Dit coronamedicijn was te mooi om waar te zijn

Het ging ongeveer zo:

1. We moeten iets doen.

2. Dit is iets.

3. Dus moeten we dit doen.

Veel politici volgden aan het begin van de pandemie deze redenering. Het ‘dit’ was, onder andere, het aankopen van remdesivir, een mogelijk geneesmiddel tegen covid. Op dat moment, voorjaar 2020, werden de ziekenhuizen overspoeld door doodzieke coronapatiënten. Elke dag stierven er alleen al in Nederland meer dan honderd personen aan covid. 

Als dan een farmaceut op de proppen komt met een oud middel tegen ebola dat mogelijk ook werkt tegen covid, twijfel je niet. Kopen die handel, voordat anderen alle dosissen te pakken krijgen. Te duur? Maakt niet uit. Hoe ga je ooit aan de kiezers uitleggen dat er duizenden onnodige slachtoffers zijn gevallen omdat je niet genoeg geld op tafel wilde leggen voor een veelbelovend medicijn?

En dus kocht de Europese Commissie in juli 2020 voor 63 miljoen euro 30.000 behandelingen^* met remdesivir van farmaceut Gilead, die het middel had ontwikkeld en het monopolie op de verkoop bezat. Een paar maanden later sloot de commissie een tweede deal,^* waarbij ze voor één miljard euro dosissen reserveerde, voldoende om een half miljoen patiënten te behandelen. 

Dat is veel geld. Gilead rekende meer dan 300 euro voor een dosis, terwijl de productieprijs ervan naar schatting minder dan één euro is. En het middel bleek niet alleen duur, het was ook nog maar de vraag of het wel werkte tegen covid.

Een middel met nauwelijks effect

Gilead ontwikkelde remdesivir in 2009 als mogelijk geneesmiddel tegen hepatitis C en RSV. In het lab leek het middel veelbelovend, maar de resultaten van de klinische studies vielen tegen. Enkele jaren later leek het er even op dat het middel een rol kon spelen in het bestrijden van ebola, maar ook tegen deze ziekte bleek remdesivir uiteindelijk niet echt effectief. Maar: uit labtesten^* bleek wél dat remdesivir de groei van oudere coronavirussen zoals SARS en MERS kon remmen. 

Omdat het huidige coronavirus nauw verwant is aan deze virussen, probeerden onderzoekers in het prille begin van de pandemie al of remdesivir ook iets deed tegen SARS-CoV-2. En ja, dat bleek het geval. ^* Maar een potje in een lab is nog geen mens. De vraag bleef: kon remdesivir ook covidpatiënten genezen?

Op 29 april 2020 bleek uit een studie bij 237 patiënten dat het middel geen invloed had op de sterftekans. Misschien zorgde het wel voor een iets snellere hersteltijd, maar dat kon ook toeval zijn. Critici wezen er wel op dat deze studie te klein was en te snel was stopgezet om definitieve conclusies te trekken.

Een iets kortere hospitalisatie – niet sensationeel, maar beter dan niets

Op dezelfde dag werden ook de resultaten van een tweede studie^* gepubliceerd, die iets hoopvoller leken. Ook in deze studie, die betaald werd door Gilead, zagen de onderzoekers geen effect op de sterfte, maar het leek er wel op dat de duur van de hospitalisatie van coronapatiënten door remdesivir verminderde van vijftien naar tien dagen. Geen sensationeel resultaat, maar – zeker in die begindagen van de pandemie – beter dan niets.

Methodologisch viel er ook op deze tweede studie wel wat af te dingen. Misschien waren er wel patiënten die door dit middel sneller herstelden maar had dat geen invloed op het totaal aantal patiënten dat genas? En waarom bevatte de publicatie geen data over de viral load van de deelnemers? Als een virusremmer werkt, verwacht je toch dat deze ook het aantal virusdeeltjes in je bloed doet dalen? 

Hét middel om covid te bestrijden

Onduidelijkheid troef dus. Maar Anthony Fauci, de corona-adviseur van de Amerikaanse regering, had geen last van die twijfels. Op de dag dat de resultaten van deze tweede studie bekendgemaakt werden, beweerde hij in een televisie-interview  dat bewezen was dat remdesivir het coronavirus kon blokkeren, en dat remdesivir hét middel was om covid te bestrijden. Ook de FDA, de organisatie die beslist welke geneesmiddelen er op de Amerikaanse markt mogen komen, aarzelde niet en gaf het middel twee dagen na publicatie van de studie groen licht.^*

Op die beslissing kwamen bakken kritiek van medische experts: waarom zou je een geneesmiddel goedkeuren waarvan niet aangetoond is dat het het aantal sterfgevallen doet dalen, en waarbij het bewijs dat je er sneller van geneest nogal wankel is? Eric Topol, directeur van het gerenommeerde onderzoeksinstituut Scripps Research, riep zelfs op tot het ontslag van de voorzitter van de FDA.

Ter verdediging van de FDA: zij stonden onder enorme druk om remdesivir goed te keuren. Op het moment dat de ziekenhuizen overvol lagen en er dagelijks duizenden doden te betreuren waren, hoopte iedereen op een wonderpil. De media noemden remdesivir steevast ‘veelbelovend’ en er was hoogstwaarschijnlijk ook politieke druk. De Amerikaanse president Trump had Gilead-directeur Daniel O’Day eerder al laten weten dat falen geen optie was in de zoektocht naar coronabehandelingen. ‘Get it done, Daniel. Don’t disappoint us.’^*

Ook bij de Europese tegenhanger van de FDA, het EMA, speelde druk van maatschappij, media en politiek waarschijnlijk een rol. Ondanks het wankele bewijs gaf ook deze organisatie Gilead op 25 juni de toestemming ^* om remdesivir op de Europese markt te brengen.

Kopen, kopen, kopen

Als zowel het EMA als het FDA een middel goedkeurt, waarom zou je daar als politicus dan aan twijfelen? En zelfs als je twijfelt, kun je maar beter het zekere voor het onzekere nemen: blijkt het middel nutteloos, dan verspil je geld. Koop je het niet en blijkt het toch een levensredder te zijn, dan sterven er mensen door jouw beslissing. En dus probeerden alle landen zo veel mogelijk dosissen remdesivir te pakken te krijgen. 

De Amerikaanse president Trump slaagde daar als eerste in. Eind juni 2020 kocht^*  de Amerikaanse regering bijna de hele wereldvoorraad van remdesivir op – meer dan 500.000 doses, genoeg voor ruim 80.000 behandelingen. Dat verhoogde de druk op Europa, dat niet met lege handen wilde achterblijven. Een maand later wist ook Europa  30.000 behandelingen^* te pakken te krijgen.

Zowel de Verenigde Staten als Europa betaalde daarvoor de prijs die Gilead vroeg. De Europese onderhandelaars telden ongeveer 2.000 euro per behandeling neer, in totaal 63 miljoen euro. Al in april had een team wetenschappers berekend dat de productie van één dosis remdesivir ongeveer 80 cent kost,^* wat de kostprijs van een behandeling met zes dosissen op minder dan 5 euro brengt. Europa betaalde dus maar liefst vierhonderd keer meer. 

Europa betaalde vierhonderd keer de kostprijs van remdesivir

Gilead had een monopolie en wist dat de onderhandelaars last hadden van fomo, fear of missing out. Die angst wisten ze uit te buiten en dat legde hun geen windeieren: in het laatste kwartaal van 2020 en het eerste kwartaal van 2021 verkocht Gilead voor 3,5 miljard dollar aan remdesivir. 

De voorraad van 30.000 dosissen die Europa had weten te bemachtigen, slonk snel. In Nederland klaagden ziekenhuizen^* na een paar weken al over de beperkte beschikbaarheid. Er werden  Kamervragen^* gesteld over het tekort. De Europese onderhandelaars probeerden meer dosissen te pakken te krijgen. Begin oktober slaagden ze daarin: ze sloten een deal^* met Gilead waarbij ze recht kregen op de aankoop van een half miljoen behandelingen, goed voor een totaalbedrag van een miljard euro. Maar er was, naast de prijs, nog een probleem met deze deal: hij werd afgesloten vlak voordat de resultaten van de tot dan toe grootste studie naar de effectiviteit van remdesivir bekendgemaakt zouden worden. En die logen er niet om.

De resultaten kwamen één dag te laat

Al in maart vorig jaar had de Wereldgezondheidsorganisatie een grootschalige studie aangekondigd^* om na te gaan of bestaande geneesmiddelen konden helpen tegen covid: hydroxychloroquine, twee aidsremmers, en remdesivir. Twee weken voor de miljard-deal met Europa ontving Gilead al de eerste resultaten van deze Solidarity trial. Het bedrijf besloot deze niet te delen met de onderhandelaars. Begrijpelijk, want de resultaten waren niet echt een opsteker voor remdesivir: het middel zorgde volgens deze studie niet voor minder sterfte, en had geen invloed op de duur van de hospitalisatie of de nood aan beademing. De Europese Commissie werd volgens een woordvoerder pas op 9 oktober ^* op de hoogte gebracht van deze teleurstellende resultaten. Eén dag na het ondertekenen van de deal. 

Achteraf is het makkelijk praten, maar toch: de EU-onderhandelaars wisten dat er elk moment nieuwe onderzoeksresultaten naar de effectiviteit van remdisivir bekend konden worden. Waarom wachtten ze niet met ondertekenen tot die beschikbaar waren? Of, als ze echt niet konden wachten, waarom regelden ze geen ontsnappingsclausule in het contract waarmee ze de deal konden afblazen indien deze resultaten tegenvielen? We hebben er het raden naar. De Europese commissie is allesbehalve transparant^* over de details van deze deal, ze weigert zelfs de namen van de onderhandelaars publiek te maken.

En eenmaal getekend was het te laat. Verschillende experts riepen wel nog op om de deal te heronderhandelen, ^* maar daar kwam niets van terecht.

Een kat in de zak

Wat kostte dit de lidstaten, waaronder Nederland, uiteindelijk? In de miljard-deal met Gilead werden de dosissen niet onmiddellijk allemaal aangekocht, maar gereserveerd, zodat de Europese lidstaten ze tegen de afgesproken prijs konden kopen. Dat deden ze. Uit onderzoek van mijn voorganger bij De Correspondent, Lucien Hordijk, blijkt dat de lidstaten voor minstens 220 miljoen euro remdesivir aankochten. Zo kocht Portugal 150.000 dosissen en Duitsland 155.000. Hoeveel dosissen Nederland aankocht, is onbekend. Volgens de jaarrekening^* van het RIVM, dat voor Nederland de dosissen aankocht, spendeerden we in 2020 19 miljoen euro aan dit middel, goed voor 55.000 dosissen dus.

Ondertussen zijn we enkele maanden verder en lijkt het er steeds meer op dat we een kat in de zak kochten. Enkele maanden na de eerste resultaten van de Solidarity trial, gaf de Wereldgezondheidsorganisatie een negatief advies^* voor het gebruik van remdesivir bij covidpatiënten, wegens onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid. Een recente heranalyse^* van alle beschikbare studies kwam tot dezelfde conclusie. En ook een onderzoek^* van het Engelse National Institute of Health and Care Excellence kon niet aantonen dat remdesivir meerwaarde had. 

Totale zekerheid heb je nooit

Welke lessen kunnen we hier nu uit trekken? Was deze aankoop van een waarschijnlijk nauwelijks werkzaam geneesmiddel te voorkomen? 

Natuurlijk is het een goed idee om, voordat je onderhandelt over een aankoop, ervoor te zorgen dat je alle beschikbare data hebt. Dat liep deze keer duidelijk mis. Maar toch zul je, zeker bij een nog onbekende ziekte, nooit totale zekerheid hebben. Het kan maanden, zelfs jaren duren eer je zeker weet of een geneesmiddel werkt of niet. Miskopen zul je dus nooit helemaal kunnen vermijden. 

Maar zelfs als je moet beslissen op basis van onvolledige data, kun je ervoor zorgen dat je niet totaal gerold wordt. Er is maar één reden waarom een bedrijf vierhonderd keer meer kan vragen voor een middel dan de productieprijs: hun monopolie. 

Vergelijk remdesivir even met dexamethason, een middel waarvan wel is aangetoond dat het helpt bij de behandeling van covidpatiënten. Ook de vraag naar dat middel explodeerde door de coronapandemie, en de prijs ervan steeg fors. Toch kost het een schijntje vergeleken met remdesivir en waren er nooit grote tekorten. Het verschil: dexamethason is al een erg oud middel, het patent is allang verlopen, zodat elk farmaceutisch bedrijf het mag produceren.

Hongarije is een van de weinige landen die het lef hadden het patent van Gilead te negeren. Het gaf een lokaal bedrijf de toestemming^* om remdesivir te produceren. Ook als meer landen het voorbeeld van Hongarije hadden gevolgd, hadden we misschien hele voorraden nutteloze medicijnen gekocht, maar het prijskaartje was dan wel heel wat lager geweest.

Meer lezen?