Rijke landen bepalen de ‘mondiale’ aanpak van psychisch leed. Maar die negeert de helft van de wereld

‘FANTASTISCH nieuws: ons commentaar “Hoe global mist in global mental health” is nu online te lezen.’^*

Niet elk wetenschappelijk artikel verdient zo’n jubelende tweet. Maar wat Maji Hailemariam, universitair docent aan het College of Human Medicine van Michigan State University op 19 november met de wereld deelde, was niet een of ander ingewikkeld artikel in een obscuur tijdschrift. Het was het resultaat van een unieke samenwerking die een diepgewortelde historische misstand moest rechtzetten, met implicaties die de van oudsher nogal gesloten academische wereld ver ontstijgen.

Hailemariam, die uit Ethiopië komt, had samen met een andere onderzoeker scherpe kritiek op een van ’s werelds meest prestigieuze tijdschriften over geestelijke gezondheid – The Lancet Psychiatry. In hun stuk wezen de auteurs op de schrijnende tekortkomingen van de pompeus getitelde Global Mental Health-beweging (GMH), die The Lancet iets meer dan tien jaar geleden had helpen lanceren.

Ik heb al eerder geschreven over de tekortkomingen van de GMH-beweging, die werk moest maken van de unieke en vaak verwaarloosde problemen op geestelijk gezondheidsgebied waar landen met lage en middeninkomens mee worstelen.

Waar het op neerkomt: dit zogenaamde global project is helemaal niet zo global.

De Global Mental Health-beweging is precies geworden wat ze wilde bestrijden: een neokoloniale echoput

De macht in de Global Mental Health-beweging ligt nog altijd bij een elite-club van geldschieters, onderzoekers, behandelaars etc. uit rijke landen. Landen met lage en middeninkomens en de mensen die daadwerkelijk ervaring hebben met geestelijke gezondheidsproblemen doen nog lang niet actief en op gelijkwaardige voet mee. Er is nog altijd onvoldoende aandacht voor het feit dat je geestelijke gezondheid een complex samenspel is tussen je aanleg en je omgeving, en dat ze beïnvloed wordt door vrijwel alles – van je huidskleur, je gender, je sekse tot je economische status en politieke voorkeuren. Het gaat om veel meer dan alleen het serotonineniveau in je hersenen.

Met andere woorden: de Global Mental Health-beweging is precies geworden wat ze wilde bestrijden: een neokoloniale echoput.

In hun commentaar stellen Hailemariam en haar co-auteur een aantal problemen van The Lancet Psychiatry aan de kaak die deze grotere kwalen weerspiegelen. De directe aanleiding voor hun kritiek was een position paper die het tijdschrift in juli publiceerde over de uitdagingen waar covid-19 de Global Mental Health-beweging voor stelde.^* In de zogenaamd ‘internationale’ groep van 24 auteurs zaten geen vertegenwoordigers van landen met lage en middeninkomens uit Afrika of Azië (met uitzondering van China), terwijl die landen samen goed zijn voor meer dan de helft van de wereldbevolking. Het meeste onderzoeksmateriaal in het artikel kwam uit rijkere landen, en van alle auteurs kwamen er slechts twee niet uit een rijk land.

‘Hier in Afrika boeit dit artikel ons niet’, bitste een boze twitteraar.^* ‘Waarom zijn er geen Afrikaanse instituties betrokken bij dit artikel? Waarom zijn sommige onderzoekers uit rijke landen zo kortzichtig als het gaat om cruciale mondiale gezondheidsvraagstukken?’

Vermoedelijk was het niet voor het eerst dat het tijdschrift de mist inging: van de vijftig redactieleden van The Lancet Psychiatry zijn er slechts acht afkomstig van instituten uit landen met lage en middeninkomens. Vier zijn er zwart, en slechts acht zijn Aziatisch (van wie er maar vier verbonden zijn aan Aziatische instituten). Drie van de redacteuren maken zelf gebruik van de geestelijke gezondheidszorg; van hen is slechts eentje afkomstig uit een laag-inkomensland.

Wetenschappers vinden het vaak lastig om kritiek te krijgen (‘Ik ken geen groep mensen die zo geobsedeerd is door status – inclusief zakenbankiers’, schreef^* de Amerikaanse columnist Megan McArdle ooit over hoogleraren). Maar in weerwil van het stereotype besloot The Lancet Psychiatry het commentaar op zijn website te publiceren – een duidelijk symbolisch gebaar.

Eveneens in schril contrast met een van de vele stilzwijgende gebruiken in de academische wereld was dat Hailemariam en haar co-auteur Soumitra Pathare – een Indiase psychiater en hervormer van de geestelijke gezondheidszorg – elkaar nooit hadden ontmoet. Ze hadden elkaar getroffen op dezelfde plek waar ook ik ze had leren kennen: Twitter.

Waarom hebben we een Global Mental Health-beweging nodig?

Het idee van een Global Mental Health-beweging vatte formeel post in 2007, nadat The Lancet een serie artikelen had gepubliceerd over de vele problemen met geestelijke gezondheid in landen met lage en middeninkomens, en het gebrekkige zorgaanbod. In die landen zijn vaak onevenredig veel stressfactoren, zoals gewelddadige conflicten en vluchtelingenproblematiek (in Hailemariams vaderland heerst bijvoorbeeld een bloedige politieke strijd, waarbij duizenden mensen hun huis zijn kwijtgeraakt),^* huiselijk geweld (in de eerste vier fases van de coronalockdown in India deden meer vrouwen aangifte van huiselijk geweld dan in eenzelfde periode in de afgelopen tien jaar).^*

De artikelen vragen om een aanpak die deze sociale werkelijkheden weerspiegelt, in plaats van het overgemedicaliseerde en geïndividualiseerde model dat je vooral in het Westen ziet, en dat naar de rest van de wereld wordt geëxporteerd.

Twee jaar later, in augustus 2009, vond in Athene een historische Global Mental Health Summit plaats. Het doel was om meer bewustzijn te creëren voor geestelijke gezondheid, de stigma’s te bestrijden, en overheden ertoe te bewegen om een beter geestelijke gezondheidszorgbeleid te voeren.

Hier is een handige definitie van GMH uit The Journal of the American Medical Association (JAMA): ‘Global health’ is een gebied voor studie, onderzoek en praktijk dat prioriteit geeft aan het verbeteren van de gezondheid en het creëren van een rechtvaardige gezondheidszorg voor iedereen ter wereld. Global mental health is de toepassing van deze principes op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg.’

De American Psychiatric Organisation (APA) voegt daaraan toe dat global mental health ‘zich rekenschap geeft van de ongelijkheden in behandeling van geestelijke gezondheid in verschillende landen en culturen’.

Om wat voor ‘ongelijkheden’ gaat het dan? Best verschrikkelijke. JAMA zet ze op een rij:

• Meer dan 80 procent van de wereldbevolking leeft in landen met lage en middeninkomens, maar slechts 20 procent van alle hulpmiddelen op het gebied van geestelijke gezondheidszorg komt er terecht.
• Dit is in strijd met de mensenrechten – meer dan 75 procent van de mensen in landen met lage en middeninkomens die volgens World Mental Health-onderzoeken last hebben van angstaanvallen, stemmingswisselingen, een stoornis in de impulsbeheersing of een drugsprobleem, wordt niet behandeld.
• In zuidelijk Afrika kan het percentage onbehandelde patiënten met schizofrenie of psychotische klachten zelfs oplopen tot meer dan 90 procent.

Enzovoort...

Een mislukte revolutie

De roep om ‘gelijkwaardigheid’ is goedbedoeld en uitnodigend. Alleen: dit soort manifesten voor global mental health, die overal breeduit worden geciteerd, zijn altijd afkomstig van Noord-Amerikaanse of Europese platforms.

Neem de proef op de som en googel ‘what is global mental health?’. Hoeveel Aziatische of Afrikaanse perspectieven kom je tegen?

Deze ongelijkheid heeft veel negatieve gevolgen. De ernstigste:

• een hardnekkig vasthouden aan westerse systemen om psychische ziektes te classificeren (zoals via de bekende DSM, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders);
• de nog altijd voortdurende nadruk op het biologische model – de 'chemische onbalans' – als verklaring voor psychische ziektes, ondanks de eeuwige controverses over het ontbreken van concreet wetenschappelijk bewijs;
• de daaruit volgende machtsconcentratie bij de farmaceutische industrie; en
• het negeren van de invloed van lokale, socio-culturele factoren op hoe psychisch leed wordt ervaren.

Voeg daar de halfslachtige beloftes aan toe van juist de platforms die de mond vol hadden van verandering, en wat je overhoudt is de nare nasmaak van een mislukte revolutie.

Een nieuwe revolutie heeft nieuwe ruimte nodig

Nadat op Twitter veel kritiek was gekomen op de position paper van The Lancet Psychiatry, kwam het tijdschrift snel met een radicale bekentenis: het is einde oefening voor de Global Mental Heath-beweging zoals we die kennen. We hebben dringend een nieuw draaiboek nodig. Ik zei destijds dat dit net zo’n gedenkwaardig moment was als toen McKinsey verklaarde dat het huidige kapitalisme zijn beste tijd had gehad.

‘Het is zorgelijk dat global mental health allerlei aannames heeft over kennis en ervaring – aannames die nadelig zijn voor juist die bevolkingsgroepen die de beweging probeert te helpen’, schreven de redacteuren van het tijdschrift in een uitgebreide mea culpa. ‘Als global mental health niet beter vooruit leert te kijken, wordt het een geglobaliseerde variant van de neiging van de psychiatrie om bestaande machtsstructuren en hiërarchieën in stand te houden.’

De auteurs erkenden hoe gevaarlijk de scheve machtsverhoudingen zijn in de nasleep van de coronapandemie. ‘Zoals Sarah Dalglish van de Johns Hopkins School of Public Health en het University College Londen schreef in een brief aan The Lancet in april 2020: “Global health zal na covid-19 nooit meer hetzelfde zijn – dat kan niet. De pandemie heeft aangetoond dat er niks klopt van het idee dat de expertise – en het vermogen om die te verwerken – vooral bij de ‘oude’ mogendheden en van oudsher rijke landen ligt.”’

De redactie stond stil bij de tweets waarin Hailemariam en Pathare de position paper hadden bekritiseerd, en de daaropvolgende correspondentie die uiteindelijk leidde tot hun commentaarstuk.

‘Deze samenwerking kwam tot stand nadat dr. Pathare en ik het artikel [uit juli] hadden gelezen en erover begonnen te twitteren omdat we onze ogen niet konden geloven’, zegt Hailemariam. ‘Ik kende dr. Pathare en zijn werk voor die tijd niet. We werden allebei door The Lancet Psychiatry uitgenodigd om een ingezonden brief of commentaar in te sturen omdat we het tijdschrift hadden getagd (redacteur Niall Boyce nam contact op). We hebben het besproken en besloten om het gezamenlijk te doen, waarbij ik de leiding nam.’

Pathare, die al jaren via Twitter de publieke opinie in India over complexe kwesties als zelfmoordpreventie probeert te beïnvloeden, zegt dat de samenwerking in verschillende tijdzones via e-mail en videobellen een ‘leuke en prettige ervaring’ was. De psychiater helpt onder meer lage-inkomenslanden als India, Lesotho en Eritrea met hun geestelijke gezondheidszorgbeleid, en is vol lof over de ruimte die het tijdschrift bereid was te maken, ook al waren hij en Hailemariam heel kritisch.

Een nieuwe betekenis van 'global'

Hoe nu verder? Hoewel The Lancet Psychiatry een vooraanstaand tijdschrift is, blijft het een vreselijk beperkt en exclusief clubje voor schrijvers en lezers. Het is beperkt in wat het kan doen om dichter bij het gigantische (en vage) doel van een opnieuw uitgevonden global mental health te komen.

Hailemariam en Pathare stellen dat we om te beginnen ons begrip van het woord global moeten herzien. Global is niet meer alleen een geografisch concept. De twee lettergrepen moeten het complete gamma aan menselijke ervaringen vatten.

‘Dit is een oproep om het woord global voortaan te interpreteren als uitgebreid, inclusief en alomvattend – dat wil zeggen dat het alle culturen (landen en gebieden) omvat, alle belanghebbenden, en alle sectoren die op wat voor manier dan ook bezig zijn met geestelijke gezondheid: van onderzoek, beleidsontwikkeling tot behandeling’, schrijven ze.

Als blijk van intentie en om een voorbeeld te stellen nodigen ze The Lancet Psychiatry uit om regelmatig het eigen diversiteitsbeleid tegen het licht te houden, inclusief de samenstelling van de redactie, zijn auteurs en de peer reviewers.

Betekent dit dat er echt iets verandert, of wordt er te vroeg gejuicht? Het is te vroeg om daar iets van te zeggen. Maar mij laat deze affaire zien dat de plek waar ware verandering plaatsvindt langzaam verschuift – en dat verandering zelfs in de meest monolithische omgevingen mogelijk is. Er ontstaan baanbrekende samenwerkingen en nieuwe gevechtsstrategieën om oude hegemonieën te lijf te gaan – 240 tekens per keer.

De revolutie wordt niet op tv uitgezonden. Hij zal worden getweet.

Vertaling: HP van Stein Callenfels

Meer lezen?