Gezond leven? Deze arts zet op z’n kop wat dat betekent

Er was eens een huisarts met een patiënt die regelmatig terugkwam met pijnklachten. Artrose – niets leek te helpen. Op een dag besloot de arts een ander soort gesprek te voeren dan normaal. Ze vroeg de vrouw, die weduwe was, naar haar sociale leven, haar verleden, wat belangrijk was voor haar. De vrouw bleek een vurige, maar onvervulde kinderwens te hebben gehad. Eerder die dag had de huisarts een andere patiënt gezien, een vrouw die een crèche runde en op het punt stond te bezwijken onder de werkdruk. Was het niet een idee, vroeg de huisarts aan de weduwe, als zij af en toe ging helpen in de crèche? 

Toen de huisarts haar patiënt later weer eens tegenkwam, vertelde die dolenthousiast over haar vrijwilligerswerk met de kinderen in de crèche. En de pijn, vroeg de arts. ‘Die is er nog wel’, was het antwoord, ‘maar daar kan ik nu beter mee leven.’ 

Het is een ‘praktijkverhaal’, vertelt Machteld Huber, van een huisarts die werkt met Positieve Gezondheid. ‘Het laat zien’, zegt ze, ‘dat als je kijkt naar wat iemand belangrijk vindt, en naar wat je nog meer kunt doen om iemands blik te verruimen, te boeien en te motiveren, dat je dan hélpt.’

Positieve gezondheid: verder kijken dan ziekte

We zijn meer dan onze diagnoses, wat er nog wél goed gaat en kan is minstens zo belangrijk als wat niet. Gezondheid behelst meer, veel meer, dan de afwezigheid van ziekte: dat is de boodschap die Machteld Huber (bijna 70) al ruim drie decennia uitdraagt. Eerst als huisarts, later als onderzoeker, en de afgelopen zes jaar als oprichter van het Institute for Positive Health, een stichting die in Nederland maar ook daarbuiten advies uitbrengt, onderzoek stimuleert, en zorgmedewerkers traint om Positieve Gezondheid in de praktijk te brengen.

Die boodschap slaat aan: in 2015 werd Huber uitgeroepen tot de meest invloedrijke persoon in de publieke gezondheid,^* en haar gedachtegoed bezet een prominente plek in onder meer de Landelijke nota gezondheidsbeleid,^* het Raamplan Artsopleiding, beleidsstukken van gemeenten en een onlangs verschenen betoog van drie grote zorgverzekeraars.^* ‘We moeten uitgaan van het principe van Positieve Gezondheid’, zei CZ-bestuurder Joep de Groot tegen de Volkskrant: ‘Niet “wat is uw klacht?” maar “wat vindt u belangrijk?”’

Sinds wij over geestelijk lijden en zorgzaamheid schrijven, komt Huber geregeld voorbij. Lezers tippen haar werk, collega’s noemen het, en zorgverleners die we spreken verwijzen ernaar. Hoog tijd, vonden we, voor een gesprek met Huber zelf – over wat gezondheid volgens haar precies is en wat zorgverleners het beste kunnen doen om dat te bevorderen.  

De mens is geen machine 

De zomer is net begonnen wanneer we elkaar spreken. Huber is op Vlieland, binnenkort vertrekt ze naar IJsland: wandelen in de natuur. Haar kijk op gezondheid, vertelt ze, is voor een groot deel daardoor ingegeven, de natuur – en ook door een aantal vormende ervaringen tijdens en vlak na haar studie. Huber is een arts die filosofie heeft gestudeerd, maar ze is ook, zegt ze, ‘een dokter die zelf een ervaren patiënt is’. 

‘Ik had altijd een sterke band met dieren en de natuur. Maar tegen het eind van mijn studie geneeskunde merkte ik dat ik daar helemaal van was losgeraakt. Je leerde naar de mens kijken als een mechanistisch model: het lichaam als een soort auto, en het ziekenhuis als de garage.’ Voor verwondering was weinig plaats, voor de ziel al helemaal niet: ‘Op een gegeven moment kon ik in de herfst niet eens meer genieten van de kleuren, omdat ik alleen maar bezig was met welke biochemische processen zich in de bladeren voltrokken.’ 

In de medische wetenschap hebben we lichaam en geest helemaal gescheiden, en zijn we alleen maar bezig met het lichaam

In haar laatste jaar volgde Huber als coassistent een internist en een hoofdverpleegkundige naar het bed van een patiënt met zware dementie. ‘Ik zag meteen toen ik binnenkwam: die man is dood. Maar die arts en verpleegkundige keken alleen naar zijn temperatuurlijst en lab-uitslagen, en hadden het minutenlang over hoe het met hem ging, zonder naar hem te kíjken. Ik dacht: dat wil ik niet, zo wil ik niet worden.’ 

Na een aantal assistentschappen in het ziekenhuis, volgde ze een kandidaatsbul filosofie – waarbij ze leerde ‘dat er niet één soort wetenschap is, dat niet alleen dat wat meetbaar en dubbelblind bewezen is ook waar is’ – en een opleiding tot huisarts. Daarna werd ze ziek, vier keer achter elkaar.

‘In de medische wetenschap hebben we – met dank aan Descartes – lichaam en geest helemaal gescheiden, en zijn we alleen maar bezig met het lichaam’, vertelt ze over die periode. ‘Maar als patiënt merkte ik dat het helemaal niet gescheiden is. Je zit volop in dat lichaam. Hoe je denkt en hoe je je voelt is van invloed op dat lichaam, en andersom. Ik ben toen ik ziek was veel gaan wandelen in de natuur, kreeg weer verbinding met de schoonheid daarvan, en merkte dat ik mijn herstel daarmee kon beïnvloeden.’ De natuur bleek, voor haar, een belangrijke bron van zingeving.

Niet ziekte, maar zingeving

Zingeving is een van de pijlers van Positieve Gezondheid, de brede kijk op gezondheid die Huber de wereld in hielp. Over wat dat concreet inhoudt later meer; eerst nog wat over de totstandkoming ervan. Dit nieuwe model vond zijn oorsprong op een conferentie die Huber in 2011 organiseerde met ‘allerlei hotemetoten van over de hele wereld’ om tot een nieuwe definitie van gezondheid te komen.

Gezondheid is in de loop van de geschiedenis geleidelijk van definitie veranderd  – van de vier humores die in balans moesten zijn van Hippocrates, via het ‘tot bloei komen’ (eudaimonia) van Aristoteles tot de afwezigheid van ziekte die eind negentiende eeuw opgang deed. Vanaf 1948 domineerde de definitie die Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uitdraagt, van gezondheid als ‘een toestand van volledig lichamelijk, mentaal en sociaal welzijn, en niet enkel de afwezigheid van ziekte of gebreken’.

Dat woord ‘volledig’ maakte gezondheid tot een onhaalbaar ideaal, vonden Huber en haar vakgenoten; en het idee van een toestand, iets statisch, was ook nogal misleidend. Want was een mens niet juist altijd in beweging, was gezondheid niet meer een proces, een voortdurend zoeken naar balans? Uit de conferentie destilleerde Huber, als eerste stap, haar nieuwe definitie van gezondheid als ‘het vermogen je aan te passen en je eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’. Veerkracht stond daarin centraal.

Die nieuwe kijk schiet rap wortel in een tijd waarin steeds meer mensen met chronische aandoeningen te kampen hebben, maar zich verder wel gezond willen en kunnen voelen. Een tijd, ook, waarin duidelijk wordt dat preventie en gezondheidsbevordering minstens zo belangrijk zijn als het genezen van ziekte. 

Wat ook helpt: onderzoek na onderzoek toont aan dat gezondheid niet alleen een individuele aangelegenheid is, maar ook in de relatie van een individu met diens omgeving huist. Stress – over geld, over werk, over je bestaanszekerheid – is van invloed op je gezondheid. Een veilige buurt met genoeg groen is dat ook. Net als het hebben van een stevig sociaal netwerk: ‘Ernstige eenzaamheid is net zo slecht voor je als roken’,^* zegt Huber. ‘Daaraan zie je dat verbinding met anderen een basisvoorwaarde is voor gezondheid.’   

Een ander gesprek

Een andere kijk op gezondheid betekent automatisch ook een andere kijk op zorg en zorgverleners: die doen er beter aan om vanuit gezondheid te redeneren dan vanuit ziekte – en dus, de nadruk te leggen op wat iemand nog wél kan en wil. Diagnoses zijn prima, maar niemand is erbij geholpen om tot een diagnose gereduceerd te worden, zeker als een ziekte misschien nooit meer overgaat.

Medische kennis is belangrijk, en medisch ingrijpen soms noodzakelijk, zegt Huber: ‘Maar er is ook een heel stuk waar je als zorgverlener mensen vooral moet coachen, en kijken waar ze eventueel wat steun kunnen gebruiken.’ 

Betekenisvol leven moet vooropstaan, niet gezondheid

Na die conferentie in 2011 deed Huber, in opdracht van de overheid, onderzoek onder een kleine tweeduizend mensen – patiënten, zorgprofessionals, maar ook beleidsmakers – om het concept verder uit te werken. ‘Toen hoorde ik vaak: maak gezondheid niet het doel, maar een middel, zodat iemand zijn of haar ding kan doen. Betekenisvol leven moet vooropstaan, niet een gezondheidsindustrie. En wat een betekenisvol leven is, dat is voor iedereen iets anders. Het is de sleutelvraag op weg naar herstel.’  

Het resultaat was Positieve Gezondheid, vormgegeven in een model in de vorm van een ‘spinnenweb’ waarin de zes pijlers van gezondheid (lichamelijke gezondheid, dagelijks functioneren, sociale inbedding, kwaliteit van leven, cognitieve capaciteiten en zingeving) de spaken zijn. Patiënten kunnen het spinnenweb, in combinatie met een specifieke vorm van gespreksvoering, gebruiken om te onderzoeken hoe ze vinden dat het in elk domein met hen gaat, en waar verbetering nodig en mogelijk is.

Huber: ‘In de geneeskunde is wetenschap heilig, dus het is heel belangrijk dat dit alles op onderzoek gebaseerd is.’ Tientallen jaren aan ervaring culmineerden in 2014 in een proefschrift.^* ‘Daardoor word ik nu geaccepteerd: omdat ik dokter ben en omdat het wetenschappelijk onderbouwd is. En door patiënten word ik geaccepteerd omdat ik medepatiënt ben.’

Het spinnenweb is geen meetinstrument maar een gespreksinstrument, vertelt Huber. ‘Het bevordert zelfreflectie bij patiënten, en stelt de arts in staat een ander gesprek te voeren.’ Een gesprek dat minder eenzijdig gericht is op diagnose en behandeling en meer op autonomie en regie bij de patiënt, want die weet uiteindelijk het beste wat ze nodig heeft.

Autonomie: hoe dan?

Autonomie en regie: dat klinkt mooi, maar hoe stimuleer je zoiets? ‘Door andere vragen te stellen’, zegt Huber. ‘Als je een taxi aanhoudt, dan vraagt de chauffeur niet waar je vandaan komt, maar waar je naartoe wil. Dat kun je in de spreekkamer ook doen: dat je zegt, oké, er is hoge bloeddruk, waar zou u naartoe willen? En dus niet hameren op wat iemand verkeerd heeft gedaan. En als iemand dan zegt: “Ik zou willen dat ik minder pillen nodig had”, dan kun je vragen: “Wat voor verschil zou dat maken? En wat heb je ervoor nodig?” Dat zijn vragen waardoor mensen zelf gaan nadenken.’

‘Dat betekent ook dat zorgprofessionals moeten leren vaker hun mond te houden. De meesten vinden dat verrekte moeilijk, zien we bij onze trainingen. Maar alleen als je stil bent, krijgt iemand de tijd om zelf na te denken. Dat kost tijd, zeker in het begin. Maar ervaren zorgverleners kunnen dit soms al in een kwartiertje, door de patiënt het spinnenweb bijvoorbeeld thuis te laten invullen en er de volgende keer over te praten.’ 

Ook buiten de spreekkamer kun je zulke autonomie bevorderen – liefst al zo vroeg mogelijk. Huber: ‘De Universiteit Leiden heeft voor ons onderzoek gedaan waarbij kinderen worden geïnterviewd over hoe ze bepaalde situaties zouden oplossen. Dan krijg je hele leuke kinderverhalen, bijvoorbeeld, je moet een doos onder je bed doen, dan kunnen er geen spoken en draken meer bij.’ 

Je kunt ernstige psychische problemen hebben, en toch denken: ik heb óók gezonde stukken

Het punt is dat je kinderen op die manier leert om zélf met oplossingen te komen – om zelf ‘de regie’ te voeren die zo centraal staat bij Positieve Gezondheid. ‘Gepest worden, ergens wel of niet goed in zijn, verdrietig zijn: hoe ga je daarmee om? Als kinderen dit al van jongs af aan leren, dan zullen ze ook als volwassenen voelen: het is wel shit, maar wat wil ik, wat kan ik zelf, en waar heb ik een ander bij nodig?’

‘Je kunt enorm veel herstellen, zelfs bij mensen die aan barrels liggen’, weet Huber uit de jaren na haar studie waarin ze met drugsverslaafden werkte. ‘Je kunt ernstige psychische problemen hebben, en toch denken: daarnáást ben ik ook iemand, ik heb ook gezonde stukken.’

‘Zelfs als je ziek bent, zelfs als je verslaafd bent of een psychose hebt, zelfs als je doodgaat, kan het op een manier die bij jou past en waar je een vorm van vrede mee vindt. Je kunt mensen helpen om ondanks hun tegenslagen en problemen dat gezonde stuk vast te houden en te proberen dat verder te laten groeien. Die veerkracht, daar gaat het me om.’

Gezondheid, dat zijn de anderen

Huber hoopt met haar concept ook het gezondheidsbeleid te veranderen. Wie de brede kijk op gezondheid hanteert, ziet dat gezondheidsbevordering ‘m ook zit in het zorgen voor goede publieke en sociale voorzieningen. ‘Heel veel zaken die nu bij een huisarts komen, liggen eigenlijk in het sociale domein, die zijn helemaal niet medisch’ – denk aan eenzaamheid die voor hartkloppingen zorgt, geldstress die kortademig maakt. ‘Het medische en het sociale domein moeten veel meer met elkaar gaan samenwerken. Dat moet ook in de financiering geregeld worden, al is dat nog behoorlijk ingewikkeld.’

Een bankier aan wie Huber haar model liet zien, merkte ooit al op dat dit ‘uiteindelijk tot het basisinkomen leidt’. Want gezondheidsbevordering houdt óók in dat mensen de kans krijgen ‘een betekenisvol leven te leiden, te doen waar ze enthousiast van worden’.

Huber: ‘Mensen doen heel vaak werk omdat het móét. Maar “moeten” put je uit, terwijl mensen die kunnen doen wat voor hen belangrijk is een bron van energie in zichzelf aanboren. Mensen hebben vaak ontzettende zin om dingen te doen waar ze blij van worden. En als je dan een basiszekerheid hebt, dan geeft dat een enorme veiligheid en daarmee gezondheid.’

Gelukkig vindt Huber haar werk meestal heel leuk. Er is nog genoeg te doen: Positieve Gezondheid ook daadwerkelijk in de artsenopleiding krijgen, zorgmedewerkers trainen, voorlichting geven en onderzoek stimuleren. Zien hoe haar ideeën zich verspreiden, en rustig blijven wanneer die af en toe anders worden toegepast dan ze had gedacht.

‘Soms zie je dat mensen eraan gaan sleutelen, dingen gaan toevoegen, zonder het wetenschappelijk te toetsen. Of dat mensen niet doorhebben dat ze ook echt een ander gesprek moeten voeren. Of dat het gebruikt wordt als “greenwashing”, zo van: we zetten positieve gezondheid in onze missie en visie maar verder doen we er niets mee.’ 

Huber heeft er wel over nagedacht om Positieve Gezondheid als intellectueel eigendom te deponeren, zodat ze in dat soort gevallen kan ingrijpen. ‘Maar ik dacht: dan kom ik met negatieve energie, dan moet ik er een advocaat bij gaan halen, en dat is niet wat ik wil. Ik wil dat mensen enthousiast worden, dat mensen geïnspireerd raken en gaan doen wat betekenisvol is.’ In hun leven – en in de zorg.

Meer lezen?