Midden maart werd plots alles anders. De scholen en de horeca gingen dicht, evenementen werden geannuleerd en reizen was plots een verre droom. Overal gingen landen op slot. Dat was nodig. Door al die maatregelen werden er alleen al in Nederland

De andere kant van de medaille: de onze mentale gezondheid en veel mensen stelden noodzakelijke medische zorg uit waardoor, volgens een studie, in Nederland zeker tienduizend mensen

Wereldwijd zijn de gevolgen van de lockdown nog schrijnender. Mogelijk verliezen 1,6 miljard mensen die werken in de informele economie en vallen er

Nu in Nederland de eerste grote besmettingsgolf voorbij lijkt en er steeds minder coronapatiënten op de ic’s liggen, dringt de vraag zich op: hoe bepaal je of de remedie niet erger is dan de kwaal?

Is de kostprijs voor de maatregelen niet te hoog?

Een maand of drie geleden schreef ik een stuk over de vraag Het beantwoorden van die vraag, zo ontdekte ik, is de specialiteit van gezondheidseconomen. Die gebruiken kosten-batenanalyses om te bepalen of een geneesmiddel zijn geld wel waard is. Zo’n analyse kan je misschien ook loslaten op de covid-maatregelen, bedacht ik. Is de kostprijs die we als samenleving betalen voor de coronamaatregelen niet te hoog?

Ik ging dus te rade bij twee gezondheidseconomen, Maarten Postma en Jeroen Luyten, in de hoop dat zij een aantal concepten konden aanreiken die dit duivelse dilemma behapbaar maken.

Maarten Postma is hoogleraar Global Health Economics aan de Rijksuniversiteit Groningen en gespecialiseerd in de gezondheidseconomie van infectieziekten. Jeroen Luyten is naast gezondheidseconoom ook filosoof en verbonden aan de Katholieke Universiteit Leuven. Ik sprak ze afzonderlijk van elkaar, maar legde ze wel dezelfde vragen voor.

Wat doet een gezondheidseconoom precies?

Maarten Postma: ‘Het merendeel van het onderzoek in de gezondheidseconomie bestaat uit economische evaluaties van geneesmiddelen of behandelingen. We proberen te bepalen hoeveel gezondheid een nieuwe pil of behandeling oplevert. Op die manier kunnen we verschillende behandelingen met elkaar vergelijken: zorgt deze pil voor meer gezondheidswinst dan een andere? We kijken ook naar de economische aspecten: hoeveel gezondheidswinst krijgen we per euro? Is dat de beste manier om ons geld te besteden?’

Waarom is het interessant om vanuit gezondheidseconomisch perspectief naar de covid-maatregelen te kijken?

Jeroen Luyten: ‘Net zoals je pillen met elkaar kan vergelijken, kan je dat ook doen met lockdownmaatregelen: welke maatregel levert de meeste gezondheidswinst op? En bij de maatregelen kan je ook proberen de economische impact in te schatten. Dat is wel ingewikkelder dan bij een nieuw geneesmiddel, want daar is de kostprijs het bedrag dat we als samenleving besteden aan die pillen, verminderd met uitgespaarde andere ziektekosten en de prijs van verloren arbeidsuren. Dat is in principe nog behapbaar. Bij de lockdownmaatregelen moet je kijken naar complexe effecten op macroschaal, onder meer de

‘In de media en in het publieke debat wordt vaak maar naar één aspect van het probleem gekeken – alleen de doden door covid bijvoorbeeld, of alleen de economische impact van de maatregelen. Gezondheidseconomen kijken naar het grotere plaatje. Je vergelijkt verschillende mogelijke samenlevingen waarin verschillende maatregelen genomen worden, en je probeert alle mogelijke gevolgen voor de gezondheid en de economie in kaart te brengen en tegen elkaar af te wegen.’

Economische effecten zijn in cijfers uit te drukken. Maar hoe meet je gezondheidswinst?

Luyten: ‘In de gezondheidseconomie gebruiken we daarvoor de QALY, wat staat voor quality-adjusted life year.’

Postma: ‘Met de QALY bekijk je het aantal levensjaren dat iemand wint of verliest door een bepaalde behandeling, en je corrigeert dat voor de kwaliteit van leven. Elk levensjaar krijgt een score tussen 1 en 0. Als een jaar een 1 krijgt, geniet je dat hele jaar van een blakende gezondheid. Tijdens een jaar met een score van 0 ben je dood. De tussenliggende waarden zijn moeilijker. Je moet van elke aandoening bepalen hoeveel levenskwaliteit je erdoor verliest. Een jaar waarin je aanhoudend wordt geteisterd door pijn en andere ongemakken krijgt een score dicht bij de 0, een jaar met enkel wat kleine kwaaltjes scoort bijna 1.’

Luyten: ‘Het frappante is dat je dit concept zelden hoort in de discussie over de coronamaatregelen. We zijn vooral bezig met het aantal doden, terwijl je juist rekening moet houden met het aantal levensjaren dat verloren gaat, en de kwaliteit van die levensjaren.’

Als je QALY’s als uitgangspunt neemt, dan is dus niet ieder leven evenveel waard?

Postma: ‘Klopt. Als je een kind het leven redt, win je 70, 80 levensjaren. Als dat kind zijn hele leven gezond blijft, zijn dat dus 70, 80 gewonnen QALY’s.  Als je het leven van een oudere redt zijn dat er veel minder.’

Luyten: ‘Voor mij geldt hierin het -principe: een bejaarde heeft al van het grootste stuk van zijn leven mogen genieten. Hij heeft zijn deel al gehad. Als zo’n 80-jarige sterft is dat nog altijd heel erg, maar het is niet oneerlijk. Als een 30-jarige sterft, is dat onrechtvaardiger. Hij of zij heeft nog niet gekregen waar hij "recht" op heeft.’

Hoe kan je deze QALY’s dan gebruiken om de afweging tussen voor- en nadelen van de coronamaatregelen te maken?

Postma: ‘Bij geneesmiddelen gebruiken we vaak QALY’s om verschillende behandelingen met elkaar te vergelijken: als we iedereen behandelen met geneesmiddel A, hoeveel QALY’s levert dat dan in totaal op? Zijn dat er meer of minder dan met geneesmiddel B? Zoiets kun je ook doen met de lockdownmaatregelen. Je kan het aantal QALY’s dat we winnen door deze maatregelen optellen en afwegen tegen het aantal QALY’s dat we erdoor verliezen.’

Luyten: ‘Natuurlijk is het moeilijk om het totaalbeeld te schatten. Je moet niet alleen rekening houden met de mensen die covid krijgen en daar ziek van worden of aan sterven: er zijn ook veel mensen die andere gezondheidsproblemen hebben maar die geen medische zorg krijgen, die niet naar het ziekenhuis of naar de dokter gaan uit angst voor corona, of omdat de praktijk dicht is. Dat uitstel van medische zorg

‘En door deze crisis zal de werkloosheid enorm stijgen. De armoede die daaruit voortvloeit heeft ook een groot effect op gezondheid. Bovendien heeft de overheid in een economische crisis minder belastinginkomsten, en dus ook Dat gaat in de toekomst allicht ook QALY’s kosten. Ook die moet je eigenlijk in rekening brengen.’

‘Wegen de QALY-voordelen van de maatregelen dan zwaarder dan de QALY-nadelen? En zo ja, vinden we dan dat die QALY-voordelen hun economische kostprijs waard zijn? We moeten zo goed mogelijk naar het geheel kijken.’

Zijn de Nederlandse lockdownmaatregelen van de afgelopen maanden gebaseerd op zo’n QALY-afweging?

Postma: ‘Ja en nee. In Nederland is zo’n QALY-afweging wel gemaakt voor maatregelen die je kan nemen bij een griepepidemie. In het begin van deze crisis heeft men sterk gevaren op die analyses. Nu ontdekken we natuurlijk de verschillen tussen covid en griep en kun je je afvragen of bepaalde ingrepen wel zinvol zijn geweest. Bij griep zijn kinderen de motoren van de verspreiding. Bij covid is dat Heeft het dan zin gehad om de scholen te sluiten?

Veel van de maatregelen gaan ten koste van de economie. Hoe ver kunnen we daarin gaan?

‘In het begin van zo’n crisis speelt geld ook nog geen rol. Niemand vroeg zich de afgelopen maanden af wat het redden van een mensenleven mocht kosten. Nu beginnen die vragen te komen. Veel van de maatregelen gaan ten koste van de economie. Hoe ver kunnen we daarin gaan?’

Hoe maak je die afweging tussen geld en gezondheid? Moet je dan een bedrag plakken op een mensenleven?

Luyten: ‘In de praktijk weet iedereen wel dat er een grens is aan wat we kunnen betalen voor een mensenleven. Maar dat stuit tegen de borst, zeker bij mensen die persoonlijk betrokken zijn. Stel dat je moeder op sterven ligt en de maatschappij zegt: sorry, het is te duur om haar te redden. Dat is natuurlijk verschrikkelijk.

‘Maar vanuit een abstracter perspectief denk ik dat de meeste mensen het wel kunnen begrijpen. Voor jou is het leven van je moeder waarschijnlijk van oneindige waarde, maar met het geld dat we besteden aan het redden van je moeder, hadden we misschien ook vijf kinderlevens kunnen redden. Aangezien budgetten niet oneindig zijn, moeten we keuzes maken.’

‘Ook economische schade is uiteindelijk voor een stuk tot QALY’s te herleiden. We moeten nadenken over welke economische impact écht relevant is voor de discussie of de lockdownmaatregelen gerechtvaardigd waren. Het geld dat door een recessie verloren gaat bij de superrijken volgens mij niet. Maar het geld dat door de crisis niet bij de overheid terecht komt via belastingen, en dus niet in de gemeenschap geïnvesteerd kan worden, wél.’

Toch voelt de afweging tussen geld en gezondheid ongemakkelijk.

Luyten: ‘Dat heet in het jargon een We maken een afweging tussen iets dat sacraal is, een mensenleven, en iets profaans zoals geld. Twee profane dingen tegen elkaar afzetten, een brood tegen een blikje cola bijvoorbeeld, is geen probleem. Twee sacrale zaken afwegen kan ook. Een arts die moet kiezen tussen twee mensenlevens die hij kan redden heeft een verschrikkelijk moeilijke keuze, maar wel een bespreekbare. Maar iets sacraals afwegen tegen iets profaans, dat is iets waarvoor we ons schamen, iets waarvan geen enkele politicus wil toegeven dat hij het doet. Al doet hij of zij het natuurlijk wel.’

Maar als we alles omrekenen naar QALY’s zie je toch nog steeds niet het volledige plaatje? Veel aspecten zitten niet in de QALY verwerkt. Geluk bijvoorbeeld, of leerachterstand.

Postma: ‘Bij elke parameter die je gebruikt ga je wel iets missen. Gezondheidseconomen beweren ook niet dat ze alles meenemen. We kennen de beperkingen van ons gezichtsveld.’

Luyten: ‘QALY’s meten inderdaad alleen ziekte en sterfte. Moet je ook rekening houden met andere aspecten, met geluk? Volgens mij heeft een samenleving de morele plicht om de gezondheid van mensen te bevorderen, maar al kan ik mij daarin vergissen. Gezondheidseconomen nemen momenteel geluk of ongeluk enkel mee in de mate dat het mentale aandoeningen veroorzaakt. Depressies bijvoorbeeld.’

Moeten we ook geen rekening houden met de verschillen tussen landen? Door de lockdownmaatregelen zullen er mogelijk vallen door tuberculose. En de Wereldgezondheidsorganisatie berekende dat in delen van Afrika het omdat de muskietennetten en de medicatie niet goed verspreid kunnen worden.

Luyten: ‘Enkel kijken naar covid is oneerlijk, we moeten het totaalbeeld bekijken. Bij dit soort afwegingen wordt er te weinig naar gezondheidseconomen geluisterd. Momenteel lijkt het in ontwikkelingslanden alsof alles moet wijken voor corona. Maar we zijn verplicht om de QALY’s van tbc en malaria even goed in kaart te brengen als de QALY’s van corona. Het zou onrechtvaardig zijn als we de waarde van een corona-QALY hoger inschatten dan andere QALY’s.’

Is zo’n berekening wel haalbaar? Er is toch nog enorm veel onzekerheid over de langetermijngevolgen van deze crisis?

Luyten: ‘Als je alleen rekening houdt met datgene dat je vrij goed kan voorspellen, focus je enkel op de korte termijn. Stel dat we ons neerleggen bij het feit dat we de impact op langere termijn niet kunnen berekenen, dan steek je eigenlijk je middelvinger uit naar de toekomstige generaties. Vergelijk het met de klimaatcrisis. Ook daar weten we niet wat de precieze impact zal zijn op langere termijn. Maar dat

Meer lezen?

De prijzen van geneesmiddelen kunnen écht wel lager De farmaceutische industrie beweert vaak dat hoge prijzen voor medicijnen nodig zijn: er moet immers flink geïnvesteerd worden in onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen. Maar de uitgaven en winstmarges van farmabedrijven bewijzen het tegendeel. Big Pharma gaat toch echt vooral voor de winst. Lees het artikel hier