Waar is het optimisme over het coronavaccin op gebaseerd?

Wanneer zijn we eindelijk verlost van die vervelende mondkapjes? Wanneer kunnen we weer vrij reizen, uitgaan, dansen, knuffelen? Wanneer kunnen we eindelijk terug naar het oude normaal?

‘Als er een vaccin is’, klinkt het antwoord keer op keer.

Nog nooit hebben zo veel mensen zo hard uitgekeken naar een spuitje. Maar verwachten we niet te veel? Zal het niet veel langer duren dan we nu hopen voor er een vaccin is? Zal de ontwikkelingssnelheid niet ten koste gaan van de veiligheid? En als we eindelijk een vaccin hebben, is dan echt alle ellende achter de rug?

Laten we beginnen met het goede nieuws: de kans is groot dat we een vaccin tegen SARS-CoV-2 zullen vinden. Er zijn virussen die zich niet in de luren laten leggen door een vaccin, hiv bijvoorbeeld, maar bij SARS-CoV-2 zal dat hoogstwaarschijnlijk wel lukken. Op dit moment zijn er zeker 134 coronavaccins in ontwikkeling. 42 daarvan worden al getest op mensen, waarvan er 9 in de laatste fase van het onderzoek zitten. Daarvan zijn er 5 goedgekeurd voor beperkt gebruik. De kans is klein dat daar geen enkel succesvol vaccin tussen zal zitten.

Misschien hebben we er zelfs al eentje.  China^* en Rusland^* beweren dat zij al succesvolle vaccins ontdekt hebben en zijn hun bevolking al aan het inenten. Maar: deze vaccins zijn nog niet grondig getest, dus het is de vraag of ze voldoende veilig en effectief zijn.

Laten we even optimistisch zijn en ervan uitgaan dat we uiteindelijk een redelijk veilige en effectieve inenting zullen vinden. Dan is de volgende vraag: wanneer?

Wanneer mogen we een vaccin verwachten?

Als alles meezit, hebben we in de eerste maanden van 2021 een vaccin. Dat zei minister Hugo de Jonge van Volksgezondheid op 1 september. Andere leiders zijn nog optimistischer. Zo beweert de Amerikaanse president Donald Trump dat een vaccin al over enkele weken beschikbaar zal zijn.^*

De geschiedenis van de vaccinontwikkeling geeft ons weinig redenen om zo optimistisch te zijn. Het snelst ontwikkelde vaccin ooit is dat tegen de bof, dat in vier jaar werd ontwikkeld. Bij het vaccin tegen waterpokken duurde de ontwikkeling 28 jaar, bij het rotavirus en het humaan papillomavirus was dat ongeveer 15 jaar.^* Bij SARS-CoV-2 hopen we die klus in iets meer dan een jaar te klaren. Kan dat?

Het ontwikkelen van een vaccin kan je vergelijken met het bouwen van een huis: je moet het in een bepaalde volgorde doen. Eerst de fundering, dan de muren, dan het dak. Dat duurt best lang. Je kan die doorlooptijd natuurlijk proberen in te korten, maar zelfs met een bijna onbeperkt budget zal de fundering toch eerst moeten drogen eer je er muren op zet.

Ook de ontwikkeling van een vaccin kent verschillende fases. Sommige daarvan kan je, om tijd te winnen, gelijktijdig uitvoeren, maar bij andere zal je toch echt moeten wachten tot de voorgaande stap afgerond is.

Het begint met preklinisch onderzoek. Tijdens deze fase onderzoeken wetenschappers hoe het virus precies werkt en welke mogelijkheden er zijn om een immuunreactie tegen dat virus op te roepen. In deze fase test je de potentiële vaccins nog niet op mensen, wel in petrischaaltjes en op proefdieren, meestal apen. Normaal gesproken duurt deze fase enkele jaren, maar bij SARS-CoV-2 konden we voortbouwen op al het onderzoek dat we al deden op SARS, dat andere coronavirus dat in 2003 een epidemie veroorzaakte en dat erg op SARS-CoV-2 lijkt.

Normaal gezien nemen farmaceutische bedrijven rustig de tijd om deze eerste fase af te ronden: hoe meer kennis je in deze fase opbouwt, hoe kleiner de kans dat je vaccin in de latere en veel duurdere fases faalt. Bij SARS-CoV-2 werd deze fase zo snel mogelijk afgehandeld. In de huismetafoor: het plan was nog niet perfect, maar we begonnen al met bouwen. We zien later wel of het huis al dan niet blijft staan.

Daarna volgt het klinisch onderzoek, onderzoek op mensen dus. Dit bestaat uit drie delen.

In fase 1 wordt de vaccinkandidaat getest bij een kleine groep, meestal zo’n honderd gezonde proefpersonen. In deze fase wil je nagaan of het potentiële vaccin een immuunreactie oproept en probeer je eventuele schadelijke bijwerkingen te ontdekken.

In fase 2 wordt het vaccin toegediend aan enkele honderden mensen. Die proefpersonen worden onderverdeeld in twee groepen: de ene groep krijgt het echte vaccin, de andere een placebo. Na enkele weken tot maanden kan je de verschillen tussen beide groepen analyseren: zijn er in de placebogroep meer mensen besmet geraakt dan in de vaccingroep? Had de vaccingroep meer last van ongewenste effecten?

Deze tweede fase wordt gebruikt om te bepalen in welke dosis je het vaccin het best kan toedienen. Definitieve conclusies over de veiligheid en effectiviteit kun je nog niet trekken: omdat het aantal proefpersonen vrij laag is kan je de rol van het toeval moeilijk uitsluiten. En dus heb je nog een laatste fase nodig.

Fase 3. Ook hier test je de veiligheid en de effectiviteit door een vaccingroep te vergelijken met een placebogroep, maar nu doe je dat bij tienduizenden proefpersonen. Dit is de echte test van een vaccin. Pas als deze fase afgerond is, kan je onderbouwde conclusies trekken over de effectiviteit en veiligheid.

Meestal nemen deze klinische fases enkele jaren in beslag. Er komt heel wat bij kijken: je moet voldoende proefpersonen vinden, je moet voldoende dosissen van het vaccin kunnen produceren en zorgen dat die bij de proefpersonen terechtkomen, je hebt artsen nodig die deze proefpersonen begeleiden, je moet de resultaten verzamelen en analyseren.

We hebben momenteel één voordeel bij het testen van de vaccins: de pandemie is nog in volle gang

Met genoeg geld kun je veel van deze logistieke obstakels erg snel uitvoeren. Maar het belangrijkste onderdeel van deze klinische fase heeft tijd nodig: om te weten of je vaccin je proefpersonen beschermt tegen een infectie, moeten deze eerst gedurende een lange periode blootgesteld worden aan mogelijke besmettingen. Ook eventuele ongewenste effecten manifesteren zich mogelijk pas na enkele weken of maanden.

We hebben momenteel één voordeel: de pandemie is nog in volle gang. Als er nauwelijks besmettingen zijn is het moeilijk om een vaccin te testen.  Maar daar hebben we op dit moment, zeker in landen als de VS of Mexico, niet veel last van. Farmaceutische bedrijven doen er op dit moment alles aan om deze drie fases te versnellen. Zo combineren ze soms twee fases en wachten niet altijd op een grondige analyse van de vorige fase eer ze doorgaan naar de volgende.

Op dit moment zijn er al verschillende vaccinproducenten bezig met de fase-3-testen. Als je naar de voortgang daarvan kijkt wordt al snel duidelijk dat een vaccin over enkele weken, Trumps droom, erg onwaarschijnlijk is. Farmaceut AstraZeneca zal zijn klinische studies ten vroegste begin december afronden,^* Moderna hoopt op november^* en de koploper, het vaccin van Pfizer en BioNTech, zal fase 3 op zijn vroegst eind oktober afronden.^*

Maar ook daarna duurt het nog wel even eer een vaccin voor iedereen beschikbaar is.

Na het klinisch onderzoek mag je nog niet beginnen met inenten: eerst zijn de geneesmiddelenautoriteiten aan zet. Zij beslissen of het vaccin op de markt gebracht mag worden. Onder normale omstandigheden kan deze evaluatieperiode wel een jaar duren. Een team statistici en virologen analyseert de onderzoeksresultaten en indien nodig wordt er bijkomend onderzoek gevraagd.

Het EMA, de Europese gezondheidsautoriteit, heeft al aangekondigd dat het deze goedkeuring voor coronavaccins binnen 150 dagen zal afronden. Volgens het EMA zal de snelheid niet ten koste gaan van de veiligheid of effectiviteit van het vaccin.

Er is nog een manier om het ontwikkelingstraject van een vaccin te versnellen: gewoon een aantal stappen overslaan. Dat is de reden waarom er al Chinese en Russische vaccins op de markt zijn. Deze werden uitgerold voordat de fase-3-studies achter de rug waren. In China werden er al meer dan 100 duizend personen ingeënt^* en ook Rusland wil zo snel mogelijk starten met een massale vaccinatiecampagne.^* Gevaarlijk volgens veel experts: zonder de resultaten van de fase-3-studies hebben we te weinig data om te bepalen of deze vaccins veilig en effectief zijn.

Ook in Europa en in de VS zouden we stappen kunnen overslaan. Zowel het EMA als de FDA kunnen, als de medische nood hoog is, een vaccin goedkeuren voordat al het klinisch onderzoek afgerond is. Toch is de kans groot dat de geneesmiddelenautoriteiten zullen wachten tot de fase-3-studies afgerond zijn. Zelfs de industrie, die bang is dat het publiek het vertrouwen in de veiligheid van de vaccins verliest, dringt daarop aan.^*

Maar zelfs als we wachten op de afronding van fase 3, zullen we deze coronavaccins in een rotvaart ontwikkeld hebben. En dus blijft de vraag: gaat deze snelheid niet ten koste van de veiligheid?

Hoe veilig zullen deze vaccins zijn?

Coronavaccins zullen toegediend worden aan miljoenen, misschien wel miljarden personen. Dat betekent dat zelfs enorm zeldzame bijwerkingen veel schade kunnen aanrichten. Als bij een bepaald vaccin een op de tienduizend personen last krijgt van een ernstig neveneffect, worden er, als je honderd miljoen mensen met dat vaccin inent, tienduizend gezonde mensen ziek.

Ook zijn de meeste potentiële vaccins tegen SARS-CoV-2 gebaseerd op nieuwe vaccintechnologieën. Daardoor weten we nog erg weinig over de mogelijke bijwerkingen.

Het negatieve effect van een vaccin waar wetenschappers zich het meeste zorgen over maken heet antibody-dependent enhancement, ADE. Hierbij verergert een vaccin de infectie juist. Sommige mensen die al besmet zijn, worden dus nog zieker door de inenting.

Hoe veilig de huidige vaccinkandidaten zijn, zullen we dus ook pas na de fase-3-studies weten. Maar zelfs die studies zijn mogelijk niet groot genoeg om heel erg zeldzame bijwerkingen op te sporen. Nog een probleem: die studies worden vooral uitgevoerd bij relatief jonge en gezonde personen. Als zij geen last blijken te hebben van vervelende bijwerkingen, betekent dat nog niet dat die vaccins ook veilig zijn voor oudere, chronisch zieke personen.

Verder belangrijk: een niet zo veilig vaccin zal het vertrouwen ondermijnen. Stel dat een miniem aantal personen er erg ziek van wordt, hoe ga je dan een groot gedeelte van de wereldbevolking overtuigen om zich toch te laten inenten?

Hoe goed zullen deze vaccins werken?

Minstens even belangrijk als de veiligheid is de effectiviteit. In het ideale geval zorgt een vaccin voor sterilizing immunity: één prikje en je bent voor de rest van je leven beschermd. Er zijn maar weinig vaccins die daarin slagen.

Hoe goed de bescherming van een coronavaccin zal zijn, weten we nog niet. Ook daarvoor moeten we wederom wachten op de resultaten van de fase-3-studies. Maar we weten wel al dat de ondergrens die de geneesmiddelenautoriteiten vastgelegd hebben voor de bescherming erg laag ligt. De FDA zal een vaccin goedkeuren zodra de kans dat je daarna beschermd bent hoger is dan 50 procent.^* Die lat ligt te laag. Willen we groepsimmuniteit bereiken, dan hebben we volgens wetenschappers een vaccin nodig dat minstens 70 procent effectief is.^*

Een niet erg effectief vaccin kan zelfs averechts werken. Gevaccineerde personen zullen weinig zin hebben om zich nog aan de regels te houden. Kan geen kwaad toch? Ik ben gevaccineerd! Als die onvoldoende beschermde personen weer handen schudden en naar massa-evenementen gaan, kan dat de epidemie terug aanwakkeren.

We weten ook nog niet of iedereen even goed beschermd zal zijn. Vaccins werken meestal minder goed bij oudere personen. Jammer genoeg zijn het net de ouderen die het meeste risico lopen tijdens deze pandemie. Of we hen met een vaccin voldoende kunnen beschermen, valt dus nog af te wachten.

Tenslotte is het nog onduidelijk hoe lang de bescherming door een vaccin zal duren. Als we pech hebben, duurt die bescherming minder dan een jaar. Dat zou betekenen dat we, nog voor we klaar zijn met het inenten van een groot gedeelte van de wereldbevolking, alweer opnieuw mogen beginnen. Voldoende mensen één keer inenten is logistiek al een enorme uitdaging. Al die mensen jaarlijks vaccineren is een logistieke nachtmerrie.

Is daarna alle ellende achter de rug?

Stel, alles loopt goed en we vinden ergens in de loop van volgend jaar een effectief en veilig vaccin. Kunnen we dan terug naar het oude normaal?

Ook hier geeft de geschiedenis weinig reden tot optimisme. Het poliovaccin werd in 1955 goedgekeurd en massaal uitgerold in Amerika. In de jaren erna daalde het aantal poliogevallen daar met bijna 80 procent. Toch duurde het nog tot 1979, meer dan 20 jaar dus, eer polio volledig verdwenen was uit de VS.

Ook nu kan het wel even duren eer, na de goedkeuring van een vaccin, covid-19 de wereld uit is. Eerst moet je voldoende dosissen van dit vaccin produceren. Normaal gezien start men deze productie pas op nadat het vaccin goedgekeurd is, maar bij deze pandemie is men nu al volop bezig met het produceren ervan. Dat is een risico voor de producenten en voor de overheden die al miljoenen dosissen aankochten. Als het vaccin niet goedgekeurd wordt, kunnen al die flesjes in de prullenbak. In dat geval kan die fabriek ook niet zomaar ingezet worden om een ander vaccin te produceren, want elk type vaccin heeft een totaal andere productieomgeving nodig.

En je moet niet alleen heel veel vaccins produceren, maar ook flesjes in medisch glas om ze in te bewaren en naalden om ze toe te dienen. Door de enorme vraag kan aan al deze dingen een tekort ontstaan.

Bij deze enorme uitdaging kan nationalisme, zoals wel vaker, roet in het eten gooien. Elk land probeert eerst voldoende dosissen voor zijn eigen bevolking te bemachtigen. Als er in de Verenigde Staten een succesvol vaccin gevonden wordt, betekent dat dus niet dat ook wij er toegang toe zullen krijgen. Armere landen die niet de middelen hebben om al dosissen aan te kopen, zullen pas als laatste aan de beurt komen. Een gezonde twintiger in Amerika zal waarschijnlijk eerder ingeënt worden dan een verpleegkundige in India.

Om al die miljoenen vaccins bij de bevolking te krijgen heb je distributiecentra nodig, vrachtwagens, opgeleid personeel om al deze vaccins toe te dienen, een opvolgingssysteem...

Maar zelfs zonder dit ‘eigen volk eerst’-denken is de uitdaging enorm. Om al die miljoenen vaccins bij de bevolking te krijgen heb je distributiecentra nodig, vrachtwagens, voldoende opgeleid personeel om al deze vaccins toe te dienen, een opvolgingssysteem zodat je weet wie er al ingeënt is en wie niet, enzovoort. Misschien hebben we begin volgend jaar een vaccin, maar ook dan zal het nog wel even duren voordat voldoende mensen effectief ingeënt zijn.

En dan moeten de mensen dat vaccin ook nog wíllen.

Volgens een opiniepeiling staat 29 procent van de Nederlanders afwijzend ten opzichte van een vaccin. De hoofdreden waarom ze zich niet willen laten vaccineren: de angst voor bijwerkingen.

Als we deze epidemie willen stoppen en groepsimmuniteit willen bereiken, hebben we niet alleen een effectief vaccin nodig, maar ook voldoende mensen die zich ermee willen laten inenten. Volgens een model uit een Amerikaans medisch tijdschrift is een vaccin met een effectiviteit van 60 procent al voldoende om een epidemie te voorkomen als iedereen zich laat inenten. Bij een vaccinatiegraad van 75 procent hebben we een vaccin nodig dat minstens 70 procent effectief is.

Natuurlijk kunnen we een voorlichtingscampagne opzetten om mensen te overtuigen om zich toch te laten inenten. Maar de beste manier om de vaccinatiegraad te verhogen is gewoonweg zorgen dat de vaccins die we ontwikkelen veilig en effectief zijn.

Meer lezen?