne is van belang voor anderen en misschien ook voor allerlei problemen die anders in de zorg ontstaan.’

‘Preventie is belangrijk. Kijk maar, wie worden het meest getroffen door deze crisis? Mensen in minder bevoorrechte situaties. Er is een sterke sociaal-economische gradiënt, niet alleen in de VS, ik denk dat we dat ook hier kunnen verwachten.’

‘Er is een duidelijk voorbeeld wat volgens mij makkelijk zou kunnen worden opgelost. Er zijn grote gezinnen in grote steden die zitten in kleine woningen zonder tuin, met allerlei extra taken ten aanzien van schoolbegeleiding. Als ze eruit breken, komen ze al gauw in de situatie dat ze allemaal naar dezelfde plek willen. Iedereen wordt boos op ze. Ze worden bijna gecriminaliseerd.’

‘Het levert in mijn ogen een merkwaardige paradox op. Aan de ene kant, allerlei mensen op een kluitje die thuis moeten blijven ook als het warm is. Aan de andere kant onze buiten- en natuurgebieden: alle ruimte. Die worden soms zelfs gesloten.’

Geef de mensen die leven in moeilijke omstandigheden georganiseerd de ruimte

‘Kun je nou niet een oplossing vinden à la de supermarkten, en die terreinen inzetten voor deze gezinnen? Geef de mensen die leven in moeilijke omstandigheden georganiseerd de ruimte. Dat is goed voor de beleving van die gebieden. We kunnen de boerenorganisaties vragen om te helpen, en de grote event-organisatoren. Want als je niet binnenkort een oplossing vindt voor dit urgente probleem, krijg je echt problemen. We moeten creatieve oplossingen gaan bedenken.’ 

Grote sociaal-economische ongelijkheid speelt een rol bij deze pandemie? 

‘Ja, voor sommigen is dit veel moeilijker vol te houden dan voor anderen. Daar moet je begrip voor hebben. En je moet het aanpakken in een positieve benadering en niet in een restrictieve, want dat geeft spanning. We hebben nu een gevoel van saamhorigheid, dat is schitterend, dat moeten we zo houden. Maar er zijn risico’s dat dat omslaat, als mensen zich ongelijk behandeld voelen. En het idee hebben dat ze het niet kunnen volhouden. Daar moet je perspectief bieden.’

‘We hebben in Nederland gelukkig een veel beter systeem dan in de Verenigde Staten. In termen van economie en sociale zekerheid. Dat is ook een vorm van preventie, maatschappelijke preventie. Mensen moeten dit aankunnen.’

‘De kern is dat als wij als samenleving van mensen vragen om flexibel inzetbaar te zijn, daartegenover een gevoel van zekerheid moet staan. Niet een armetierig sociaal vangnet, maar iets wat mensen kan laten door functioneren. Met een goeie socialezekerheidsbasis kom je dit soort zaken makkelijker door. Dan gaat de zaak makkelijker draaien en ben je er sneller bovenop.’ 

‘Het zijn tenslotte allemaal vitale sectoren waar we over spreken. Zorg, onderwijs, hulpdiensten. Sport, cultuur, dat is ook niet gering. De media… daar zitten veel mensen die zzp’er zijn en die geen dikke boterham verdienen. Als we de onafhankelijke media zouden missen, zou het nu veel lastiger zijn om bijvoorbeeld nepnieuws te counteren.’

De volgende crisis zou weleens een antimicrobiële-resistentie-crisis kunnen zijn. Dat wil zeggen, we worden immuun voor antibiotica. Kunnen we die crisis indammen? Moeten politieke partijen dat niet opnemen in hun politieke agenda? 

‘Dat wordt al een tijd gezegd. De Gezondheidsraad heeft daar eind jaren negentig een rapport over gepubliceerd. In de interactie tussen mens en dier zijn risico’s. Als je te veel antibiotica geeft aan de veestapel, krijg je ook een probleem van resistentie voor antibiotica bij mensen.’

‘Daar wordt wel iets aan gedaan. De overheid heeft restricties aangebracht. Maar wereldwijd worden heel veel antibiotica gebruikt. Vaak te laagdrempelig. In Nederland zijn wij erg restrictief, maar dat is onvoldoende bastion tegen het wereldwijde resistentieprobleem. Daar heb je wetenschap voor nodig. Je zal telkens nieuwe antibiotica moeten ontwikkelen. Maar het gaat ook om verantwoord handelen in de gezondheidszorg en in de veterinaire sector.’

Hoe staat het met de kwaliteit van het corona-onderzoek, nationaal en internationaal?

‘Wij hebben heel goede wetenschappers op dit gebied. Nederlandse virologen zitten aan de wereldtop. Zij krijgen niet altijd voldoende voorzieningen om te doen wat ze zouden moeten of willen doen. Op basis van wat er nu gebeurt moeten overheden gezamenlijk een internationale researchagenda maken.’ 

Er is een ongekende wereldwijde samenwerking, die moet je structureel maken?

‘De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft daar een rol in, samen met de Academies van Wetenschappen. Ook hier is in 2004 een aanbeveling voor gedaan in Nederland door de Gezondheidsraad. Dat ging over emerging zoönoses. Precies deze problematiek. Wat heb je nodig om te anticiperen? Preparedness.’

‘Dat ging vooral over het wetenschappelijk onderzoek. In die commissie zaten mensen die nu nog steeds actief zijn. Zij hebben alles uitstekend voorzien. Alleen hebben ze niet de mogelijkheden gekregen om het waar te maken. Wij noemen dat de incident-regelreflex.’

‘Er is aandacht vanwege een event, dit was in de aftermath van de aanslagen van 11 september 2001. Het bioterrorismeverhaal. Preparedness stond hoog op de agenda. Dat kwam tot rust.’

‘We kregen een opleving met de Mexicaanse griep. In Nederland natuurlijk met de Q-koorts. Maar na een tijdje zakt het weg. En dat mag nu eigenlijk niet meer gebeuren. Juist omdat de risico’s eerder toe- dan afnemen. Laten we zorgen dat er een publiek-private afspraak komt voor onderzoeksfinanciering in internationaal verband. Op grond van de leerpunten van deze pandemie.’ 

Stel, er komt straks een vaccin, waar universiteiten aan mee hebben gewerkt. Hoe voorkom je dan dat de farmaceutische industrie dat vaccin voor een hoge prijs gaat verhandelen en de winst opstrijkt?

‘Dat is een gevaar. Je moet goede afspraken maken. Onderzoek is in sterke mate, ook in de VS, publiek gefinancierd. Je kan randvoorwaarden stellen als dat kennis oplevert die door industrieën wordt geoogst. Je moet niet vergeten, bij dat onderzoek zijn patiënten betrokken. En artsen, verpleegkundigen. Dat wordt veel te weinig meegenomen. Als je het gezamenlijk doet, kun je de risico’s en de winsten delen.’  

‘We moeten overigens niet denken dat het alleen gaat om biomedisch onderzoek. We moeten ook de gammawetenschap erbij betrekken, en de alfawetenschap. Hoe gaan mensen met zo’n crisis om, wat leren de gedragswetenschappen ervan? Hoe zit het met de ethisch-juridische afwegingen bij grote beslissingen? Dat is niet een kwestie alleen voor virologen en medici. Daar heb je andere wetenschappen voor nodig. Want dit zijn grote maatschappelijke bewegingen.’

‘Hoe spreek je de burgers aan? Wat werkt, en wat werkt niet? Hoe wordt het beleefd? Ook de filosofie hoort daarbij. Sociale isolatie. Het sluiten van scholen. Wat zijn daar de voors en tegens van? Hoe effectief is dat? Daar heb je andere wetenschappen voor nodig.’

Je kunt gezondheid en economie niet scheiden van elkaar

‘Hetzelfde geldt voor de economische kosten-batenafwegingen. Je kunt, en ik denk dat dat nu wel helder is, gezondheid en economie niet scheiden van elkaar. Economie kan een enorme impact op de gezondheid hebben. Sterker nog, de belangrijke factor in het vooruitbrengen van de levensverwachting in Nederland is de economische ontwikkeling in de tweede helft van de negentiende eeuw. Vervolgens voeding, welzijn, openbare hygiëne. Pas on top of that konden zaken als vaccinaties en topklinische zorg ontwikkeld worden. Die gelaagdheid moet je steeds blijven zien. Het is terecht dat in landen met slechte voorzieningen, zoals geldt voor miljoenen Amerikanen, de angst voor een pandemie veel groter is dan in de rijke gebieden van de VS.’

Op een gegeven moment diende zich de nood aan dat niet iedereen geholpen kon worden op de ic’s en dus de noodzaak om te kiezen. Moet je in zo’n crisistoestand nog de discussie voeren over het verlangen van oudere mensen om te sterven? 

‘Ik vind het van belang dat mensen altijd de ruimte hebben om niet alleen verantwoordelijkheid te hebben voor beslissingen tijdens hun leven, maar ook wanneer ze richting afronding van hun leven gaan. Dat is wat mij betreft niet specifiek in deze crisis het geval. We moeten die maatschappelijke discussie door deze crisis juist niet geforceerd afronden. Die is erg belangrijk.’

‘Overigens, bij orgaandonatie worden we al geconfronteerd met dit soort beslissingen. Daar worden keuzes gemaakt.’

De één krijgt wel een orgaan en de ander niet. 

‘Ja, op grond van de medische urgentie en de vraag welke kansen iemand nog heeft. Daar moeten we zorgvuldig mee omgaan. Het is te simpel om te zeggen: je moet een objectief criterium hebben, bijvoorbeeld de levensverwachting die men nog heeft. Dat heb ik mensen horen zeggen. Dan zijn mensen met een minder gunstige levensverwachting altijd minder kansrijk om in zo’n situatie van uiterste hulp terecht te komen. Dat zijn vaak mensen met een sociaal-economisch kwetsbare positie.’

‘Het zou toch niet zo moeten zijn dat 62-jarigen, van wie de één altijd in een zeer geprivilegieerde situatie heeft gezeten en nog een lange levensverwachting heeft, in alle gevallen de voorkeur zou hebben boven iemand met een veel minder gunstige levensverwachting omdat die veel minder kansen heeft gehad.’

Maar hoe weeg je dat? Als arts op de intensive care of als huisarts? Wie moet je kiezen als het zover komt?

‘Dit zijn onmogelijke afwegingen. En onrechtvaardigheid is snel aan de horizon opgedoemd. Daarom is het zo van belang dat die capaciteit voldoende is. En dat is een andere capaciteit dan wij met elkaar willen betalen in de sfeer van marktwerking.’

‘Je moet oppassen om het als samenleving te willen regelen. Je moet ruimte laten voor de dialoog tussen de patiënt, als die daar nog aan mee kan doen, de zorgverlening die het vertrouwen verdient en verantwoordelijkheid draagt, en de familie. Je maakt een afweging op maat. Wat zijn de opties voor deze persoon? Bespreek dat met een open mind. Dan kun je in harmonie tot een afspraak komen. Hoe moeilijk de situatie op dat moment ook is. Ik denk dat dat beter is dan een afvinklijstje en protocollen maken. Dat is beangstigend en ondermijnt het vertrouwen.’ 

Je gaat in de richting van Damiaan Denys, de psychiater die oppert dat we zijn doorgeschoten in onze behoefte aan controle, en dat we moeten leren om te gaan met onze sterfelijkheid.

‘Medicijnen en technologie zijn uitermate belangrijk. Maar deze beslissingen zullen er altijd blijven. Met goed geschoolde mensen kun je ze op tafel brengen en bespreken. Dat is cruciaal voor het vertrouwen in elkaar en ook het vertrouwen in de beslissing die genomen wordt. Daar heb je dus ook andere wetenschappers voor nodig. En het zal voor de professionele opleiding consequenties hebben.’

Er is een schrijnend verschil in aandacht voor de heftige problematiek op de intensive cares en in de verpleeghuizen. Zit daar niet een overwaardering voor de zorg in de ziekenhuizen ten opzichte van de zorg in de verpleeghuizen? 

‘De aandacht voor wat er in de ziekenhuizen gebeurde was volkomen terecht. Ook de investering daarin. Maar we zijn vergeten breed genoeg te denken.’

Als je verpleeghuizen opdeelt in kleinere woonclusters verklein je de risico's

‘Er had onmiddellijk moeten worden gekeken naar de andere risicosituaties zoals verpleeghuizen en revalidatie-inrichtingen. Dat is een belangrijk leerpunt. Was het een goede strategie om te besluiten om de verpleegzorg min of meer te isoleren? Ik denk dat je moet kijken naar alternatieven, zoals het opdelen in kleinere woonclusters: met compartimenten verklein je de risico’s. Want als in één groot centrum iets misgaat, heb je een grotere kans op interne verspreiding. Maar je hebt gelijk als je zegt: daar is te laat aandacht voor gekomen.’ 

Zijn er nog andere dingen die jij belangrijk vindt?

‘Nou bij de besluitvorming rond de vaccins die hopelijk over niet al te lange tijd ter beschikking gaan komen, gaat het onder andere over de vraag: hoe zeker moet je zijn van je zaak voordat je het inzet? Je weet dat je er niet vijf jaar over kunt doen. En een jaar is ook al lang. Maar er zullen ongetwijfeld producenten zijn of wetenschappers die zeggen: ik heb het eigenlijk al.’

‘Hoe toets je dat dan? Hebben ze voldoende sterke eindpunten gemeten? Is het bij mensen goed getest? Aan de andere kant, hoe uitgebreid kun je en moet je het testen als de pandemie nog niet is uitgedoofd en misschien zelfs oplaait? Die afwegingen zijn cruciaal.’

‘Het is ook van belang om te zorgen voor een goede vaccinatiegraad. We moeten voorkomen, als er een goed vaccin ter beschikking is, dat verwarring ontstaat over de toegevoegde waarde van dat vaccin, ten gevolge van nepnieuws. Anti-vaxxers. Er moet voldoende vaccinatiebereidheid zijn om dat vaccin dan ook echt te willen nemen. Daar moet je nu al voorbereidingen voor treffen.’ 

Ik kan me niet voorstellen dat mensen het niet willen. 

‘We hebben dat eerder gezien, op het moment dat er een nieuw vaccin is, krijg je altijd weer discussie. Wat zijn de voors en tegens? Er zijn altijd groepen die zich dan manifesteren, mensen die tegen vaccineren zijn. Die verwarring zaaien. Over bijwerkingen die niet reëel zijn.’ 

Kan je dat tegengaan?

‘Dat is juist waarom ik dit nu zeg. Misschien is het niet nodig. Maar misschien heb je een goeie communicatie nodig om te voorkomen dat er roet in het eten wordt gegooid door nepnieuws van anti-vaxxers, dat je die al bij voorbaat countert. Daar moet je niet reactief in zijn, maar proactief. Dat is niet alleen een technische kwestie. Ook dit is weer een populatie-interventie met gedrags- en communicatieaspecten en daar heb je opnieuw andere deskundigen voor nodig dan alleen de ontwikkelaars en de producenten.’