Deze ic-arts leert jonge dokters: de dood is niet altijd het slechtste scenario

Peter van der Voort is internist, intensivist, epidemioloog en leidt sinds twee jaar de ic-afdeling van het Groningse Universitair Medisch Centrum. En o ja, hij is ook nog senator in de Eerste Kamer voor D66.

Ondanks alles heeft hij tijd om mij te woord te staan. En op sleeptouw te nemen door het ziekenhuis heen, hij wil mij graag een van de drie ruimtes laten zien waar covid-patiënten kunnen worden opgevangen als een nieuwe golf corona de zorg overspoelt. Het is niet zeker, maar men zet zich schrap, overal in Nederland.

Er staan dertien bedden, allemaal leeg. Alles smetteloos en sereen. Een wereld van meetapparatuur, schermen en slangen. Maar er hangt een donkere wolk boven, want wat gebeurt er als er onverhoopt niet genoeg bedden zijn, niet genoeg handen aan die bedden? Dan volgt triage. Wat niemand wil. Dan zal er gekozen moeten worden. Wie nemen we wel op, wie niet? Hoe bepaal je dat?

Vanaf het begin van de coronapandemie heeft triage als een angstscenario aan de horizon geschemerd. Er werd amper over gesproken. Te moeilijk. Te pijnlijk. Ja, maar het zou werkelijkheid kunnen worden. Er ligt inmiddels een draaiboek klaar dat gemaakt is door onder andere de KNMG en de FMS. Ethici hebben zich erover gebogen. Men houdt rekening met het ergste: loting. Peter van der Voort is bereid om erover te praten.

Eerst even een update: wat is de stand van zaken aan het begin van het nieuwe jaar?

‘We hebben drie locaties voor volwassenen hier in het UMCG, waarvan er twee in bedrijf zijn. Alles is klaar om een derde te openen als er meer covid-patiënten komen. We hebben dat scenario al een paar keer meegemaakt, dus na twee jaar wordt het een beetje een herhaling van zetten. Maar de verpleging en dokters zijn opgeleid om allerlei ic-patiënten te zien, en we willen ook niet-covid-zorg op de afdeling zien.’

‘Op dit moment neemt het aantal covid-patiënten op de ic af, waardoor de verpleging zich een beetje kan ontspannen. Alles is nu sowieso relaxter na kerst en de feestdagen, wat ook belangrijk is als je het een tijd heel druk hebt gehad.’

Zitten jullie in een angstige afwachting over wat er deze maand gaat gebeuren?

‘We zijn niet zo bang aangelegd, maar er is wel onzekerheid over hoeveel ic-opnames omikron gaat geven.’

Er liggen nu niet alleen covid-patiënten op de ic’s? Dat dacht ik eerlijk gezegd.

‘Nee, op dit moment is het grootste deel gelukkig weer non-covid-zorg. Het is belangrijk dat we vanuit de ziekenhuizen blijven vertellen wat er gaande is, omdat men zich daar geen voorstelling van kan maken.’

Er stond in De Groene Amsterdammer een interview met twee gespecialiseerde ic-verpleegkundigen die vertelden hoe zwaar dit werk voor hen is.

‘Inderdaad. Het is fysiek en mentaal zwaar. De patiënten zijn zwaar. De organisatie is anders en de behandeling is langdurig. Daarnaast geeft de aandacht uit de samenleving een bepaalde druk. Er wordt op je vingers gekeken of je wel voldoende doet, en of er niet toch een beetje extra kan. Dat telt mee.’

Is er te weinig echte betrokkenheid? Ervaren de mensen hier dat ze in de steek zijn gelaten? 

‘Nee, dat idee heb ik niet. Het is wel veranderd ten opzichte van twee jaar geleden, maar dat moet ook.’

Deze derde ic-ruimte is nu helemaal leeg.

‘We gaan deze ic over een paar dagen weer opendoen voor de niet-covid-patiënten. Daarmee kunnen we weer patiënten ontvangen na hartoperaties en grote kankeroperaties. Zodra de aantallen covid-patiënten dalen, proberen we dat op te vullen met niet-covid-patiënten. Nu is het nog vakantietijd, dus het personeel van de operatiekamers is op vakantie, maar vanaf volgende week gaan we zo gauw mogelijk zo veel mogelijk doen.’

Wat is er dan in de tussentijd met die mensen gebeurd?

‘Die zijn niet meteen in beeld, omdat ze thuis zitten en wachten. We weten niet hoeveel schade dat heeft opgeleverd.’

Het is een wonderlijk besef dat op deze ic de dood straks zo dichtbij is. 

‘Op de ic liggen dood en leven dicht bij elkaar. Normaal gesproken overlijdt ongeveer 12 procent van alle patiënten die de ic binnenkomen. Bij de covid-patiënten is dat ongeveer een kwart. Je weet van tevoren niet wie er zal overlijden. Wij zijn die onzekerheid gewend maar het is wel heftig, met name voor de familie daaromheen.’

Hoe ga jij daar als arts mee om? 

‘Je bouwt als arts een afstand in terwijl je betrokken bent. Je kan het vak niet volhouden als je het leed mee naar huis neemt. Maar na 25 jaar in het vak tikt die emotionele belasting wel aan. Ik merk dat ik als ik thuiskom geen tv-programma’s wil zien over ernstig zieke mensen.’

Er is een grens aan wat je kan incasseren, zelfs jij?

‘Ik ben daar wel blij om. Het geeft ook aan dat er nog een stukje mens in mij zit. Maar het is wel een item. Wij zijn stoer. We maken dagelijks iets verschrikkelijks mee en de volgende dag gaan we door met de volgende patiënt. Maar er moet ruimte komen om met elkaar te bespreken wat het met je doet, ook om mensen goed in het vak te houden. Ik wil dat structureel inbouwen in de afdeling, dus we hebben nu toestemming om vast een psycholoog in dienst te nemen om op de ic aan dit soort dingen aandacht te geven.’

In het UMCG wordt onderzoek gedaan naar de relatie tussen covid en obesitas. Klopt het dat de meeste patiënten op de ic ongevaccineerd zijn?

‘Ja, grosso modo is het merendeel nog ongevaccineerd, maar er zijn ook gevaccineerden. Van een afdeling zijn dat niet zulke betrouwbare cijfers, maar in mijn beleving is ongeveer twee derde ongevaccineerd.’^*

Hoeveel van hen lijden aan overgewicht? 

‘75 à 80 procent heeft een BMI van boven de 25. In landelijke cijfers is het BMI van alle covid-patiënten op de ic’s in Nederland over twee jaar toegenomen van 28 tot 30.^* Wij denken dat vetweefsel het ziektebeloop kan verhevigen. Maar we hebben naar allerlei hormonen gekeken die door vetweefsel gemaakt worden, maar je kan het niet aan één hormoon toewijzen. Die puzzel is nog niet gelegd.’

Dus jullie weten niet waarom sommige mensen wel ernstig ziek worden en anderen niet? 

‘Dat klopt, maar het is niet helemaal een rad van fortuin. Je ziet dat sommige groepen meer risico hebben. De ouderen, mensen met overgewicht en de zwangeren. De ouderen en zwangeren kunnen ernstig ziek worden zonder dat vetweefsel een rol speelt. De vraag wordt dan wat de gemeenschappelijke factor is in die groepen. We hebben een paar hypothesen, maar het is te vroeg om daar iets over te zeggen.’

Tast je nog in het duister? 

‘De farmaceuten zoeken die oplossing in medicatie. We hebben de antireumamiddelen die het afweersysteem onderdrukken zodat de ontsteking in de longen minder heftig wordt. Wij zijn vanaf het begin al bezig met resveratrol, maar dat is voor de industrie niet interessant, omdat het vrij verkrijgbaar is, daar kunnen ze geen winst in maken. Het is een antioxidant, waardoor de ontsteking in de longen minder wordt. Het remt de aanhechting van het virus op de cellen, dus het kan er minder snel in. Het remt in de cellen ook de vermenigvuldiging van het virus. En – iets technischer – het geeft ook nog een verbetering van de balans met angiotensine II.’

‘Ieder experiment opnieuw is positief over de effecten van dit middel. Maar er moet een grote klinische studie komen met een paar duizend patiënten die het wel en een paar duizend patiënten die dat niet gebruiken. Dat staat voor ons als ic te ver weg, want je moet het in een thuissituatie doen. Maar ik hoop dat andere onderzoeksgroepen dat aan het doen zijn.’

Dat onderzoek is opwindend? 

‘Geneeskunde kan spannend zijn, en ook covid is een puzzel die je met elkaar probeert te leggen. Dat maakt het vak ook leuk.’

Ben jij weleens kwaad? 

‘Vroeger vaak, ik was best een opvliegerig mannetje, maar ik ben wat milder geworden. Er zijn een heleboel wegen naar Rome. Als je iemand boos maakt, wil dat zeggen dat je een grens overgaat bij die persoon. Die grens is verlegd bij mij. Maar ik zou boos worden als mijn basale normen en waarden van bijvoorbeeld rechtvaardigheid worden overschreden. Als je me nu boos ziet, dan ben je door een ondergrens gegaan in mijn basale normen en waarden.’

Wat denk je als je zo'n tweet leest: “Ik ben positief getest, maar ik heb nergens last van, dus ik ga vanavond naar de anticoronamaatregelendemonstratie”?

‘Daar word ik niet boos over, maar ik vraag me wel af wat er met die persoon aan de hand is. Wat zit daarachter? Hoe kunnen we daarop acteren? Misschien is iemand zijn gehele inkomen kwijtgeraakt door de maatregelen waardoor hij zich gaat afzetten. Dan is het zaak dat we beleid maken om dat soort reacties tegen te gaan. De overheid zou meer naar deze mensen moeten luisteren om te begrijpen waar dat gedrag vandaan komt. Ze hoeven die mensen geen gelijk te geven, maar ze hebben wel kennis die je nodig hebt om beleid te maken.’

Waarom gebeurt dat niet? Vanuit Frankrijk komt het bericht dat president Emmanuel Macron mensen die zich niet vaccineren kwaad wil maken. Dat is ook beleid.

‘Ik zou liever verbinding willen maken. Als je mensen kwaad maakt heb je echt wat nodig om die verbinding weer te maken. Ik zou interesse tonen in hun motivatie, en kijken wat je daarmee kan doen. Mensen willen hun boosheid en argumentatie kwijt kunnen. Je kan niet iedereen individueel aanhoren, maar er zitten patronen in de argumentaties van deze mensen. Daar is best veel over bekend. Het maatschappelijk ongenoegen is inmiddels zo breed dat je er niet omheen kan. En je kan het niet met een hiërarchische beleidslijn overtroeven.’

Nu is deze ic nog leeg. Wonderlijke, voor mij unheimische, wereld is dit.

‘Dit is mijn normale habitat. Ik voel me thuis op de ic omdat je zo veel kan betekenen. In feite is iedereen die binnenkomt op sterven na dood. En ik zeg vaak tegen jonge dokters: soms is sterven niet de slechtste uitkomst. Soms is dat beter dan voortmodderen in een leven dat je eigenlijk niet meer wilt leven. Dan kan je veel goeds betekenen voor patiënten en hun familie.’

Je benoemt nu een taboe: dat sterven soms beter is.

‘Met patiënten en familie zijn die dingen niet zo taboe. Met Nederlanders kan je daar goed over praten, in ieder geval in de intieme sfeer tussen arts en patiënten en familie.’

Vaak wordt gezegd dat de zorgkosten zo hoog zijn omdat we het leven ten koste van elke prijs willen redden.

‘In Nederland valt het mee, maar als we de zorgkosten houdbaar willen houden dan moeten we keuzes maken over wat we wel en niet doen. Daar ben ik het mee eens. Daar hebben de overheid, de artsen en de gewone burger een rol in.’

‘Als intensivisten zijn we getraind om te kijken wie we willen opnemen op de ic. Gaat het lukken om deze persoon nog een menselijk leven te geven na een ic-behandeling? Wij zijn vaak in gesprek met collega’s in het ziekenhuis over of dat nog zinvol is. Zij zitten op een gegeven moment in een behandelmodus met de patiënt en dan is het fijn dat een buitenstaander de kansen op een rij zet. Soms overtuigen ze ons en soms overtuigen wij hen, maar we komen er altijd goed uit en de familie volgt daar bijna altijd in.’

Je moet de ruimte hebben om zo te mogen denken? 

‘Op de ic is het voor iedere patiënt onzeker hoe het zal aflopen. Dan gaat het om patiënten die binnenkomen met een ernstige infectie of een groot hartinfarct. De kans dat zo’n patiënt overlijdt is van tevoren reëel. Wij schatten dagelijks in of ic-opname voor een patiënt zinvol is, omdat een ic-behandeling voor patiënten een enorme belasting is. Er is angst, pijn, onzekerheid en volmaakte afhankelijkheid. Intensivisten weten dat patiënten na ontslag van de ic nog last hebben van die traumatische gebeurtenis. Dat calculeren we van tevoren in en dat bespreken we met de patiënt, familie en de behandelaars.’

Kan je iets leren van een te grote golf covid-patiënten over de noodzaak om triage toe te passen?

‘Het selecteren van patiënten is ons normale werk. Door de golf covid-patiënten zijn anderen zich van dat dagelijkse proces bewust geworden. Maar daar zit een grens aan. Op een goed moment heb je te weinig bedden of verpleegkundigen om medisch zinvolle patiënten op te nemen. Dan moet je selecteren op basis van logistieke overwegingen, niet op basis van goede zorg. Dat voelt heel anders.’

Vanaf het begin heeft die noodzaak van triage als een soort angstscenario boven de zorg gehangen.

‘Wij keken als intensivisten bepaald niet uit naar dat moment. Toen het dichterbij kwam, ging je van tevoren al strenger selecteren. Soms denk je dat opname misschien zinvol is, en dan ga je toch behandelen. Als echte logistieke schaarste dreigt, geef je mensen niet meer het voordeel van de twijfel.’

‘Dit werd stellig ontkend door Ernst Kuipers en Hugo de Jonge, maar het gebeurde in heel Nederland. Er is niet één moment dat in een draaiboek opgeschreven kan worden als het moment waarop triage begint. Het is een spectrum dat verschuift richting het echte kiezen en uiteindelijk loten. Toen er strenger geselecteerd werd, leverde dat bij mijn collega’s hier ongemak op. Tegelijkertijd was het gezien de omstandigheden een logische manier van werken.’

Maak jij dan die beslissing?

‘Nee, zo geef ik geen leiding. Er werken hier 25 intensivisten die hun vak buitengewoon goed verstaan, stuk voor stuk. Dat is een professionele ruimte die ik hun in vertrouwen geef, maar het moet bespreekbaar zijn. In de vertrouwdheid van de groep wordt gedeeld hoe de besluitvorming over patiënten tot stand is gekomen. Vaak gebeurt dat ook gezamenlijk, en dan zal ik daar geen goed- of foutstempeltje op plakken.’

Maar iemand moet voor die keuzes de verantwoordelijkheid dragen?

‘Dat is de intensivist van dienst die bij de patiënt betrokken is. We zijn altijd met twee, dus je kunt altijd met elkaar overleggen, en ik ben altijd bereikbaar. Maar in beginsel is dat degene die dienst heeft. Stel dat het krapper wordt, je ziet dat de verpleging het zwaar heeft en je weet dat je nog maar één patiënt kan opnemen, en je moet nog een hele nacht en je weet dat er iedere nacht wel iemand komt met een acuut auto-ongeluk of iets dergelijks die aanspraak maakt op een bed. Dan word je gevraagd bij een patiënt van 75 die al een paar keer een hartoperatie heeft gehad met COPD, en nu ook covid. Je ziet dat zo’n patiënt weinig reserves heeft. Als de plekken dan zo schaars zijn, ga je de longarts adviseren om de ic toch maar niet te doen. De longarts gaat dan in gesprek met de familie en verrassend vaak zegt de familie dat het ook inderdaad te veel gevraagd is. Iemand was al klaar met het leven, en dan neem je met elkaar een goed besluit.’

Maar het wordt moeilijker in de laatste fase van het proces. Stel je voor: er is één beschikbare plek. Voor de deur staan drie patiënten die vanuit medische overwegingen opgenomen zouden moeten worden. Dan is er triage nodig. Daar hebben de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en Federatie Medisch Specialisten een draaiboek voor gemaakt. Ga je daarmee akkoord?

‘Het is verschrikkelijk om geen zorg te leveren aan patiënten die dat wel zouden moeten krijgen. Maar dit is een overeenkomst over de beste manier om daarmee om te gaan. Als je in die lotingfase komt, dan hebben we triageteams ingericht die gaan loten zonder dat ze de patiënten hebben gezien. Er wordt gekeken of de patiënten even geschikt zijn en als dat zo is, dan wordt er geloot. Dat is de uitkomst. Degene die op de eerste hulp bij de patiënten staat kan er niets aan doen, en krijgt enkel te horen of die patiënt door mag naar de ic of niet.’

Loting onttrekt iets van menselijke verantwoordelijkheid, en haalt de keuze onder de ethiek vandaan.

‘Het is behulpzaam om het weg te halen bij de behandelaar, die toch niet onbevooroordeeld kan kijken. En we hebben afgesproken dat we er tussen behandelaars niet over in gesprek gaan. De commissie beslist en that’s it. Je kan dan op twee manieren met de andere patiënten omgaan. Of je probeert op de gewone afdeling nog zoveel mogelijk te doen, of je levert palliatieve zorg om iemand op een menswaardige manier te laten sterven. Daar moet je dus in het ziekenhuis ook ruimte voor maken.’

Voordat er tot loting overgegaan wordt zijn er nog een aantal andere criteria. Mensen uit de zorg zelf hebben voorrang. En mensen uit jongere generaties.

‘Het fair innings-principe waar gedoe over was. Het is zo dat jonge mensen een ic-opname beter kunnen doorstaan dan ouderen, ook met ernstige covid-gevallen. Als je onder de 35 bent – dat is geen scherpe grens – dan komt het bijna altijd goed. Terwijl dat boven de 75 bijna nooit lukt. Als je ouder bent heb je, hoe vitaal je ook bent, minder reserves.’

En schuld speelt geen rol in die keuzes? Iemand heeft slecht geleefd of zich niet laten vaccineren?

‘Mensen komen vaak door bijvoorbeeld roken, alcoholgebruik of roekeloos rijgedrag op de ic terecht. Maar daar houden we ook geen rekening mee. Iedereen die zorg nodig heeft krijgt gewoon zorg.’

‘Het was in de deltagolf evident dat je niet op de ic terechtkwam als je gevaccineerd was. Toen was er wel een discussie over of ongevaccineerden recht hadden op een ic-bed. Met omikron lijkt dat minder relevant, omdat ook gevaccineerden op een ic terecht kunnen komen. Dus dat gesprek kan je niet meer zo absoluut voeren.’

Mag het sowieso niet? Kom je dan aan een fundament van rechtvaardigheid?

‘Ja, dat vind ik wel. Maar als het zo scherp ligt, is het de vraag of je dat niet in die laatste fase van triage in zou moeten bouwen. Heeft iemand die zich heeft laten vaccineren meer recht op dat bed? Ik zeg niet dat ik dat vind en ik ben ook wel saved by the bell nu die vaccinaties minder absoluut beschermend zijn dan dat een paar maanden geleden leek. Ik hoef dat gesprek niet af te ronden, maar ik ben er ook nog niet over uit.’

Het ligt zo voor de hand om dat te denken, zeker onder druk.

‘Jazeker. Veel van het personeel zou er moeite mee hebben als van twee patiënten met gelijke kansen degene die zich niet heeft laten vaccineren de ic wordt binnengelaten, ten opzichte van iemand die zich wel heeft laten vaccineren of iemand met non-covid-problematiek. Daar zou een aantal dokters en verpleegkundigen moeite mee hebben en ik begrijp dat. In onze staf hebben we het er meerdere keren over gehad en steeds besloten dat gevaccineerden en ongevaccineerden voor ons gelijkwaardige personen zijn.’

Dat lijkt dwars tegen een soort rechtvaardigheidsgevoel in te gaan.

‘Inderdaad, maar jij hebt het perspectief als burger en als mens. Wij hebben een medisch perspectief. Wij zijn ook mens en burger, maar de medische rationale moet het in die besluitvorming winnen. Blijkbaar zijn we zo professioneel dat we dat kunnen.’

Levert dat weleens oorlog op in jezelf?

‘Ja, en daarom moet je erover praten. Mensen moeten de ruimte hebben om dat te zeggen. Zonder schuldgevoel echt luisteren. Dat maakt je afweging als groep ook rijker.’

Verwacht jij een heftige golf? Ik ben een totale leek, maar ik consumeer ook media en dan denk je op een gegeven moment dat omikron snel verspreidt maar minder ernstig ziek maakt. Dus praten wij hier over een hypothetische situatie?

‘Ik hoop het. Toen ik de eerste berichten van de deltagolf kreeg, dacht ik dat het heftig zou worden. En ik was als een van de eersten gealarmeerd toen het met China en Italië losging. Beide waren terecht. Toen de eerste berichten van omikron kwamen, voelde ik me minder ongerust. Maar het juiste antwoord is dat ik het niet weet. Ik weet niet of dat terecht is, maar ik hoop dat ik gelijk krijg en dat het meevalt.’

Wat is jouw advies aan het Nederlandse volk?

‘Het blijft belangrijk om ons aan de basismaatregelen houden. De besmetting zit in de ontmoeting. Dus het mooiste is om zoveel mogelijk ontmoetingen te voorkomen. Jongeren hebben betrekkelijk weinig last van covid. Dus scheid het contact tussen hen en de ouderen zoveel mogelijk. Houd afstand en gebruik maskertjes. Ga met minder mensen op bezoek of gebruik een FFP2-masker zoals wij hier gebruiken op de ic. Dan loop je echt geen covid op. Als overheid zou je nog allerlei aanscherpingen kunnen maken. Als je dat doet, dan zou meer van de samenleving open kunnen zonder een grotere ziektelast en zorgvraag. Ik ben optimistisch en ik hoop dat mensen de pandemie goed doorkomen, en wij als samenleving er sterker uit komen.’

Kan het mensen in de samenleving wat schelen als er code zwart heerst in de ziekenhuizen?

‘Mensen hebben ondertussen behoefte om weer het leven te leiden zoals ze dat hebben geleefd. Bij steeds meer mensen komt de gedachte dat er dan maar een grens aan de zorg zit. Laten we dat met elkaar accepteren als we daarvoor terugkrijgen wat we nu al zo lang niet meer hebben. Dat gesprek zou mogelijk moeten zijn in een land als Nederland. Leggen we een grens aan die zorg en accepteren we dat patiënten die zorg dan niet meer kunnen krijgen? Dat je minder mensen in het ziekenhuis het leven kan redden, is een prijs die je als samenleving betaalt voor de dingen die nu niet kunnen.’

Wat vind je zelf?

‘Dat het bespreekbaar moet zijn, en dat is een lastige. En dan zal je de politiek mee moeten hebben. Als dat gesprek mogelijk is dan moeten wij als medici ons daar ook in mengen. En als het besluit is dat er een beperkte capaciteit is, zou ik me daar persoonlijk in kunnen vinden.’

Luister (of lees) ook: