Een pandemie als deze? Die is te voorkomen, zegt deze arts

Een pandemie zoals deze?

Best wel beheersbaar.

Als je luistert naar Richard Hatchett, een van de meest ervaren mensen op het gebied van volksgezondheidsbeleid ter wereld en de topman van de Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) – een enorm fonds voor vaccinontwikkeling –, dan kun je zomaar optimistisch worden over de toekomst.

Hatchett praat zacht, rustig, en een tikje academisch, waardoor je gemakkelijk kunt missen wat hij zegt. Maar wie goed naar hem luistert, hoort in zijn woorden een ingetogen versie van een inspirerende, hoopgevende TED Talk.

Hatchett vertelt hoe er de afgelopen twee jaar, ondanks al het leed, alle ziekte en sterfgevallen, prestaties zijn geleverd en inzichten zijn opgedaan die de toekomst van de mensheid aanzienlijk kunnen verfraaien. Niet dat het vanzelf gaat. Maar, zo zegt Hatchett, toekomstige pandemieën zijn niet alleen te beheersen, maar zelfs te voorkomen. En wel in drie haalbare stappen:

Ten eerste: vroege opsporing en melding van opkomende virussen, door een netwerk van virussurveillance in risicogebieden. ‘Stel’, zegt Hatchett, ‘dat we begin december 2019 al van het virus hadden geweten, en niet pas eind december.’

Ten tweede: onmiddellijke inzet van maatregelen, zoals mondkapjes, mobiliteits- en contactreductie, of een minilockdown van het getroffen gebied. ‘Stel je voor dat dit al begin december was gebeurd, in een kleiner gebied, en als er niet al vierduizend, maar pas veertig besmettingen waren.’

Hatchett verwijst naar de lockdowns van de Chinese stad Wuhan en andere steden in de provincie Hubei van eind januari 2020, toen er pas enkele honderden bevestigde besmettingen waren, maar dit aantal in werkelijkheid tussen de vier- en achtduizend lag.

Ten derde: razendsnelle vaccins. In 2020 duurde het iets meer dan driehonderd dagen voordat er vaccins waren tegen covid-19. Een wereldrecord, het is vaak gezegd, zegt Hatchett, maar toch kan – en moet – het nog sneller.

‘Stel dat we beginnen met de ontwikkeling [van vaccins] begin december. En stel, je kunt die ontwikkeling verkorten. Dan kun je een scenario zien waar dit een Wuhan-probleem was gebleven, tot het moment dat de vaccins er waren. (...) Je hoeft dan niet de hele wereld te vragen in lockdown te gaan.’

En dan, even later, uit hij vanuit zijn thuiskantoor in het Engelse Surrey opeens een zin die toch TED-waardig is: ‘Er is een kans dat we pandemieën van tafel kunnen halen.’

Hoe de aanslagen van 11 september 2001 een carrière in voorzorg deden ontbranden

Er zijn naast Richard Hatchett niet heel veel mensen met zulke brede en diepe ervaring met en kennis over epidemieën, pandemieën, en hoe die te bestrijden.

Hatchett was arts in New York toen Al-Qaeda in 2001 de aanslagen op de Twin Towers pleegde. Hij schoot te hulp in een veldhospitaal en verbaasde zich over het gebrek aan verplegend personeel. Hatchett schreef een plan voor zorgreservisten dat via vele omwegen in het Witte Huis belandde, waar hij niet veel later werd aangesteld om zijn eigen plan uit te werken.

In 2005 nam hij zitting in een commissie om een plan te schrijven om een nieuwe grieppandemie te bestrijden. Dat plan^* beschreef dat een overheid – tegen de epidemiologische consensus in – niet weerloos was, maar met ‘social distancing’ de aanval kon openen op de griep. Met non-farmaceutische interventies, kortom.

Van farmaceutische interventies – vaccins vooral – weet hij ook veel. Na zijn periode in het Witte Huis – na George Bush junior ook onder Barack Obama – werkte Hatchett als baas van BARDA, een onderzoeksgroep van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid die de ontwikkeling van vaccins bevorderde. Bijvoorbeeld tegen MERS, een ander coronavirus.

Sinds 2017 is hij directeur van de Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, een ngo die is opgericht na de evaluatie van de ebola-epidemie van 2014-2015 in West-Afrika. Een werkend vaccin tegen ebola lag zo’n beetje kant-en-klaar op de plank te verstoffen – omdat het laatste stukje investering niet was gedaan. ‘Dat doet de private sector niet altijd.’

Het gevolg:^* duizenden doden, tientallen miljarden aan economische schade. Dat nooit meer, vonden een aantal overheden en instellingen, die daarvoor CEPI in het leven riepen (en van kapitaal voorzagen), de organisatie die overheden, filantropen en bedrijven moest samenbrengen om vaccinontwikkeling te versnellen.

En precies dat laatste deed CEPI tijdens deze pandemie.

'Ik wist: dit is echt, dit is eng, en we moeten opschieten'

Al half januari 2020 investeerde CEPI een miljoen dollar in een bedrijf dat maanden later beroemd zou worden: Moderna, de start-up gebaseerd op een nieuwe technologie (mRNA). Iets later volgden honderden CEPI-miljoenen voor, onder meer, Oxford/AstraZeneca, Novavax, en CureVac. Het idee was om vroeg te investeren in een divers portfolio vaccins, die snel, grootschalig, en wereldwijd leverbaar zouden zijn.

Hatchett drukte die investeringen er min of meer persoonlijk doorheen – een flink risico voor CEPI, meenden zijn medewerkers. Want tientallen miljoenen steken in de bestrijding van een virus met slechts enkele tientallen gevallen en nog geen doden? Zijn collega’s dachten dat de baas gek was geworden. ‘They thought I had my hair on fire.’

Maar hij was niet gek. Hatchett had continu ruggespraak gehouden met een selecte groep internationale pandemie-experts. Die groep concludeerde^* half januari dat er veel meer gevallen waren dan China meldde. Dit zou een pandemie worden. Met die informatie riskeerde Hatchett de financiën, geloofwaardigheid en daarmee de toekomst van CEPI’s doelstellingen. ‘Ik wist: dit is echt, dit is eng, en we moeten opschieten.’

Als hij fout zat, dan was er ‘aardig wat uit te leggen aan onvoorbereide donoren’. Maar, zegt Hatchett, in een epidemie – of een pandemie – kun je niet afwachten tot je zeker weet of iets werkt. ‘Je wilt raak schieten bij elke keer dat het virus echt gevaarlijk is. En als je dat wilt, dan moet je ook de trekker overhalen in situaties waar het achteraf niet nodig was.’

Hatchett: ‘Ik zei tegen mijn collega’s: als we gelijk hebben, dan komt het geld er wel achteraan. Maak je geen zorgen.’ En inderdaad: nieuw donorgeld kwam er. De afgelopen weken kreeg^* CEPI honderden miljoenen dollars voor verdere investeringen in het bestrijden van deze en komende pandemieën.

We kunnen leren van Zuid-Korea, Vietnam, en China

Dat je meer kunt doen dan zieken isoleren en wachten op een vaccin, zoals de consensus lang min of meer luidde onder epidemiologen, leerden Hatchett en zijn collega’s tijdens het schrijven van het Amerikaanse pandemieplan tussen 2005 en 2007.

Een eurekamoment was een analyse van nieuwe data over de Spaanse griep van 1918. Hatchett en collega’s lieten zien dat Amerikaanse steden die in een vroeger stadium maatregelen namen – bekend voorbeeld: St. Louis – minder slachtoffers kenden dan steden die later begonnen met contactreducties.

Die inzichten – gecombineerd met simulaties van griepuitbraken en een pakket ingrepen – vormden de kern van het pandemieplan^* waaraan hij voor de regering van Bush jr. meeschreef. Met vroeg ingrijpen om het contact tussen mensen te verminderen, kon je een nieuw virus afremmen, verkleinen, of zelfs in de kiem smoren.

In het voorjaar van 2009 zag Hatchett dat de lessen niet waren geleerd – niet echt tenminste. Toen de Mexicaanse griep  zich aandiende, adviseerde hij president Barack Obama om meteen maatregelen te nemen. Het Amerikaanse RIVM – Centers for Disease Control (CDC) – adviseerde Obama te wachten op meer data.

Hatchett kon het niet aanzien: als je wacht op meer data, en ontdekt dat een virus dodelijk is, dan ben je te laat. Obama vertrouwde op de gerenommeerde CDC. Achteraf leek dat wijs: de Mexicaanse griep viel erg mee. ‘Ik had ongelijk’, zegt Hatchett nu. ‘Maar ik had het precies weer zo gedaan.’ Het had, stelt hij, alle kanten op gekund. De wereld had mazzel gehad.

In 2020, toen het coronavirus om de hoek kwam kijken, handelden overheden wederom afwachtend. Hatchett: ‘Het was dezelfde respons: laten we wachten, laten we data verzamelen. In 2009 maakte het niet uit, want het was een mild virus. In 2020 was het een tragedie.’

De landen die succes hadden, zoals Zuid-Korea, Taiwan, Singapore en Vietnam, zetten in op de zogenoemde ‘non-pharmaceutical interventions’, of NPI’s, die Hatchett c.s. hadden gepropageerd – mondkapjes, testen, bron- en contactonderzoek, quarantaines, thuiswerken, tijdelijke en plaatselijke lockdowns, of zelfs grenssluitingen – en hielden hun epidemieën lang in toom.

‘Wat Zuid-Korea goed deed, was snel inzetten op testen, bron- en contactonderzoek, en reverse contact tracing, in combinatie met het wijdverspreide gebruik van mondkapjes. Wat ik trouwens ook niet wist: mondkapjes waren bij hen ook iets relatief nieuws. Die kwamen er pas na SARS.’ Wat hij bedoelt te zeggen: het Westen kan zoiets ook.

We kunnen ook van China leren, oppert Hatchett. Toen China ingreep, half januari, greep het ongekend hard in – hele steden en regio’s gingen op slot. ‘Het Chinese antwoord werd niet gezien als een serieus antwoord op de dreiging, maar gezien als een bewijs van Chinese autocratie. O God, dat kunnen we zeker niet doen.’ Het was deels, zegt hij, ‘een racistische interpretatie’ van China’s optreden.

‘Natuurlijk, sommige methoden zouden in levendiger democratieën niet goed worden ontvangen. Maar China was fantastisch succesvol in het onderdrukken van het virus. (...) Ze zaten zes weken helemaal dicht, wat vreselijk is. Maar: zouden andere landen, die dat niet zo streng deden, achteraf niet net zoiets effectiefs hebben willen doen? Zodat je een jaar lang niet met de consequenties van de infectiegolven had hoeven leven?’

Deze pandemie was een categorie 2. Wil je een categorie 5 meemaken?

Anders gezegd: kijk niet alleen naar wat je niet wilt leren, zoek niet meteen naar redenen om iets te negeren, maar kijk vooral naar wat je wél kunt leren, van wie dan ook. Dat is nodig, zegt Hatchett.

Kansen op nieuwe pandemieën worden alsmaar groter door allerlei trends. Hoe meer contact tussen mens en dier, hoe groter de kans op een nieuw, gevaarlijk virus. En meer contact is er, door bevolkingsgroei, verstedelijking, klimaatverandering, toenemende vervoersstromen, zegt Hatchett. De huidige pandemie? Het kan veel erger.

‘Er zijn virussen die veel besmettelijker zijn dan covid, zoals mazelen, en die genetisch zijn gerelateerd aan het nipahvirus, dat een mortaliteit van 90 procent heeft. Wil je dát risico lopen? Deze pandemie was qua zwaarte categorie 2. Wil je een categorie 5 doormaken? Of ben je bereid om investeringen te doen, wereldwijd de samenwerking op te zoeken, om ons allen te beschermen?’

Over vijf tot zeven jaar kunnen we zoveel verder zijn

De eerste stap om een nieuwe pandemie te voorkomen zit ’m volgens Hatchett in opsporing: de installatie van een soort wereldwijd struikelblok voor opkomende virussen. Enkele tientallen virussen kunnen verscherpt in de gaten worden gehouden in de regio’s waar ze worden verwacht. Als zo’n virus dan wordt ‘betrapt’, moet het betreffende land dat direct kenbaar maken, ‘iets dat in verdragen moet worden geregeld’, zegt Hatchett.

De tweede stap: leren hoe we een virus slimmer kunnen indammen. De huidige, uitstekend gedocumenteerde pandemie biedt veel aanknopingspunten. ‘Wat we nu hebben is een rijke dataset voor zeer besmettelijke ziektes. Ik hoop dat data-analisten en modelleurs goed kijken naar alle combinaties van maatregelen, de timing ervan en hun effect, om preciezere interventies voor zulke ziekteverwekkers mogelijk te maken. (...) Maatregelen met veel impact en weinig schade.’

Moeilijk? Ja. Onmogelijk? Nee. Voor Hatchett is het glas halfvol. ‘Meer dan ooit kunnen mensen thuis werken en leven, op een bijna normaal niveau van functioneren.’ Hatchett noemt de stad New York. ‘Daar zijn sneeuwdagen afgeschaft. De les gaat gewoon online door.’ Ideaal is anders, maar de pandemie leerde dat het kan.

En dan is er de derde stap – de reden waarom CEPI is opgericht: de snellere ontwikkeling, productie en distributie van vaccins. Hoe snel? CEPI wil vaccins binnen honderd dagen ontwikkeld hebben, zegt Hatchett. Dat zou verbluffend snel zijn – drie keer zo snel als tijdens de huidige pandemie, wat al meer dan drie keer zo snel was als het vorige wereldrecord.

Maar het kan, en het moet, zegt Hatchett. CEPI heeft daarom een ‘honderd-dagen-missie’ geformuleerd, die door de G7, de club van machtige landen, is geadopteerd. Van sequentie van het virus tot eerste vaccin in honderd dagen: het kan, met genoeg investeringen en politieke wil. Wanneer?

‘Binnen vijf tot zeven jaar, denk ik.’

Werkende vaccins in zulke korte tijd – hoe dan?

Wat ervoor nodig is? Zo’n drie miljard euro – waarvan CEPI hoopt er 125 miljoen van Nederland te krijgen. Hoe dat geld ingezet kan worden?

De Oostenrijkse immunoloog Florian Krammer zette eind december 2020 een blauwdruk voor zo’n snelle ontwikkeling uiteen in het wetenschappelijke tijdschrift Cell.^* Het principe is simpel: je moet vaccins al hebben klaarstaan voordat epidemieën of pandemieën de kop opsteken. Dat kan, zegt Krammer, want we weten welke virusfamilies het gevaarlijkst zijn.

CEPI’s honderd-dagen-plan is vergelijkbaar. Het idee is om enkele prototype-vaccins klaar te hebben staan van virusfamilies waarvan bekend is dat ze mensen kunnen besmetten. Deze ‘bibliotheek’ van vaccins staat klaar om van de plank gehaald te worden zodra een bepaald virus de kop opsteekt. Het vaccin kan dan snel aan de genetische specificaties van het virus worden aangepast.

Zo win je tijd – want die prototypes zijn dan al lang en breed getest op veiligheid in gebruik bij mensen, en op immuunreactie, de mate waarin het vaccin de aanmaak van antilichamen stimuleert. De eerste twee fases van normale vaccinontwikkeling heb je dan al voltooid voordat er een virusuitbraak plaats heeft gevonden. Zodoende kun je snel door naar de derde fase: kijken hoe goed het vaccin het doet als een mens het virus ontmoet.

In de huidige pandemie ging dit proces relatief snel. De morbide oorzaak: er waren veel besmettingen. Wetenschappers hadden daarom de werkzaamheid van het vaccin al snel goed in beeld. In Hatchetts ideale honderd-dagen-scenario kan dit niet. Het idee is immers dat een opkomend virus klein gehouden wordt door vroege opsporing en indamming. Zonder veel besmettingen moet je iets anders verzinnen om te weten of je vaccin werkt.

Maar wat?

Wat vrees je meer? Het virus of het vaccin?

Een manier is om te werken met human challenge trials – tests op mensen die bereid zijn zich te laten infecteren met het nieuwe virus.

Een andere, eventueel aanvullende, werkwijze is dat instanties vaccins goedkeuren voor noodgebruik op basis van de data over de prototype-vaccins. Dat wil zeggen, op basis van de veiligheid en op de mate waarop mensen die vaccinprototypes hebben gehad antistoffen hebben aangemaakt.

Veilig moet het vaccin zijn, zegt Hatchett, wat dat betreft wil CEPI geen concessies doen. Maar hoe goed het vaccin werkt tegen het virus, weet je in een dergelijk snel scenario niet, of veel minder. Dat vereist een aanpassing van de goedkeuringsregels. Of, anders gezegd, een discussie over de voordelen van vaccins versus de risico’s van virussen.

‘Stel, je hebt een ernstig virus, dat twintig tot vijftig keer zo dodelijk is als covid, zoals MERS’, zei Hatchett in een podcast^* van BIO, ‘dan moeten we anders kunnen denken over risico. Wanneer is het gepast een vaccin in te zetten, zeker als we veel voorwerk hebben kunnen doen? Welke informatie heb je daarvoor nodig?’

In de lezing van Hatchett (en Krammer) proef je: de kans dat zo’n vaccin werkt tegen een vreselijk virus, weegt op tegen de kans dat een vaccin ernstige bijwerkingen heeft. Dit zal niettemin – zeker gezien de bestaande vaccintwijfel – veel uitleg en debat vergen. En een debat over kosten van preventie. Het stand-by houden van een productiecapaciteit voor miljoenen of zelfs miljarden vaccins wereldwijd is duur.

De ellende van de afgelopen twee jaar lijkt het perfecte argument voor CEPI’s ambities. Maar mensen hebben een groot talent om ellende te vergeten, zegt Hatchett, en om epidemieën en pandemieën te zien ‘als een daad van God’ waar we ‘geen controle’ over hebben. Hij maakt een analogie met een vroegere discussie over hongersnoden.

Als je die beschouwde als een natuurramp, ‘dan is dat vooral heel prettig voor de machthebbers, die het aan de natuur, de droogte, of het milieu kunnen wijten. Maar dat is een smoesje. En hetzelfde gaat op voor besmettelijke ziekten. We hebben er veel meer controle over dan we denken. Het is onderdeel en gevolg van het moderne leven.’

Kortom: we kunnen er wel wat aan doen, zegt Hatchett, en veel ook. De echte vraag is een andere: willen we dat geloven?

Meer lezen?