Dokters behandelen te veel en genezen te weinig

Ergens in de Verenigde Staten liggen meer dan 60 miljoen dosissen hydrochloroquine stof te vergaren. Op basis van wat anekdotisch bewijs en een zeer kleine en zeer slecht uitgevoerde studie geloofde president Donald Trump dat dit geneesmiddel een gamechanger zou worden in de strijd tegen covid-19.

Trump is niet de enige. De Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA keurde het middel goed als noodbehandeling, de Amerikaanse overheid kocht zo veel mogelijk dosissen en veel artsen behandelden hun coronapatiënten ermee.

Maar al snel bleek uit grotere en beter uitgevoerde studies dat hydrochloroquine je overlevingskansen niet vergroot en ernstige bijwerkingen kan veroorzaken. Waarna de FDA haar goedkeuring introk en de Amerikaanse regering opgezadeld zat met een enorme voorraad nutteloze pillen.

De bloedverdunner waar je geen dag langer door leeft

Hydrochloroquine is niet het enige middel waarvan men te laat, pas nadat al talloze patiënten behandeld zijn, beseft dat het toch niet zo effectief en veilig is. En vaak duurt het veel langer dan bij hydrochloroquine eer men dat inziet.

Neem atenolol, een middel tegen hoge bloeddruk. Mensen met een te hoge bloeddruk hebben vaker hart- en vaataandoeningen en een lagere levensverwachting. Zo’n te hoge bloeddruk kun je eenvoudig verlagen door atenolol te slikken. En dus werd dit middel meer dan twintig jaar lang massaal voorgeschreven.

Tot men in 2004 op het idee kwam om tijdens een studie niet enkel na te gaan of atenolol je bloeddruk kon verlagen, maar ook of je risico op hart- en vaataandoeningen en vroegtijdig overlijden erdoor verkleinde. Het resultaat: het slikken van atenolol verlaagt je kans op hartproblemen niet en je leeft er geen dag langer door. 

Nog een voorbeeld. Geen pil deze keer, maar een chirurgische ingreep. Veel 50-plussers hebben last van hun knieën. Hun meniscus, het stootkussen van de knie, is vaak (gedeeltelijk) gescheurd. Jarenlang was de standaardbehandeling een operatie waarbij het beschadigde deel van de meniscus verwijderd werd. Tot een grote studie in 2013 bewees dat deze operatie nutteloos was.

Al bestaat er consensus over de zinloosheid van de ingreep, toch worden deze operaties nog vaak uitgevoerd

In deze studie vergeleken ze de standaardmeniscusoperatie met een placebo-operatie waarbij men de knie wel opensneed maar onmiddellijk daarna weer dichtnaaide. Je raadt het al: uit die studie bleek dat de meniscusoperatie niet zorgde voor minder pijn of een betere mobiliteit. Ook al bestaat er ondertussen brede consensus over de zinloosheid van een meniscusoperatie bij 50-plussers. Toch wordt deze ingreep nog vaak uitgevoerd.

Waarom iedere arts en iedere patiënt dit boek zou moeten lezen

Deze laatste twee voorbeelden haalde ik uit Ending Medical Reversal.^* In dit boek beschrijven oncoloog Vinayak Prasad en internist Adam Cifu tal van medische behandelingen waarvan artsen pas na lange tijd beseften dat ze geen meerwaarde voor de patiënt hebben of zelfs schadelijk zijn. 

Het is een boek dat elke arts en elke patiënt zou moeten lezen. Het leert je om extra kritisch te kijken naar de behandeling die jouw arts je voorschrijft, maar het geeft je ook inzicht in de oorzaken van deze medische missers en suggereert een aantal oplossingen. 

Prasad en Cifu pleiten voor een grondige hervorming van onze geneeskunde. Want de medical reversals (in het Nederlands: medische omkeringen) die ze in hun boek bespreken zijn allesbehalve zeldzaam.

Om te bepalen hoe vaak ze voorkomen bekeken de auteurs 2044 medische publicaties, alle artikelen die tussen 2001 en 2010 gepubliceerd werden in het toonaangevende medische tijdschrift New England Journal of Medicine. Daaruit selecteerden ze alle studies waarin de effectiviteit van een bestaande, vaak gebruikte behandeling getest werd. Uit hun analyse bleek dat maar liefst 40 procent van deze onderzoeken aantoonde dat de bestaande behandeling niet effectief of zelfs schadelijk was.

Als de behandelingen die besproken worden in deze studie een goede steekproef zijn, betekent dat dus dat maar liefst 40 procent van wat jouw dokter jou voorschrijft niet werkt of niet veilig is.

De enige werking is de bijwerking 

Al die nutteloze behandelingen kosten niet alleen veel geld, soms maken ze de patiënt ook zieker in plaats van gezonder. Bij een knieoperatie bijvoorbeeld is er, net als bij alle andere operaties, altijd een kans op complicaties. Als die operatie nutteloos is, is de enige werking dus de bijwerking. 

Waarom worden behandelingen waarvan nog niet bewezen is dat ze effectief werken en veilig zijn toch zo enthousiast ontvangen?

Jammer genoeg beseffen we meestal te laat dat we onze kennis sterk overschatten

Kijk even terug naar bloeddrukverlager atenolol. Het lijkt zo logisch: er bestaat een verband tussen een lage bloeddruk en een betere gezondheid. Atenolol verlaagt je bloeddruk. Ergo: die pil maakt je gezonder. Net zo vanzelfsprekend als dat een knie beter functioneert, wanneer je het beschadigde deel van een meniscus verwijdert. 

Artsen en onderzoekers geloven vaak dat een behandeling werkt omdat er een plausibel mechanisme bestaat dat verklaart waarom die behandeling zou moeten werken. Jammer genoeg beseffen we meestal te laat dat we onze kennis sterk overschatten. Veel middelen die theoretisch zouden moeten werken, doen dat in de praktijk niet. 

Hoe meer behandelingen, hoe meer winst

Er is, zo tonen Prasad en Cifu aan, nog een andere oorzaak van deze medische missers: winstbejag.

De farmaceutische industrie heeft er belang bij dat nieuwe middelen zo snel mogelijk op de markt komen. Vandaar dat ze in hun studies vaak datgene meten wat eenvoudig en snel gemeten kan worden, al is dat niet altijd datgene wat belangrijk is voor de patiënt: ze meten vaak het cholesterolniveau maar zelden de kans op een hartaandoening, eerder de botdensiteit dan het aantal botbreuken. 

Dat was ook het probleem bij atenolol. Dat middel kwam op de markt omdat de fabrikant kon aantonen dat dat middel je bloeddruk verlaagt. Maar het duurde jaren om de vraag te beantwoorden of het ook je risico op hartproblemen verkleint. 

Wat doet de toezichthouder? De geneesmiddelenautoriteiten, die bepalen welke middelen er op de markt mogen komen, grijpen niet in. Ze laten vaak geneesmiddelen toe, enkel op basis van studies naar surrogaateindpunten. Het gevolg: veel middelen die theoretisch zouden kunnen werken worden op de markt gebracht, al is er nooit bewezen dat ze ook echt werken tegen datgene waar je last van hebt.

Farmaceutische bedrijven beïnvloeden de commissies die de richtlijnen voor geneesmiddelengebruik schrijven, zoals ik al beschreef in mijn stuk over statines, en bombarderen artsen met misleidende informatie over hun product. 

En farmaceuten zijn niet de enigen die soms andere belangen hebben dan enkel de gezondheid van de patiënt. Zeker bij chirurgische ingrepen hebben artsen vaak financieel voordeel bij het in stand houden van een behandeling, ook al komt deze de patiënt niet ten goede. Als je als chirurg veel geld verdient met een bepaalde operatie, dan overtuig je jezelf ervan dat deze nuttig is. Studies die aantonen dat die behandeling niet werkt worden dan genegeerd. 

Hoe lossen we dit op? 

Hoe zorgen we ervoor dat we een geneeskunde krijgen die wel echt geneest? Vinayak Prasad en Adam Cifu stellen voor om te beginnen bij het begin: de opleiding geneeskunde. Die studie is erg gericht op het verwerven van inzicht in de processen die plaatsvinden in het lichaam. Nuttig natuurlijk. Je wilt geen arts die niet begrijpt wat een neurotransmitter is of hoe je suikerspiegel gereguleerd wordt.

Je kunt pas zeker weten of een middel effectief is, als je nagaat wat er gebeurt als je het aan patiënten toedient

Maar volgens de auteurs moeten we veel meer aandacht besteden aan het leren interpreteren van de studies die de effectiviteit van een geneesmiddel testen. Want, al is het werkingsmechanisme van een medicijn nog zo elegant en vanzelfsprekend, je kunt pas zeker weten of een middel effectief is, als je nagaat wat er gebeurt als je het aan patiënten toedient. Niet hoe een behandeling zou kunnen werken telt, wel of een behandeling ook echt werkt. 

In deze hervorming moet de patiënt centraal staan. Die is meer dan een zak vol organen en biochemische processen. Je moet als arts tijdens je studie leren om met je patiënten te communiceren, leren luisteren zodat je hem of haar naar de beste behandeling kan leiden.

De farmaceutische industrie als kennisfabriek

En natuurlijk is er ook werk nodig aan de relatie tussen de industrie en onze gezondheidszorg. De productie van kennis waarop artsen hun beslissingen baseren is grotendeels in handen van de industrie. Dat moet veranderen. Waarom, zo vragen de auteurs zich af, richten we geen onafhankelijk onderzoeksinstituut op dat de effectiviteit en veiligheid van geneesmiddelen test?

De werking van de geneesmiddelenautoriteiten moet hervormd worden. De lat voor nieuwe geneesmiddelen moet hoger. Als we geneesmiddelen enkel op de markt toelaten indien aangetoond is dat deze echt meerwaarde hebben voor de patiënt, zal het aantal nutteloze pillen sterk dalen.

Ook als patiënt kun je wat doen. In Ending Medical Reversal staat een stappenplan dat je als patiënt helpt om niet ten prooi te vallen aan een medische misser. Vinayak Prasad en Adam Cifu raden aan om je grondig te informeren. Vraag aan je arts welke studies er uitgevoerd zijn en wat ze precies tijdens deze studies gemeten hebben. Probeer een goed overzicht te krijgen van de voor- en nadelen van een middel of behandeling voordat je een beslissing neemt. Zodat jij als je naar de dokter gaat er zeker van kan zijn dat datgene wat jouw arts aanraadt je ook echt zal helpen. 

Lees verder: