Personeelstekorten, geen kinderopvang, slecht eten: we zorgen al jaren slecht voor de zorg (en dat wreekt zich nu meer dan ooit)

Het is, zo hoor je voortdurend, dé bottleneck die de samenleving nu gegijzeld houdt: de ic-capaciteit, die gedurende de coronapandemie niet groter, maar kleiner is geworden. De intensivecareafdelingen kampen met een tekort aan verpleegkundigen: die zijn opgebrand, gaan lichter werk doen, of vallen uit door ziekte, omdat hun baan nog lastiger vol te houden is als je te weinig collega’s hebt. Een vicieuze cirkel, meldde de beroepsvereniging, het verzuim op de ic’s is momenteel gestegen tot bijna tien procent.  

En ook de spoedeisende hulp, de verpleeghuizen, de thuiszorg, en de huisartsen hebben te weinig zorgpersoneel, zodat de term ‘zorginfarct’ nu samen met ‘code zwart’ kan worden bijgeschreven in het rijtje van pandemische sleutelwoorden. 

Kennelijk zijn we niet in staat om verpleegkundig personeel gezond en tevreden te laten functioneren. De vraag dringt zich op waarom niet; hoe is het mogelijk dat we keer op keer miljarden kunnen uittrekken voor steunpakketten aan allerlei sectoren, maar dat het op ic’s niet lukt om de roosters vol te krijgen en het personeel gemotiveerd te houden? 

Een bonus van 384,71 euro ‘als teken van waardering’ lijkt niet voldoende. Waar, zo vroegen wij ons af, blijft het epische steunpakket voor verpleegkundigen? 

Het antwoord is even duizelingwekkend als simpel. Overbelast personeel is een symptoom van niet één probleem, maar van een heel wortelstelsel aan grotere en kleinere problemen, dat in jaren gegroeid is. Het goede nieuws: er zijn een heleboel manieren waarop je, op kleine schaal, gewoon kunt beginnen met dingen beter maken. Voor verpleegkundigen, die in deze crisis de zwaarste lasten dragen, valt bijvoorbeeld best het een en ander te doen om hun werk draaglijker te maken.

Crisis als symptoom

‘Ik denk niet dat er iemand in Nederland is die zich niet bewust is van de problemen in de zorg’, zegt hoogleraar verplegingswetenschap Evelyn Finnema, die een halfjaar geleden door het ministerie van Volksgezondheid (VWS) werd aangesteld als Chief Nursing Officer en vanuit die rol gevraagd en ongevraagd advies geeft over de positie van verpleegkundigen en verzorgenden.

Het grootste probleem zit ‘m in de verpleegkundigen: ze zijn er gewoon niet

En het is ook niet zo dat er niets gebeurt, volgens Finnema. ‘Zorgorganisaties, werkgeversorganisaties, het ministerie en de branchepartijen denken aan niets anders dan hoe we de zorg kunnen leveren die nodig is. Het grootste probleem zit ‘m in de verpleegkundigen: ze zijn er gewoon niet’ – niet genoeg, althans, om aan de ‘veel te grote vraag’ van dit moment te kunnen voldoen.

In die zin is de huidige crisis, van het capaciteitsprobleem op de ic’s en een dreigend code zwart, symptomatisch voor een veel groter en langlopender probleem: namelijk, dat van een groot en groeiend personeelstekort in de zorg. Je kan het vergelijken met een veenbrand die al heel lang aan het smeulen is en nu plotseling hevig oplaait – en die ook straks, na deze vierde golf, nog lang niet klaar zal zijn met smeulen en branden.

Het personeelstekort is niet van gisteren

Al voor de coronacrisis kwamen we in Nederland veertigduizend zorgmedewerkers tekort, waarvan de helft verpleegkundigen. Eind 2019, pre-corona dus, voorspelde VWS dat er in 2022 een tekort van tachtigduizend zorgmedewerkers zou zijn.

Hoewel de Nederlandse gezondheidszorg het in internationaal opzicht erg goed doet, noemde 15 procent van de in 2019 ondervraagde verpleegkundigen, verzorgenden, begeleiders en praktijkondersteuners de kwaliteit van de zorg regelmatig tot vaak ‘niet goed’. Een kwart van hen gaf aan het gevoel te hebben in een ‘crisissituatie’ te werken, waarbij er te veel moest gebeuren in te weinig tijd; het hielp niet dat ze naar schatting zo’n 30 procent van hun tijd kwijt zijn aan administratieve handelingen.^* Mede daardoor blijkt het lastig het arbeidsbestand te laten groeien: tussen de 14 en 22 procent van de nieuwe zorgmedewerkers verlaat de zorg alweer binnen twee jaar.^*

Wat ook niet helpt, zegt zo’n beetje elke verpleegkundige die je ernaar vraagt, is het gebrek aan waardering. Deels zit die waardering ‘m in het salaris: het is best gek, vindt verplegingswetenschapper en ic-verpleegkundige Thomas Smits, ‘dat je na een vierjarige hbo-opleiding tot verpleegkundige, en nog eens anderhalf jaar studeren om ic-verpleegkundige te worden, in dezelfde schaal zit als de gemiddelde manager, zo niet lager. Een academisch ziekenhuis is er voor zorg, onderwijs en onderzoek. En de verpleegkundigen doen het zwaarste werk, met onregelmatige diensten en nachtdiensten, en met een gigantische verantwoordelijkheid.  Maar dat zie je niet terug in onze functieomschrijving en -waardering.’

Het beeld van de dienende verpleegkundige

De secundaire arbeidsvoorwaarden laten eveneens te wensen over: dat verpleegkundigen zelf moeten opdraaien voor hun parkeerkosten wordt vaak genoemd, het gebrek aan kinderopvang die aansluit bij de onregelmatigheid van het rooster, of een gezonde avondmaaltijd. Oftewel: hoewel de samenleving een beroep doet op deze mensen omdat zij iets kunnen wat lang niet iedereen kan, zijn de randvoorwaarden om dat werk goed te kunnen doen, niet op orde.

En dan ervaren veel verpleegkundigen ook nog eens een gebrek aan autonomie. ‘Verpleegkundigen worden nog te vaak als dienend en faciliterend gezien, in plaats van als mensen die een volwaardig vak uitoefenen en de kans moeten krijgen om het vak bij te houden en verder te ontwikkelen door bijvoorbeeld opleidingen en onderzoek’, zegt verpleegkundige en verplegingswetenschapper Eline de Kok, die op de longafdeling van het UMC Utrecht werkt en daarnaast promotieonderzoek doet naar verpleegkundig leiderschap.  

De aard van het beestje en de aard van het werk maken het lastig voor verpleegkundigen om echt op hun strepen te gaan staan

Dat zal te maken hebben, denkt Smits, met het feit dat verpleegkunde ‘van oudsher werd gedaan vanuit altruïsme. En dan wordt het makkelijker voor lief genomen’. Over de hoge werkdruk en het gebrek aan waardering wordt overigens al zeker dertig jaar geklaagd, maar de aard van het beestje en de aard van het werk maken het lastig voor verpleegkundigen om echt op hun strepen te gaan staan: ‘Als je weigert te zorgen, heeft dat consequenties voor een kind of een patiënt. Dat zet ons tegen de muur. Want stel dat een ic zou staken, dan is een groot deel van de patiënten die daar liggen binnen een half uur dood.’ 

Het gevolg: veel verpleegkundigen werken onder hoge druk, en krijgen geen kans een stap terug te doen of na te denken over de lange termijn. De stem van verpleegkundigen was sowieso al ondervertegenwoordigd, maar met corona verdween die vrijwel volledig uit allerlei ziekenhuisoverleggen. ‘Tijdens de eerste golf moest iedereen de werkvloer op,’ vertelt Eline de Kok, ‘dus de uren die verpleegkundigen normaal besteedden aan bijvoorbeeld de Verpleegkundige Adviesraad of inhoudelijke werkgroepen, werden ingetrokken. We waren allemaal bezig met pleisters plakken, niet met het daadwerkelijk laten genezen van de wond.’ 

Stress vernauwt de blik, zowel voor een individu als voor een systeem. En de combinatie van zorgzaamheid en een groot verantwoordelijkheidsgevoel maakt dat veel verpleegkundigen blijven doorwerken en over hun grenzen heen blijven gaan – totdat de echte grens bereikt is, en ze uitvallen.

Zorgzaamheid wordt nogal eens gezien als een oneindige grondstof, zegt De Kok, maar: ‘Wij zijn geen robots, we zijn mensen, en we zorgen zowel met ons hoofd als met ons hart. Ik heb collega’s uit zien vallen omdat er tijdens de eerste golven drie of vier patiënten overleden tijdens één dienst. Je wilt helpen, en als dat niet lukt, dan hakt dat erin.’

Praatcultuur zonder doorzettingsmacht

Dit probleem is groter dan corona, zoveel is duidelijk. En pandemie of niet, de komende decennia zal de vraag naar zorg alleen maar toenemen: we vergrijzen, hebben langer last van complexere gezondheidsproblemen, en met het groeien van de welvaart groeien ook de verwachtingen die we hebben van onze gezondheid en de zorg. Tegelijkertijd zijn er steeds minder jonge mensen beschikbaar om die zorg te leveren.  

Het gaat nog een hele klus worden om die discrepantie tussen vraag en aanbod het hoofd te bieden, concludeerde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid onlangs nog in een lijvig rapport. Maar ook in een crisis snel iets geregeld krijgen, blijkt een uitdaging in het Nederlandse zorgsysteem. Dat kent ‘een hoge mate van complexiteit’, zoals de WRR het eufemistisch noemt. Vrij vertaald: het is een onoverzichtelijk maar extreem bureaucratisch oerwoud van belanghebbende instellingen, koepels, verzekeraars, beroepsverenigingen, opleidingsinstituten, kwaliteitscommissies en regelgevers.

Internist en hoogleraar geneeskunde Marcel Levi, de afgelopen tijd overal in de media aan het woord over het opschalen van de ic-capaciteit, wijst op de stroperigheid die in zo’n systeem ontstaat: ‘Er is een enorme praatcultuur, maar geen besluitcultuur en geen doorzettingsmacht. Iedereen praat een beetje en niemand zegt: zo gaan we het doen.’ 

Maar wíé moet dat dan precies zeggen? ‘Dat is dus niet zo duidelijk,’ zegt Levi. ‘Ons systeem kent geen centrale besluitvorming.’ Daardoor is het elk ziekenhuis voor zich, terwijl zorgverzekeraars het vooral bij adviseren en stimuleren^* houden: ook zij gaan niet over ‘de arbeidsmarkt’. Levi: ‘De minister zou het kunnen doen, maar die doet het gewoon niet.’

‘Nederland is zó dichtgeregeld dat je zo drie jaar verder bent met iets veranderen’, zegt ook Richard Janssen, emeritus hoogleraar Economie en organisatie van de gezondheidszorg. ‘Sinds de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 hebben we met een enorm institutioneel bouwwerk te maken, dat alles vertraagt. Ik denk vaak aan Edith Schippers, die op vragen over de zorg consequent begon te antwoorden: daar gaan wij als ministerie niet over, dat is aan "het veld". Dat is exemplarisch voor hoe het gaat sinds we gereguleerde concurrentie hebben ingevoerd.’ 

Daarbij, zegt Janssen, zitten ziekenhuizen al jarenlang in een strategische beweging van bedden afbouwen. ‘Hun langetermijnvisie is erop gericht om mensen steeds korter in het ziekenhuis te houden.’

Daar ligt geen kwade wil aan ten grondslag: het Nederlandse zorgstelsel is ontzettend solidair, in principe heeft elke Nederlander recht op kwalitatief hoogstaande zorg. Maar die solidariteit is duur, en om de kosten enigszins binnen de perken te houden wordt er enorm ingezet op efficiëntie. ‘Een publieke opinie die plotseling roept om méér ic-bedden gaat in tegen die filosofie. Helemaal waar het gaat om covidpatiënten, die de bedden lang bezet houden, zonder dat je veel aan behandeling kunt doen’, aldus Janssen.

Episch is geen optie

Er is, zegt Finnema, niet één hapklare oplossing voor dit probleem, niet één knop waar je aan kan draaien. Een episch pakket klinkt aantrekkelijk, maar bestaat niet. Wel zijn er een heleboel kleine knoppen – van het verbeteren van de overgang tussen opleiding en praktijk voor verpleegkundigen, zodat de uitstroom kleiner wordt, tot het verbeteren van de arbeidsomstandigheden: minder administratie, meer autonomie, meer oog voor de mens én de professional achter de verpleegkundige.

Je kan meer mensen verleiden om in de zorg te gaan werken, en de mensen die er al werken verleiden om meer uren te maken, maar er is een natuurlijk plafond. En technologie kan een deel van het werk overnemen, maar niet alles, want uiteindelijk blijft zorgen toch ook mensenwerk.  

Niets is zo fijn als een aandoening die zich met één medicijn laat verhelpen.  Uitzoomen uit de huidige crisis is dus een enigszins ontmoedigende exercitie. Aan de andere kant: als ‘dé oplossing’ niet bestaat, en een heleboel kleine oplossingen wel, dan zijn er dus ook een heleboel plekken waar je gewoon kan beginnen. 

Dat is precies wat Nurse Minded, een groep (ic-)verpleegkundigen van de academische ziekenhuizen, inmiddels heeft gedaan. Dit collectief stelde vorige maand een manifest op met suggesties om de uitstroom uit het vak in te dammen en de ic-zorg toekomstbestendig te maken.

'Wat helpt ons nu om ons werk te doen en langdurig te kunnen doen? Dat zijn dus dingen als hulp bij kinderopvang' 

De kern van hun betoog: verpleegkundigen verdienen de waardering en inspraak die past bij de grote werkdruk en verantwoordelijkheid die er bij het vak komt kijken. Het manifest omvat langetermijndoelen, zoals meer salaris en zeggenschap voor verpleegkundigen, vertelt Thomas Smits, die een van de initiatiefnemers is.

Maar er staat ook veel in dat vrijwel meteen gedaan kan worden. ‘We hebben ons eigenlijk heel kinderlijk de vraag gesteld: wat helpt ons nu om ons werk te doen en langdurig te kunnen doen? Dat zijn dus dingen als gratis parkeren, een goede maaltijd tijdens de dienst, hulp bij kinderopvang, fysiotherapie en psychologische ondersteuning.’ 

Kleine praktische oplossingen, in plaats van één permanente fix

Onderzoekers die zich over zorg en zorgzaamheid buigen gebruiken geregeld het woord ‘tinkering’ om te beschrijven wat er in zorgsituaties gebeurt: een aandachtige vorm van experimenteren, waarbij een zorgverlener een bepaalde handeling of benadering uitprobeert bij de verzorgde, kijkt wat die teweegbrengt, en op basis daarvan weer iets nieuws probeert.

Wie aan tinkering doet, gaat steeds opnieuw op zoek naar kleine, praktische oplossingen in plaats van naar één permanente fix, omdat zo’n fix nu eenmaal niet bestaat: mensen zijn ingewikkeld, grillig, en voortdurend in beweging, en een zorgvraag is nooit constant. Een probleem zo groot en complex als het personeelstekort in de zorg vraagt misschien wel om eenzelfde, tinkerende benadering: praktisch, proberend, en constant belangen tegen elkaar afwegend.

Ja, zegt Chief Nursing Officer Finnema, het verbeteren van de secundaire arbeidsvoorwaarden voor verpleegkundigen kost geld. Maar: ‘werving, verzuim en uitval kosten nog veel meer geld.’ Zoals iedereen weet is voorkomen beter dan genezen.

Dat aan zulke randvoorwaarden toch in elk geval voldaan moet kunnen worden, vindt de politiek inmiddels ook. Een motie, naar aanleiding van het manifest, om te onderzoeken hoe de ondersteuning van zorgmedewerkers kan worden bevorderd, werd vorige week unaniem aangenomen. Nu maar hopen dat dit niet alleen in het zoveelste onderzoeksrapport resulteert, in nog meer praten zonder handelen. 

‘Het geklaag over de ernst van de problemen kennen we inmiddels’, zegt Smits. ‘Laten we op een positieve en constructieve manier over die oplossingen nadenken. Ik moet zeggen dat dat ook energie geeft’ – en als je deze dagen iets nodig hebt, als verpleegkundige in het oog van de coronastorm, dan is het wel een flinke dosis energie.

Correctie: In een eerdere versie van dit essay stond dat ruim veertig procent van de net afgestudeerde zorgverleners binnen twee jaar het vak verlaat. Dit klopt niet: het percentage schommelde de afgelopen jaren tussen de 14 en 22 procent.