Ik werkte als dokter voor daklozen en zag: alleen een huis maakt ze beter

Hij is de laatste patiënt van de dag. Ik ken hem niet, hij is nieuw. En hij ziet er niet goed uit.

Bleek, mager en met grote ogen vertelt hij hijgend zijn verhaal. Geen zorgen, er is eigenlijk niet zoveel aan de hand, drukt hij me op het hart. Ja, hij is zijn baan kwijtgeraakt, zijn huis en zijn zorgverzekering. Daarom durfde hij niet naar een dokter te gaan. Maar zijn gehoest blijft, nu al meer dan vier maanden.

Hij googelde de woorden ‘huisarts, hulp, gratis’ en kwam bij de Pauluskerk in Rotterdam uit. Zo zit hij na een reis vanuit Zeeland voor mij.

Het is oktober 2018 en ik ben nu een jaar parttime straatarts – dat wil zeggen, een huisarts voor daklozen, ongedocumenteerden en onverzekerden.

Peter Jan, zo zal ik hem hier noemen, is zestig jaar oud. Hij denkt met een antibioticakuur wel op te knappen. Ik heb het idee dat hij zich schaamt voor zijn situatie.

Zijn inschatting, dat het hoesten met een kuurtje wel over zal gaan, klopt niet met hoe hij eruitziet. Ik leg mijn stethoscoop op zijn hart, hoor het hard ruisen – dat hoort niet. Hij heeft een extreem lage bloeddruk en een hoge pols: een spoedsituatie. Hij moet direct naar het ziekenhuis.

Maar hoe?

Kan ik een ambulance bellen voor een dakloze die onverzekerd is? De patiënt heeft geen geld en ik heb het ook niet in mijn la liggen. Wat moet ik doen?

Ik denk: hij heeft de reis naar Rotterdam overleefd, dan kan hij vast dat kleine stukje naar het ziekenhuis nog wel afleggen. Ik begeleid hem tot de deur, wijs hem de tram.

Tussen de kerk en het ziekenhuis, bij de tramhalte, stopt Peter Jans hart ermee en stort hij op de grond.

Uit de serie Traces of Warmth door Grey Hutton.

Dakloosheid neemt toe, en daarmee ook de gezondheidsproblemen

De afgelopen tien jaar zijn steeds meer mensen in een situatie als die van Peter Jan terechtgekomen. Sinds 2009 is het aantal daklozen verdubbeld: in Nederland zijn nu ongeveer 40.000 mensen dakloos, waarvan ongeveer 4.000 in Rotterdam.

Het kabinet schrok zich vorig jaar ‘rot’ van die verdubbeling, maar de stijging kwam voor straatartsen niet onverwachts. Niet alleen verdwenen veel sociale huurwoningen, maar er is ook bezuinigd op woonvormen voor mensen met meerdere problemen, die de laatste jaren vaak ook in de psychiatrie buiten de boot vallen. Dus belanden meer en meer mensen, al dan niet verward, op straat.

Dat het aantal daklozen zo stijgt, is slecht nieuws voor de volksgezondheid. In Nederland is er geen bevolkingsgroep met een kortere levensverwachting dan daklozen. Rotterdams onderzoek toonde aan dat deze groep veertien tot zestien jaar korter leeft dan hun stadsgenoten. Ze hebben een grotere kans om jong te overlijden – vooral vrouwen, omdat die, opvallend genoeg, ongezonder leven. Ze gebruiken meer drank en drugs en hebben vaker psychiatrische ziekten.

Het systeem dat in Nederland zou moeten zorgen voor het tijdig signaleren, helpen en opvangen van deze mensen, faalt aan alle kanten.

Als straatarts zie je kleine problemen eindigen in drama’s. Daklozen hebben te weinig geld voor gezond eten of een tandarts. En het leven op straat geeft stress, die de gezondheid weer verder schaadt.

Het systeem dat in Nederland zou moeten zorgen voor het tijdig signaleren, helpen en opvangen van deze mensen, faalt aan alle kanten. De hartstilstand van Peter Jan leerde mij dat er soms pas hulp komt als je al in de afgrond bent gestort – veel en veel te laat. En dat áls je daar eenmaal terecht bent gekomen, de hulpverlening volledig versnipperd is. Patiënten én hulpverleners raken er verstrikt in een bureaucratisch zorgweb.

Dus zakt Peter Jan in elkaar op weg naar het ziekenhuis. En ik vraag me af: had ik dat kunnen voorkomen?

Hoe Peter Jan dakloos werd

In 2002 heeft Peter Jan nog een mooi huurhuis op het Rotterdamse Noordereiland en een eigen ambachtelijke meubelmakerij met een schare trouwe klanten.

Als zijn zaak rond die tijd slecht begint te lopen, klopt hij tevergeefs bij de gemeente aan. De hulp die hij dan nodig heeft, is nog relatief eenvoudig: een renteloze lening, of uitstel van belastingbetaling.

Die hulp krijgt hij niet, schulden stapelen zich op en nadat zijn huisbaas de huur voor de zoveelste keer verhoogt, moet hij uit huis. Hij verkoopt al zijn spullen en trekt bij zijn moeder in.

Even heeft hij wat rust.

Maar kort nadat hij daar is ingetrokken, overlijdt zij. In zijn familie breekt ruzie uit, het huis wordt verkocht.

En zo komt Peter Jan op straat te staan.

Zijn erfenis gaat grotendeels naar schuldeisers. Hij weet niet waar hij verdere hulp kan krijgen. Een paar jaar lang zwerft hij van logeeradres naar logeeradres, tot hij voor zijn gevoel nog maar één optie overheeft: de caravan van zijn moeder in Zeeland, ver van zijn vrienden, familie en kennissen.

De gemeente daar wil hem niet inschrijven – de caravan is een vakantieverblijf, geen woonhuis. Zonder officieel adres krijgt hij geen uitkering, geen bankrekening, wordt zijn rijbewijs niet verlengd, heeft hij geen enkele verzekering meer: hij heeft het gevoel dat hij niet meer bestaat.

Niemand kan hem helpen, denkt hij

Hij verstopt zich steeds meer, in die caravan. Laat me maar, denkt hij, er is toch niemand die me kan helpen. Bijna twee jaar ligt hij het grootste gedeelte van de tijd uitgeput op bed. Met het beetje geld dat hij overheeft van de erfenis, kan hij nog wat eten kopen.

Als hij ziek wordt, wacht hij maanden voor hij op zoek gaat naar een dokter – naar mij.

Had ik Peter Jan eerder ontmoet, was het zoveel simpeler geweest hem te helpen. Een receptje voor een antibioticakuur, en hup, mijn kamer uit na een consult van tien euro en vijftien cent.

Nu wacht hij zo lang, dat zijn hart er op weg naar het ziekenhuis mee stopt.

Omstanders bellen alsnog een ambulance. Hij wordt gereanimeerd en belandt op de intensive care. Daar blijkt dat hij zo lang met een verwaarloosde griep heeft rondgelopen, dat een bacterie op zijn hart en hartkleppen is gaan zitten. Hij krijgt twee nieuwe hartkleppen.

Als hij uit het ziekenhuis wordt ontslagen, trekt hij bij een vriend in en vindt al snel een baan als postbode – een baan die eigenlijk te zwaar is met zijn beschadigde hart. Maar het is tenminste een begin.

Maar dan valt na driekwart jaar de rekening van de ziekenhuisopname op de deurmat: twaalf pagina’s. 33.529,44 euro. Voldoen binnen 14 dagen, alstublieft.

Waar je in Rotterdam kunt aankloppen als je dakloos bent

De tegenslagen van Peter Jan kunnen iedereen overkomen. Wat kun je doen, als je alles bent kwijtgeraakt? Wie zorgt er dan nog voor je?

Wat Peter Jan niet wist – en wat niemand hem vertelde – is dat je in Rotterdam een afspraak kunt maken bij Centraal Onthaal, een gemeenteloket voor daklozen. Daar bepaalt een ambtenaar of je in aanmerking komt voor hulp.

Een intake kent drie stappen. Eerst wordt, in tien minuten, bekeken hoe ernstig je problemen zijn. Heb je nog vrienden bij wie je op de bank kunt slapen? Of een caravan zoals Peter Jan? Grote kans dat je dan geen recht hebt op een bed in de nachtopvang en wordt weggestuurd.

Alleen als je echt nergens meer heen kunt, krijg je een nieuwe afspraak. Daar wordt bepaald of je een pas krijgt waarmee je mag slapen in de nachtopvang.

Kort daarna kijkt een ambtenaar, op basis van een afvinklijst, welk van je problemen – ‘leefgebieden’ in ambtenarenjargon – het grootst is. Een verslaving, verstandelijke beperking, depressie, schulden, noem maar op. Dat wordt je zogenoemde ‘ingangsklacht’.

Vervolgens word je doorgestuurd naar de instelling die past bij jouw ‘ingangsklacht’. Een ggz-instelling bijvoorbeeld, of het Leger des Heils. Die is vanaf dat moment verantwoordelijk voor jouw zorg, en kan indien nodig weer zorg gaan inkopen bij andere organisaties, die gespecialiseerd zijn in jouw andere problemen.

Willekeur regeert in de totaal versnipperde hulp voor daklozen

Dit is waar het ingewikkeld wordt.

Veel zorg begint sinds 2015 in de wijk. Maar daklozen behoren niet meer tot een wijk, waardoor ze van instelling naar instelling kunnen worden verwezen. Tegelijkertijd zijn er zo veel hulpverleners – wijkteams, psychologen, maatschappelijk werkers, spv’ers, huisartsen, de acute dienst, straatartsen, FACT-teams, veldwerkers, politieprogramma’s, psychiaters, noem maar op – die allemaal naar elkaar wijzen.

Iedere instelling heeft zijn eigen gebiedje en subspecialisatie. Ik hoor vaak terug van hulpverleners dat de hoeveelheid ‘integraal casuïstiek overleg’ – met verschillende experts om tafel – die nodig is voor één cliënt, niet meer op te brengen is.

Iedereen kijkt vanuit vanuit zijn eigen Excelsheet naar zijn eigen opdracht, geformuleerd door zijn eigen bazen

Al die experts werken met de beste bedoelingen vanuit hun eigen discipline. We lopen in de pas en het tempo van de diagnose-behandelcombinatie, de dbc – en pas nadat iemand naar ons is doorverwezen. En ondertussen maken we ruzie hoe de gedeclareerde zorg bekostigd moet worden. Door de Zvw, Wmo of toch de Wlz?

Iedereen kijkt vanuit vanuit zijn eigen Excelsheet naar zijn eigen opdracht, geformuleerd door zijn eigen bazen die vastzitten in eigen contracten met eigen prestatieafspraken, afrekenvoorwaarden en subsidies.

Maar wie voelt zich verantwoordelijk?

De administratieve druk op hulpverleners van deze wasstraat aan arrangementen is enorm. En bij daklozenzorg is het gemeentebudget vaak heel krap. En dus moeten hulporganisaties bezwaar maken om meer geld voor een dakloze te krijgen, voordat ze überhaupt kunnen beginnen met hulp verlenen, waardoor de de administratieve last alleen maar groeit.

Het systeem faalt en ik ook

Al moe? Mooi. Ik ook.

Dit is precies de vermoeidheid die hulpverleners én daklozen ervaren.

Zij hebben iemand nodig die beslissingen kan nemen, die een cliënt gedurende lange tijd volgt en die het hele plaatje ziet, in plaats van allemaal losse, accountable poppetjes met subspecialisaties die hun eigen vooruitgang turven.

En dan zijn die mensen misschien wel verrekte efficiënt binnen hun eigen stationnetje en ook al verdraagt papier heel veel: daar gáát het niet om. Het gaat erom dat iemand ervoor zorgt dat mijn patiënt zijn reis van Zeeland naar Rotterdam overleeft.

Als Peter Jan voor me zit, tijdens dat spreekuur in de Pauluskerk, heeft het systeem voor hem al gefaald. Hij tuimelde langs de vangnetten van de verzorgingsstaat en landde veel te laat – en dus veel te ziek – bij mij. Maar in dat spreekuur wordt hij opnieuw in de steek gelaten. Dit keer door mij.

In het bureaucratische doolhof van verzekeringen, regelingen, potjes en declaraties weet ik niet wat er voor een spoedgeval zoals het zijne mogelijk is. En ik weet ook niet wie ik in dat enorme web van instanties kan bellen om me daar à la minute mee te helpen.

Dat blijft me dwarszitten. Ik besteed, nadat ik hoor dat het met Peter Jan zo mis is gegaan op weg naar het ziekenhuis, dagen, weken, maanden aan uitzoeken wat ik wél had kunnen doen. Inmiddels weet ik dat het ministerie van Volksgezondheid sinds 2017 een regeling heeft om zorgkosten voor onverzekerden te vergoeden. Maar hoe en wanneer je die precies kunt aanspreken?

Ik bel de ene na de andere collega. Straatartsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, ambtenaren van de gemeente Rotterdam. Deze ‘subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden’ zou alleen voor Nederlanders zijn, maar niet voor EU-burgers. Nee, de regeling zou alleen voor ongedocumenteerden zijn. Nee, die regeling zou er voor alle mensen zijn, maar alleen in situaties die levensbedreigend zijn.

Uiteindelijk hoor ik van het ministerie dat ik de ambulance wel had kunnen bellen, en ook de ziekenhuisrekening van Peter Jan had wel degelijk via deze regeling vergoed kunnen worden. Alle noodzakelijke zorg voor onverzekerden valt eronder. Het ziekenhuis had de kosten moeten declareren. Kennelijk kenden ze daar de regeling ook niet: ze stuurden de rekening achteraf gewoon naar hem op.

Het ziekenhuis en ik zijn trouwens niet de enige die deze regeling niet wisten te vinden, al gaat het inmiddels beter. Van de 12 miljoen euro die ervoor was uitgetrokken in 2017, het eerste jaar, werd maar 743.000 euro uitgekeerd. Inmiddels zijn de criteria verruimd en weten meer hulpverleners de regeling te vinden: in 2018 was hij goed voor 5 miljoen euro aan zorgkosten, vorig jaar voor 15 miljoen en het eerste halfjaar van 2020 al 12,5 miljoen.

Als ik eenmaal van de regeling weet, valt me op dat sommige artsen ook gewoon geen zin hebben in de administratieve rompslomp van deze regeling. Ze weigeren onverzekerden te behandelen. Ik zag twee patiënten met een identieke tumor. De verzekerde patiënt kreeg een operatie en chemo, de onverzekerde patiënt kreeg die laatste niet. En over een dakloze patiënt met een ernstige oorontsteking beet een kno-arts me eens toe: ‘Ik draai mijn eigen omzet en een subsidie van de overheid gaat waarschijnlijk naar het ziekenhuis: ik bepaal zelf wie ik zie of niet.’

Ben je dakloos, dan bepaalt willekeur of jij de zorg krijgt die je nodig hebt.

De oplossing: een huis

Het liefst zou ik Peter Jan een huis geven. En niet alleen hem.

Als straatarts behandelde ik maanden achtereen bulten, vlekjes en puistjes. Muggen, mieren, rupsen, schurft: ze hebben vrij spel op de dikke huid van buitenslapers. Ik gooide er liters potjes en pillen tegenaan terwijl ik wist dat het zinloos was: alleen woningen lossen de gezondheidsproblemen van daklozen op.

Want als je één ding moet weten over de huidige nachtopvang, is het dat mensen er eerder op achteruitgaan, dan op vooruit. Opstaan om zeven uur, je bed inklappen en de straat opgaan. Om zes uur weer naar binnen, je bed opklappen en proberen te slapen op een zaal met zo’n twaalf tot achttien mensen. Ik zag mensen met ernstige agressieregulatieproblemen of paranoïde schizofrenie gedwongen op elkaars lip zitten, maanden achtereen, met niks omhanden. Langzaam glipt het leven er beetje bij beetje uit, terwijl de dagen worden gevuld met ruzietjes en irritaties.

Een huis geeft de rust, privacy en veiligheid die nodig is voor een gezond leven

Het kan ook anders. Dat zie je bijvoorbeeld in Finland: daar maakte de overheid het leven van daklozen al twee decennia terug hoogste prioriteit (en begon dus ook betaalbare woningen te bouwen). In tegenstelling tot alle andere Europese landen daalt het aantal daklozen er nog steeds, terwijl de Finnen er ook geld mee besparen.

Pas na de harde cijfers van vorig jaar – twee keer zo veel daklozen in tien jaar tijd – een regen aan brandbrieven en druk van de vier grootste gemeenten, lijkt het ook in Nederland door te dringen dat er iets anders moet. Het kabinet trok in april dit jaar 200 miljoen euro uit om dak- en thuisloosheid terug te dringen en de opvang humaner te maken.

De coronacrisis versnelde dit, opvallend genoeg.

Daklozen vormden een reële dreiging het virus te spreiden: door een lotingssysteem moeten ze vaak dagelijks wisselen van locatie en op een volgepropte slaapzaal is het moeilijk om anderhalve meter afstand te bewaren.

De gemeente Rotterdam bleek na het uitbreken van de pandemie snel te kunnen schakelen met opvang en straatdokters: er kwam tijdelijk 24-uursopvang waarvoor zelfs een cruiseboot ter beschikking werd gesteld. Straatartsen zagen hoe goed dit hun patiënten deed.

Tegelijkertijd presenteerde het kabinet het plan ‘Een (t)huis, een toekomst’. Aan de basis hiervan ligt het housing-first-principe: een wetenschappelijk bewezen model waarbij, net als in Finland, een huis aan de basis staat van je herstel.

Dat dit werkt moet je niet verwonderen. Een huis geeft de rust, privacy en veiligheid die nodig is voor een gezond leven. Het geeft je eigenwaarde terug.

Zwemmen leer je in het water. Wonen leer je in een huis.

Maar.

Natuurlijk heeft het kabinet met dit nieuwe plan de juiste doelstellingen geformuleerd: meer persoonlijke aandacht en sneller een dak boven het hoofd.

Je kunt daar geld voor vrijmaken en je kunt een aanpak ontwikkelen, maar het chronische tekort aan betaalbare huizen los je er niet mee op. En het gebrek aan psychiatrische hulp voor mensen met complexe problemen ook niet. Dus zullen er daklozen bij blijven komen.

Hoe het afliep met Peter Jan

Het is inmiddels bijna twee jaar nadat ik Peter Jan voor het eerst ontmoette in de Pauluskerk. Hij is nu tweeënzestig en inmiddels verzekerd voor zijn ziektekosten.

Maar nog steeds heeft hij geen eigen huis.

Gelukkig mocht hij bij een vriend intrekken. De gemeente ziet dat helaas als samenwonen: hij heeft dus geen recht op een uitkering.

Werken lukt niet meer. Hij blijft kortademig na kleine stukjes lopen. Hij is vaak heel moe en kan dan alleen nog maar op bed liggen. Hij heeft veel hoofd- en spierpijn – een bijwerking van de medicijnen die hij slikt voor z’n hart.

Toch voelt hij zich stukken beter dan in de tijd dat ik hem voor het eerst zag.

Hij hoeft geen huur te betalen, maar onderhoudt het huis en de tuin. Hij zoekt goedkope meubels op Marktplaats die hij opknapt en verkoopt. Hij verbouwt veel van zijn eten zelf, en wat hij overhoudt verkoopt hij aan de kant van de weg. Al met al levert het hem iets meer dan een tientje per dag op.

De ziekenhuisrekening hangt nog steeds boven zijn hoofd. Ieder halfjaar wordt hij gebeld of hij deze kan betalen. Dat kan hij natuurlijk niet.

Vooralsnog onderneemt het ziekenhuis geen verdere actie.

Dank vooral aan Peter Jan, dat hij na alles wat hem is overkomen wilde meewerken aan dit artikel. Daarnaast veel dank aan Erik van den Berg (coördinator Cluster Verzekerden bij ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport), Marcel Slockers (straat- en huisarts Rotterdam), Henk Visser (beleidsadviseur Maatschappelijke Ontwikkeling gemeente Rotterdam), Julia van Leijen (verpleegkundige Maatschappelijke Ontwikkeling gemeente Rotterdam), Marlieke Ridder (straatarts, huisarts en teamleider Stedelijk Daklozen Team gemeente Rotterdam), Gaby Walters (coördinator Vangnet gemeente Rotterdam), Tim Somers (Adviseur Vreemdelingenzaken gemeente Rotterdam), Samira Ettouli (Coördinator & Adviseur repatriëring EU migrant gemeente Rotterdam), Siavash Montazeri (leidinggevende dag- en nachtopvang Nico Adriaans Stichting), Barbara Troost (voormalig medisch specialist bij Team Statushouders & Vreemdelingen gemeente Rotterdam) en Lusyl Soleana (maatschappelijk werker Nico Adriaans Stichting) voor jullie geduldige uitleg van het zorgsysteem en voor het meelezen met dit verhaal.