Psychische problemen zijn geen exacte wetenschap, dus behandel ze ook niet zo

Jan is mijn collega in de acute psychische zorg, de 24-uurscrisisdienst. Jan heeft ook een bouwbedrijf en belt soms over plinten en kozijnen tijdens ons werk. Vóór zijn late dienst heeft hij er soms al een halve werkdag op zitten – al merk je daar nooit iets van.

Hij stelt duidelijk grenzen aan collega’s van andere teams die al te vrijpostig probleemgevallen bij ons droppen – valt niet altijd goed bij hen. Jan maakt onze roosters, altijd op het nippertje – een week voordat de nieuwe maand begint weet je vaak nog niet waar je aan toe bent. O ja, hij gaat nooit naar congressen, leest geen vakliteratuur en is geen lid van een beroepsvereniging. Hij vermijdt bijscholing die in zijn ogen zinloos is – veruit de meeste bijscholing dus.

Podcasts luistert hij wel, en nadat hij dit interview van Lex Bohlmeijer met mij had gehoord, waarin ik pleit voor ‘zo gewoon mogelijk handelen in ongewone situaties’, zei hij letterlijk: ‘Mooi, dit helpt mij om gewoon Jan te blijven in de crisisdienst’. Hij had er ook een naam voor: ‘de JBF-methode’. Klinkt professioneel, maar hij bedoelde ‘op zijn janboerenfluitjes’.

Alles moet anders in de psychische zorg, vinden velen

Als zulke professionals de psychische zorg bemensen, dan is het niet vreemd dat mensen daarover ontevreden zijn en een ‘revolutie’ nodig is. Lange wachtlijsten, toenemende dwangopnames. Haastige diagnoses, ellenlange behandelingen. Ernstige incidenten waar iedereen bovenop springt, veronachtzaamde mensen voor wie niemand oog heeft. De psychische zorg doet dan te veel en dan te weinig, zo vinden velen.

Ook binnen die zorg vinden mensen, vooral in academische kringen, dat alles anders moet. Hoe dan, daarover verschillen de meningen sterk, zelfs in die relatief kleine inner circle. Zo sterk dat uitgesproken woordvoerders elkaar tegenspreken, tot in de landelijke media. 

Dat economen het oneens zijn over de koers van de economie vinden we normaal. Dat beleidsmakers twisten over hoe sociale voorzieningen te verdelen: niet vreemd. Maar dat medisch deskundigen onderling overhoop liggen, dat zien we weinig. De vraag is: hoe kan dat? Zouden alle problemen opgelost zijn als iedereen maar deed wat hij/zij moest doen? Of leiden er meer wegen naar Rome en is kennis over psychische problematiek en psychische zorg helemaal niet zo ‘hard’? Is het eigenlijk wel realistisch om te blijven hopen op een grote onderzoeksdoorbraak?

De mens: een complex wezen

De mens is een complex wezen, zacht uitgedrukt. Moeilijk te voorspellen, nauwelijks te imiteren. Sommige menselijke reacties zijn universeel. Slaan we met een hamer op iemands vingers, dan trekt diegene zijn hand snel weg en schreeuwt van pijn. Maar als we iemand beledigen of pesten, is de reactie minder universeel. De een trekt zich terug, de ander gaat lachen en een derde slaat letterlijk of figuurlijk om zich heen. Ofwel: rond psyche en gedrag is de variatie groter. Natuurlijk, ook fysiek verschillen mensen sterk, bijvoorbeeld in waar hun pijngrens ligt. Maar op die hamer reageert bijna iedereen instinctief hetzelfde.

Heel zichtbaar wordt de complexiteit als we mensen proberen na te maken. Na decennia sleutelen voelt de meest geavanceerde robot nog altijd ‘nep’ of zelfs ‘eng’. Een aantal dingen lukt wel: lopen, praten en bepaalde standaardhandelingen uitvoeren. Maar in sociale interacties raakt de imitatiemens de weg kwijt. 

De variatie in menselijk gedrag is zo groot dat het de vraag is hoe goed we afwijkingen van ‘normaal’ gedrag kunnen onderscheiden. Niet zo goed dus. Het zou enorm helpen als we bij psychische problemen een aantoonbare afwijking konden vinden in brein of lichaam. Helaas. Soms vinden we wel iets, maar nooit is dat de (enige) oorzaak. Op een natuurwetenschappelijke manier zoeken naar onwrikbare wetmatigheden lijkt dus niet de manier om verder te komen. 

We weten niet waarom iemand stemmen hoort

Psychische problematiek en zorg kunnen dus niet langs een medische of natuurwetenschappelijke lat gelegd worden. Dat vinden we lastig. Als iemand een gebroken been heeft, komt er direct een ambulance. En, vinden we, dat zou bij een ‘kapot brein’ ook zo moeten zijn. Maar kunnen we zomaar zeggen dat het brein ‘kapot’ is, als iemand zich vreemd gedraagt? Nauwelijks. 

Een mens wordt geboren met een biologisch-genetische basis, doet in het leven enorm veel sociale ervaringen op, waarop weer ontelbare psychische reacties mogelijk zijn. Ieder mens ontwikkelt zich dus uniek. We weten dat de wisselwerking tussen nature (biologie) en nurture (omgeving) alles bepaalt. Een gunstige omgeving kan ervoor zorgen dat een ‘kapot’ gen in iemands brein niet leidt tot problemen – en andersom kan een ongunstige omgeving tot allerlei ellende leiden, en zelfs tot genetische veranderingen.

Kunnen we zomaar zeggen dat het brein ‘kapot’ is, als iemand zich vreemd gedraagt?

Toch gebruiken we algemene termen als er iets vreemds is. Stemmen horen? Psychose! Maar die term zegt niets: we weten niet waarom iemand stemmen hoort, noch wat het voor iemand betekent. Idem voor andere psychische toestanden: wat voor de een ‘somber’ is, is dat voor de ander niet. Omdat het zo wel erg ingewikkeld en onoverzichtelijk wordt, proberen we via categorieën de wereld te vereenvoudigen. Met het natuurwetenschappelijke model kom je dan snel uit bij een diagnose over het individu. 

Een diagnose is erg handig. In een medisch model is het vaak het begin van een behandeling. Voorwaarde is wel dat de ‘afwijking’ goed te onderscheiden is van ‘normaal’, en dat de diagnose iets zegt over de oorzaak ervan. Een lastig punt bij psychische problematiek, want zowel de afwijking als de oorzaak kunnen we niet meten, en dus niet weten. Wat afwijkend is, is gebaseerd op afspraken tussen experts: er wordt dus niet ‘gemeten’ maar ‘beoordeeld’. En zodra er beoordeeld wordt, gaan allerlei vertekeningen meespelen: sociaal-culturele waarden, normen, overtuigingen, belangen en zo meer. Is dat heel erg? Niet per se, onze kennis over de economie en sociaal beleid zit kennistheoretisch net zo wankel in elkaar. 

Maar het wordt wél erg als we deze kennis verabsoluteren. En dat gebeurt. Oordelen leiden tot ‘diagnoses’, op basis van diagnoses en stoornissen bedenken we behandelingen en al die behandelingen bij elkaar vormen een zorgsysteem. Binnen dat zorgsysteem worden op basis van categorieën (‘zwaar’ versus ‘licht’ e.d.) middelen verdeeld. Er hangt dus nogal wat van af.

Categorisering maakt hoogmoedig

Toch: categorisering werkt best goed. Het reduceert onoverzichtelijkheid en complexiteit, biedt houvast en verleent status: de cliënt heeft iets (een ‘echte’ stoornis) en de professional kan iets (een ‘deskundige’ oplossing bieden). Maar categorisering maakt ook hoogmoedig. In de psychische zorg zijn al heel vaak doorbraken aangekondigd: nu is hét gen, dé behandeling of hét zorgsysteem ontdekt! Maar van die stellig geclaimde vooruitgang komt zelden iets terecht.

Categorieën wekken de onterechte indruk dat er absolute, generaliseerbare kennis over de psyche bestaat, die vertaald kan worden in strakke methoden en onfeilbare zorgsystemen. Maar hiermee zijn we het niet-weten, de ‘handelingsverlegenheid’ in jargon, helaas niet te snel af. Het model rammelt wetenschapsfilosofisch aan alle kanten.

Het is namelijk geen echt ‘model’ of natuurwet, het is een ‘verhaal’. De psychische zorg bestaat uit heel veel verhalen, zoals Nina Polak terecht signaleert – verhalen die eigenlijk meningen of geloofsovertuigingen zijn. Natuurlijk, regelmatig onderbouwd door wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit. Maar toch opvallend vaak minder werkzaam dan de onderzoekers claimden. Ondanks die feilbaarheid moet in de psychische zorg de mens zich aanpassen aan het (kennis)model. We doen alsof de verhalen, of die nu over stoornis, behandeling of organisatie van zorg gaan, net zo lineair en absoluut zijn als natuurwetten. 

Als het 'verhaal' van de zorgprofessional jou niet past, wat dan?

Over die verhalen wordt vervolgens geruzied, soms tot op hoog niveau en met potentieel grote consequenties. Als individu, mens met psychische problematiek, ben je vaak overgeleverd aan de zorgprofessional: diens verhaal moet je maar net passen. Als dat niet zo is moet je naar een ander, met een nieuw verhaal. Dat is nogal wat. Is dit nieuwe verhaal wel ‘waar’? 

De verhalenvertellers zelf hebben ook een probleem: als blijkt dat hun verhaal regelmatig niet past, wat dan? Is het dan wel gebaseerd op ‘echte’ kennis? Is een groter verhaal over de mens, diens afwijkingen en hoe daarop professioneel te reageren überhaupt mogelijk?

Wat te doen? Laten we het Jan vragen

Laten we het mijn collega vragen, Jan Boerenfluitjes. De man die nooit naar congressen gaat. Die de diagnostische criteria alleen op hoofdlijnen en geen één behandelmethode precies kent. Een man zonder verhaal eigenlijk. Maar met wie toch iets raars is. Als ik mocht kiezen naar wie ik een familielid in crisis zou sturen, dan zou ik kiezen voor Jan Boerenfluitjes. Wie ik meeneem op een echt moeilijke klus? Wie ik vraag kritisch mee te kijken naar de zoveelste ‘zorginnovatie’? Juist: Jan.

Ik ken niemand die zo veel vragen stelt – vragen die een professional met dertig jaar op de teller meestal niet meer stelt. Over zijn eigen functioneren: ‘Hoe vond je dat ik dat deed?’ Of: ‘Wat is hier nu precies het idee achter?’ Reflectieve vragen, die mij, anderen en hemzelf aan het nadenken en leren zetten. 

Jan ‘maakt’ kennis, zou je kunnen zeggen. Geen kennis die van bovenaf is opgelegd of die op studiedagen ‘wordt aangereikt’. Wel kennis die ontstaat uit zelf nadenken en leren, die situationeel ontstaat en groeit. Zoals meubelmakers ook kennis ontwikkelen. Zoals schoolhoofden, rechters en burgemeesters, toch hoogopgeleide mensen, leren. Noem het vakmensschap: een combinatie van vaardigheid en wijsheid. 

Regels en protocollen zijn prima, maar niet zonder ruimte voor reflectie

Die komt niet vanzelf aanwaaien: een dosis talent, reguliere feedback en voortdurende (zelf)reflectie zijn – onder meer – nodig. Dus niet steeds nieuwe wonderbaarlijke verhalen verzinnen bij taaie problemen, maar gewone ‘procesvaardigheden’ ontwikkelen: luisteren, structureren, afstemmen, bijstellen en dergelijke.

Mijn collega Jan kan dat: hij past kennis aan de mens aan. Geen vooraf bedachte mal van een stoornis, therapie of zorgaanbod maar een samen met de ander gemaakt verhaal. En als iemand echt zo van het pad af is dat er weinig valt te passen en meten, weet hij ook wat te doen. Die ‘gewone’ kennis en vaardigheden verdienen meer waardering in de psychische zorg. Ook de omgeving mag ondersteunender: regels en protocollen zijn prima, maar niet zonder ruimte voor reflectie. 

Wat te hopen?

In de psychische zorg mogen we hopen op meer balans tussen bescheidenheid en ambitie. Bescheidenheid over de eigen absolute kennis en mogelijkheden. En ambitie voor de dialoog en het zoeken naar kennis op het juiste niveau. Dat vraagt om een echt andere benadering. Stoppen met elke nieuwe zorgprofessional volpompen met (natuurwetenschappelijke) waarheden die vaak niet kloppen. Maar ook niet dertig jaar wachten tot de reflectieve, zelfkritische Jannen hun eigen boerenfluitje gevonden hebben. 

De ambitie is om kennis tussen die twee uitersten te ontwikkelen: een mix van professionele kennis (‘de JBF-methode’), wetenschappelijke kennis (cijfers en letters) en ervaringskennis (verhalen van mensen die er ‘geweest zijn’). Het vereist moed om die kennisbronnen echt gelijkwaardig te maken. Toe te geven dat jaren professionele ervaring niet vanzelf leidt tot professionele wijsheid. Erkennen dat wetenschappelijke kennis over groepen geen garanties geeft voor het individu – maar wel íéts kan zeggen. En dat de doorleefde, geïntegreerde ervaring van psychische problematiek iets fundamenteel anders is dan het verhaal van één individu met één ervaring.

Als het lukt om de onzekerheid rond psychische problemen te aanvaarden, dan is een eerste stap gezet

Wijzer worden over psychische problematiek is zoeken en afstemmen. Over wie de mens is, wat we kunnen weten, wat te doen en wat we mogen hopen. Als het lukt om dat zoeken, die onzekerheid, te aanvaarden en te omarmen, dan is een eerste stap gezet. 

Met het bouwbedrijf van Jan Boerenfluitjes gaat het – helaas – heel goed. Elke dienst zegt hij weleens dat hij overweegt helemaal over te stappen. Gelukkig stelt hij ook nog elke dienst een typische JBF-vraag: ‘Hoe zal ik het aanpakken straks?’ Daarop heb ik zelden een definitief antwoord, maar de vraag stemt me hoopvol – dat hij nog even blijft en verder zoekt. 

Dit is de vierde aflevering van de nieuwe serie Voorstellen waarin wetenschappers, ervaringsdeskundigen en andere experts antwoord geven op de vraag: welk idee heeft de samenleving nu nodig?

Meer lezen?