Interview

Waarom je het virus niet landelijk maar regionaal moet bestrijden

Michiel de Hoog
Correspondent Sport
Illustraties door Hanneke Rozemuller (voor De Correspondent)

Alex Friedrich is microbioloog bij het Universitair Medisch Centrum Groningen en weet wat nodig is – en blijft – tijdens een pandemie: hit hard and early. Wat we nu in Nederland steeds doen? ‘Hit hard en te laat.’

Hoe snel leert Nederland tijdens de coronacrisis?

Als je hebt gepraat met Alex Friedrich, microbioloog aan het Universitair Medisch Centrum in Groningen en lid van het Outbreak Management Team, dan zal je conclusie vermoedelijk luiden: te traag.

We (Nederland) waren traag met testen, we waren traag met het erkennen dat het virus ook zonder symptomen kan worden overgedragen, we waren traag met het erkennen van het belang van superspreading events, we waren traag met mondkapjes.

De klassieke evidence-based aanpak – wachten op overweldigend wetenschappelijk bewijs in officiële publicaties voordat je maatregelen neemt – werkt niet in een situatie zoals deze, denkt Friedrich. Een pandemie vraagt om het profiteren van goede ideeën van anderen – en snel ook. Maar, zo vraagt Friedrich, hebben we voldoende geleerd van de ervaringen van andere landen in Europa?

Hij wacht het antwoord niet af. ‘Nee, dat hebben we niet. En dat moet in het vervolg beter. Je kunt niet wachten totdat een onderzoek van een buitenlandse collega na maanden peer-reviewed is gepubliceerd. Nee, je moet de telefoon pakken en die collega bellen: hoe zit dit? Wat zien jullie? Hoe ben je hiertoe gekomen?’

Natuurlijk, we leren wel wat. In februari 2020, toen het virus op ons afkwam, reageerden we traag – maar dat deed vrijwel elk land. In augustus en september waren we weer laat: groeiende besmettingsgetallen in de Randstad bleven grotendeels onbeantwoord. De aanscherpingen van januari? Die kwamen volgens Friedrich wél op tijd – verstandig vooruitlopend op de komst van de nieuwe, besmettelijke varianten van het virus.

Maar op twee andere terreinen zijn we toch weer traag. Ten eerste met het opsporen (‘search and contain’, noemt hij dat) van de nieuwe besmettelijke varianten middels – door in het hele land de genetische vingerafdrukken van het virus te registreren. Ten tweede met het lokaal de kop indrukken van opkomende epidemieën (‘hot spots’) door de mobiliteit regionaal te beperken – dat mensen bijvoorbeeld tijdelijk binnen een bepaalde regio of landsdeel blijven.

‘Andere landen doen dat ook’, zegt Friedrich. ‘Maar we lijken weer meer naar onszelf te kijken dan van de successen van anderen te leren.’ Juist nu is dat belangrijk, zegt hij, ‘want dit is de spannendste fase in de pandemie. Dit is de eerste volle winter met dit virus, en we weten dat infecties juist ’s winters toenemen. Dus als we een relatief normale zomer willen hebben, een zomer zoals in 2020, en als we in het najaar slechts beperkte maatregelen willen, dan is het zaak om nu vol te houden en lessen in de praktijk te brengen.’

Een virus trekt zich niets aan van een menselijk construct als ‘landsgrenzen’

In maart van vorig jaar zei Friedrich het al in waarom behandelen we het virus niet regionaal in plaats van nationaal? Juist in het begin van een golf, als het virus nog niet overal in het land is, en je het dus regionaal kunt indammen? Waarom doen we alsof het virus zich houdt aan arbitraire, landelijke grenzen, terwijl het virus geen idee heeft van het concept ‘provincie’ of ‘land’?

In februari drong het virus het zuiden van het land binnen via terugkerende wintersporters. Noord-Nederland, waar Friedrich werkt, was toen nog virusvrij – en wilde dat zo houden. Om die reden ging hij – tegen de toenmalige landelijke richtlijn in – zelf testen, tracen en isoleren, in het UMCG en alle omliggende zorginstellingen, als waren Groningen en omstreken ‘het Zuid-Korea van Nederland’.

Een gevolg: minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hugo de Jonge bestempelde Friedrich als Een ander het noorden bleef langer verschoond van het virus. Later De Jonge zijn kritiek in.

Testen doen we inmiddels volop, maar denken vanuit hotspots waar het virus en met name de nieuwe varianten opflakkeren, en die hotspots desnoods tijdelijk op slot doen, daar is het van gekomen. In Griekenland, en Duitsland gebeurde dat wel: kijk waar het virus is, leg daar een echte lockdown en een in- en uitreisverbod op, en na drie weken kun je eventueel weer versoepelen.

Toen half oktober het Nederlandse plan voor een regionale benadering (de ‘routekaart’) werd gepresenteerd, was het virus alweer zo alom aanwezig dat alle regio’s in hetzelfde hoogste niveau zaten. Het was te laat voor regionale maatregelen.

Mogelijk bieden de komende maanden een nieuwe kans. Regionale maatregelen – zo zeggen voorstanders als Friedrich – zijn juist motiverend voor de bevolking. Als een regio bijvoorbeeld onder een bepaalde grenswaarde blijft, volgt daarop een beloning: minder besmettingsgevaar en (vooral) meer vrijheden. Met een regionale aanpak kan het virus volgens Friedrich nog steeds ‘ver, ver’ worden teruggedrongen. ‘Het liefst naar nul.’

Wat moeten we nu doen volgens u?

‘Je moet de huidige maatregelen aanvullen met search and contain op basis van Dus: zoek uit waar welk virus zit, hoeveel het er zit, en leg eventueel mobiliteitsbeperkingen op, in die regio en een bufferzone Dat kan alleen als we capaciteit hebben om te sequencen, dus daarmee moeten we nu een begin maken. Andere landen doen dat ook.’

Uw doel is dus: aparte maatregelen voor gebieden met besmettelijkere varianten?

‘Ja. Je moet dan regelen dat het virus die regio niet uit komt. Dat zijn gebieden waarin het virus circuleert, ruwweg ter grootte van een provincie. Dus: niemand eruit en niemand erin, op vrachtverkeer na. Veel landen hebben daar goede ervaringen mee. Wij blijven in Nederland het enige land dat zegt: ja maar dan krijg je Terwijl de rest van Europa zegt: waar hebben jullie het over? We moeten dat nu gaan invoeren. Als we wachten totdat de nieuwe varianten in het hele land zijn te vinden, zijn we te laat.’

Te laat reageren, dat gebeurt niet alleen in Nederland toch?

‘Nou… het lijkt in deze pandemie wel zo, hoor. We vallen niet twee keer in precies dezelfde valkuil, dat niet, want de maatregelen van januari zijn op tijd, mits ze lang genoeg worden volgehouden. Maar je moet het wel consequent doortrekken. Dus: op zoek gaan naar die nieuwe varianten van het virus: de zogeheten Braziliaanse, de Engelse, de Zuid-Afrikaanse, en de eventuele varianten die nog komen. En die regionaal aanpakken.’

De basisscholen gaan volgende week weer open, zo lijkt het, blijkens Valt dat onder 'mits ze lang genoeg worden volgehouden'?

‘Niet alle maatregelen van januari worden versoepeld. De middelbare scholen blijven dicht, de bezoekregels blijven ook, bijvoorbeeld. Ik ga ervan uit dat basisschoolleerlingen het virus minder vaak overdragen, maar ze doen het wel, omdat ze heel veel contacten hebben. Ze knuffelen ook veel meer. Wat zijn virussen zonder kinderen? Het is wetenschappelijk niet eenduidig of het veilig is of niet. Zoals in het advies staat: het blijft een risico. En daarom moeten we een vinger aan de pols houden.’

Een crisis vereist bestuurlijke innovatie

Van welk land kunnen we leren wat betreft mobiliteitsbeperkingen?

‘Italië. Ze hanteren daar landelijke, regionale en lokale codes. Bij een bepaalde kleur mag je de gemeente, de regio of het landsdeel niet uit. 95 procent van de mensen houdt De 5 procent die dat niet doet, is niet zo’n ramp. Als je het zo dan dam je het virus gericht in. En dus moeten we dat nu in gang zetten. Tussen het idee en echt beleid zitten weken.’

Wat staat dit in de weg?

‘Iets heel simpels, denk ik: de bestuurlijke structuur en traditie in Nederland. Wij vinden Nederland zelf altijd een klein land. We zijn gewend het hele land als één zone te beschouwen, van Goes tot Winschoten, en er homogeen beleid op los te laten. Maar een virus gedraagt zich niet netjes homogeen en landelijk. Daarvoor is Nederland te groot. Mensen bewegen niet continu door het hele land. Dat moet dus anders.’

‘Hoe groot een regio moet zijn? Het gemeente- en provincieniveau is te klein, want uitbraken overstijgen vaak gemeente- en provinciegrenzen. Een beter idee zou zijn om het verantwoordelijk te maken. Dat zijn overlegorganen die regionaal de acute zorg regelen. Zij gaan over die zijn gedefinieerd als netwerken van zorgverlening.’

‘Het grote voordeel: dat zijn epidemiologisch relevante gebieden. Dat komt omdat zorginstellingen, hun medewerkers en patiënten, grote van het virus De [verspreidingsfactor] van het coronavirus ligt om de 2,5; in de zorgnetwerken ligt die denk ik tussen de 6 en 10. Dus dan is het zinvol om maatregelen te nemen in een netwerk van samenwerkende zorginstellingen waarbinnen het virus circuleert.’

Politiek Den Haag kan parallel hieraan desnoods een lockdown opleggen aan landsdelen, als dat nodig is. Friedrich stelt vier zones voor: Noord-, Zuid-, Oost- en West-Nederland. Gaat het virus daar boven een bepaalde grenswaarde, dan geldt in die zones een beperking voor mobiliteit, naar binnen en naar buiten. ‘Als je toch per se ergens buiten je regio moet zijn: vul een formulier in, laat weten waar je was. Zo doen ze dat in Frankrijk.’

Met andere woorden: als je op die schaal maatregelen neemt, in een vroeg stadium, dan hou je volgens Friedrich een uitbraak onder controle. ‘Het probleem is alleen dat we niet zo’n regionale beslisser hebben in Nederland. Andere landen toevallig wel: Duitsland en Oostenrijk hebben de Länder en de Landkreise, Italië is ook decentraler ingesteld. Dat is echt een flink voordeel bij infectieziektebestrijding. De landelijke bestrijding is uiteindelijk de som van alle regionale bestrijding.’

we kunnen in Nederland een tweede golf voorkomen. Waarom is dat mislukt?

‘Omdat er toen geen harde maatregelen zijn genomen. In het noorden was het virus bijna weg. In het voorjaar zaten we al laag, en de 20 procent reductie door de zomer [mensen zijn buiten, de droge en warme lucht is vermoedelijk nadelig voor het virus, MdH] bracht het bijna naar nul. In het westen was het virus nooit weg, in het zuiden ook niet. En toen kwamen de studenten terug van vakantie [en brachten virus mee, MdH]. Dat was het cruciale moment om maatregelen te nemen: gaan universiteiten open of niet? Het besluit was ja. Het effect: Groningen was eerst heel laag, daarna zat het in de top vijf van besmette regio’s. Het virus zich in september via de universiteiten.’

Hadden we het toen klein kunnen houden?

‘Dat had gekund. Het is in Rotterdam daarna het zich naar Amsterdam en Den Haag. We hebben het een maand lang bekeken, toen het virus het hele land in trok via de studenten. En pas toen hebben we ingegrepen. Je moet je afvragen: waarom hebben we toen niet het westen dichtgegooid? Een lockdown? Dus bijvoorbeeld Zuid-Holland en Noord-Holland, als je ziet dat het in Rotterdam of Amsterdam misgaat. En dan na drie weken weer open. En dan kijken – en dan waar het opflakkert, daar dichtgaan. Brandjes uittrappen. Hit hard and early, dat is het idee.’

‘Maar je moet het ook kúnnen. Als je het jezelf onmogelijk maakt door te klein of te groot te denken – in “gemeentes” of “landelijk”  – dan lukt het niet. Zoals gezegd: we denken vaak dat Nederland klein is. Maar dat klopt niet. Nederland is niet één zone, zoals bijvoorbeeld Luxemburg. Het virus is wel hier, maar niet daar. Je moet niet wachten tot het landelijk gemiddelde over een grenswaarde gaat, dan ben je te laat. Als je wacht tot het overal hoog is, dan hit je niet hard and early, maar hard en te laat. Maar dat is dus het probleem: voor delen van het land is niemand echt verantwoordelijk.’

Is dat alsnog te veranderen?

‘Het ROAZ zit volgens mij niet aan tafel. De  doen goed werk, maar daarvan zijn er vijfentwintig, terwijl er volgens mij maar vijf à zes epidemiologisch relevante regio’s zijn in Nederland. Misschien is een cluster van vijf veiligheidsregio’s een passende schaal. Maar dat vergt improvisatie, en dat is lastig in een crisis. Los daarvan is hard ingrijpen geen dankbare taak. Iedereen wil goed nieuws brengen in deze crisis: versoepelingen. Niemand wil beperkingen opleggen. Die hete aardappel wordt liever doorgegeven aan de politici in Den Haag.’

‘Je moet dus Ik hoopte dat we dat zouden leren, maar dat duurt kennelijk langer. Misschien lukt het niet meer deze winter. Maar als de pandemie straks een epidemie is, dan is het nog steeds relevant. Dan kunnen we komende september slimmer handelen.’

Het doel van het kabinet is ‘maximaal controleren’. Maar wat is ‘maximaal’?

Hoe ver kun je op deze manier komen?

‘Ver. Om in Europa helemaal tot nul te komen, is misschien nog niet realistisch. De buitengrenzen hou je nooit helemaal dicht. Maar je kunt het wel flink inperken.’

Tot hoe ver? De doelstelling van het kabinet is 'maximaal controleren'. Wat is 'maximaal' eigenlijk?

‘Dat is niet duidelijk. Dat kan iedereen als iets anders zien. Het OMT als het zo veel mogelijk indammen van het virus, zodat het aantal nieuwe infecties naar (bijna) nul gaat, waardoor nieuwe uitbraken voorkomen worden of beheersbaar blijven. Ik denk dat een R-waarde tot beneden 0,5 haalbaar is, met de bestaande en de lokale of regionale mobiliteitsbeperkingen die ik voorstel. En als je op dat niveau zit, dan kun je zelfs naar 0,2. Je kunt echt vrij snel tot het niveau “waakzaam” komen. [Friedrich verwijst met ‘waakzaam’ naar van het kabinet, die is opgebouwd uit vijf niveaus: waakzaam – zorgelijk – ernstig – zeer ernstig – lockdown, MdH] Dan kunnen weer heel wat dingen open. Maar dan hebben we wel mobiliteitsbeperkingen nodig naar en van regio’s die stijgende cijfers hebben.’

Zonder definitie van ‘maximaal’ is het lastig weten wat het doel wel is. De zorg niet overbelasten, dat blijft hangen.

‘De zorg niet overbelasten, dat is een veel lager doel. Je moet blijven indammen, ook als er niemand bij komt op de ic-afdelingen. Dát is echte preventie. Stel je zegt: weet je wat, je hoeft in de auto geen veiligheidsgordel te dragen, want we hebben toch voldoende chirurgen om de mensen weer samen te naaien. Dat doe je ook niet. We moeten hier echt meer aan preventie doen. Wij hebben te weinig bedden per inwoner, we hebben daardoor minder tijd dan Duitsland of Oostenrijk of Italië, en daarom moeten we meer doen en sneller handelen.’

Kortom: ook nog doorduwen als de cijfers al laag zijn, of nog niet zo hoog.

‘Ja. Dat doen we met de lockdown nu. De avondklok is ingevoerd omdat we rekening houden met een golf van de eerste variant, en een eerste golf van de tweede (‘Britse’) variant. Nu kun je nog wat doen voordat het uit de hand loopt. Maar ja: dan zie je meteen ook mensen die roepen: overdreven, niet-proportioneel. Dat is de Als er niks fout gaat, heb je het goed gedaan. Maar je krijgt de erkenning zelden.’

‘Als arts-microbioloog doe je niet anders, met de heb je dat ook. Screenen kost geld, hoor je dan altijd, als klacht. Ja, maar toch is het goed als we het doen. Een uitbraak is veel duurder. Je moet het uitleggen en het vergt abstract denken. We hebben er geen goede intuïtie voor als mensen. We hebben helaas ook geen zintuigen voor exponentiële stijging en de gevolgen ervan. Daardoor wachten we te lang tot we harde maatregelen nemen.’

Meer lezen?