Waarom gynaecologische onderzoeken vaak zo k*t zijn

‘Vind je het goed als de coassistent je uitstrijkje maakt?’ vraagt mijn huisarts me. ‘Ze krijgt niet zo vaak de kans om dit te oefenen.’ Met bravoure antwoord ik: ‘Geen probleem.’ Ik probeer op dat moment, ergens in 2016, al een jaar of vijf zwanger te worden en ik lig daarom sinds een aantal maanden met enige regelmaat met de benen wijd voor onderzoek. Ik ben inmiddels een pro en ik wil graag behulpzaam zijn. 

Twintig minuten later moet de co het toch opgeven. Hoe geruststellend we haar ook toespreken, ze is te zenuwachtig en het lukt haar niet om de eendenbek goed te positioneren rond mijn baarmoedermond. Hoe het met mij gaat is naar de achtergrond verdwenen. Ik voel ergens wel een stekende pijn in mijn vagina die ik de laatste tijd vaker ervaar tijdens dit soort onderzoeken, maar besteed daar verder niet zoveel aandacht aan. Hoort erbij, toch?

Nog een aantal onderzoeken en vruchtbaarheidsbehandelingen verder blijft de pijn heftiger worden en hij verandert langzaamaan in een chronische verkramping. Tampons inbrengen wordt een hel en ook de intimiteit met mijn partner wordt er een stuk minder leuk op. In de vruchtbaarheidskliniek begin ik tijdens mijn onderzoeken aan te geven dat ik pijnklachten heb, maar daar wordt nooit echt op gereageerd. Pas maanden later merkt een arts op dat er vier verschillende maten eendenbekken bestaan en dat we best eens een kleinere variant kunnen proberen. 

Ik vraag me af waarom er zo weinig aandacht is voor mijn ervaring en mijn pijnklachten, zeker gezien de voor mij best ingrijpende gevolgen. Waarom moet ik zelf ontdekken dat er heel veel manieren zijn om het onderzoek prettiger te laten verlopen? En waarom wordt hier niet standaard rekening mee gehouden? Want ik blijk niet de enige te zijn die moeite heeft met gynaecologisch onderzoek. 

Hoe vrouwen gynaecologisch onderzoek ervaren? We weten het niet

Het uitstrijkje, het vruchtbaarheidsonderzoek, vaginaal onderzoek tijdens een zwangerschap of bevalling, soa-onderzoeken: het zijn zomaar wat voorbeelden van gynaecologische routineonderzoeken waar vroeg of laat iedere vrouw en ieder persoon met een baarmoeder mee te maken krijgt. Toch wordt er verbazingwekkend weinig onderzoek gedaan naar hoe ze deze onderzoeken ervaren.

Pas in juni van dit jaar verscheen de eerste grote studie naar deze vraag, uitgevoerd in Israël. De Briah Foundation, een stichting die zich inzet om de stem van de vrouw meer gehoord te laten worden in de medische wereld, ontwikkelde samen met een aantal artsen een vragenlijst. Die verspreidden de onderzoekers via Facebook, en in twee weken tijd vulden 6.500 respondenten de lijst in. Bijna de helft van de ondervraagden – 47 procent – bleek het gynaecologisch onderzoek als beschamend te ervaren, 35 procent ervaart het als pijnlijk en 19 procent zelfs als traumatisch.^*  

Zouden vrouwen en mensen met een baarmoeder in Nederland ook zulke onprettige ervaringen hebben, vroeg ik me af, en zou het hier ook tijd zijn om die open en bloot op tafel te leggen? 

Vanuit mijn achtergrond als sociaal onderzoeker besloot ik om hier een studie aan te wagen. Ik vroeg de onderzoekers of ik hun vragenlijst zou mogen kopiëren en verspreidde die via mijn eigen Facebook- en Linkedin-pagina’s. De respons was overweldigend. Binnen een week kreeg ik 1.487 ingevulde vragenlijsten terug.

De cijfers zijn vergelijkbaar met die uit Israël: 41 procent van mijn Nederlandse respondenten ervaart het gynaecologisch onderzoek als beschamend, 44 procent als pijnlijk en 23 procent als traumatisch. Nog eens 10 procent van de ondervraagden geeft aan ooit ongepaste vragen of opmerkingen te hebben ontvangen tijdens het onderzoek en 3 procent ervaarde zelfs seksuele intimidatie.

Nu is mijn eigen netwerk waarschijnlijk niet representatief voor alle vrouwen en mensen met een baarmoeder in Nederland. En mensen met een negatieve ervaring zullen eerder de tijd nemen om mijn vragenlijst in te vullen. Maar toch vind ik het schokkend dat ik zo makkelijk zo veel mensen met slechte ervaringen kan vinden. 

Het hoort er nu eenmaal bij, toch?

De Israëlische studie veroorzaakte in Israël veel reuring. Volgens hoofdauteur Sara Tancman is dat omdat de studie dynamieken blootlegt die normaal gesproken ‘onuitgesproken blijven, zowel onder het medisch personeel als onder patiënten, vanwege schaamte, hiërarchie en kwetsbaarheid’. Ook vermoedt ze dat de tijd nu pas rijp was voor deze discussie. ‘Tien jaar geleden zou dit een stuk moeilijker zijn geweest. Maar nu, met ontwikkelingen zoals de ‘MeToo’-discussie die op de achtergrond speelden, wordt het steeds duidelijker dat we meer naar de stem van de vrouw moeten luisteren.’

Maar dan moet er wel interesse zijn om die stem te horen. Sarah Koppes, docent gynaecologisch onderzoek aan de VU, vertelt me dat vrouwelijk discomfort een thema is dat (nog) niet besproken wordt in het vakgebied in Nederland. ‘De heersende opvatting is dat het er nu eenmaal bij hoort, daar ga je het verder niet over hebben.’ Universiteiten bezuinigen zelfs op het onderwijzen van het vaginale onderzoek. Zo oefenen studenten aan de VU nog wel het manuele inwendige onderzoek (het vaginaal toucher), maar het gebruik van de eendenbek wordt tegenwoordig uitgelegd via een filmpje. Koppes: ‘Dat mogen ze dan in de praktijk verder aanleren.’ 

En in die praktijk spelen nogal wat zaken die bijdragen aan negatieve ervaringen. Ik spreek voor dit stuk met zeker tien artsen en opleiders en die noemen allemaal de realiteit van tijdsgebrek, drukke spreekuren en routinematig werken.

‘Hoe kun je van artsen verwachten dat ze afstemmen op hoe iets voelt in het lichaam van de vrouw’, verzucht verloskundige Daphne van der Putten, ‘als voelen en grenzen aangeven hetgene is dat er in de opleiding gelijk uitgeslagen wordt? Je mag niet klagen, ook niet over wat bijvoorbeeld het harde werken als arts in opleiding met je lichaam doet, anders zouden we geen arts of verloskundige meer overhouden.’ Oftewel: het gebrek aan aandacht voor de eigen lichamelijke ervaring sijpelt door in het patiëntcontact. Terwijl rustig de tijd nemen, even contact maken met de patiënt en zorgvuldig te werk gaan nu juist het verschil maken tussen de negatieve en (overigens ook vele) positieve ervaringen die vrouwen met me delen.

Aan de eendenbek is zelden wat veranderd

Daar komt nog eens bij dat er weinig geïnnoveerd wordt met het medisch instrumentarium, dat soms een verrassend barbaarse oorsprong kent. Dit is in het bijzonder het geval voor de eendenbek. Dit instrument werd uitgevonden in de jaren 1840 door James Marion Sims, een Amerikaanse arts die ook wel de ‘vader van de gynaecologie’ wordt genoemd. Voor zijn onderzoeken experimenteerde Sims op (onverdoofde) tot slaaf gemaakte vrouwen in het zuiden van de Verenigde Staten. Het vrouwelijk comfort stond hier uiteraard niet op de voorgrond. 

Bijna tweehonderd jaar later is er nauwelijks iets is veranderd aan Sims’ ontwerp van de eendenbek. Het zou tot 2005 duren voordat medisch fabrikant Welch Allyn een extra kleine variant van het speculum op de markt zou brengen. Het bedrijf innoveert verder vooral met de materiaalkeuze (plastic) en het aanbrengen van lampjes, niet met het basisontwerp.

In 2005 poogde het Amerikaanse bedrijf FemSuite om een comfortabeler en efficiënter instrument op de markt te brengen. Deze FemSpec, een instrument ter grootte van een tampon die in de vagina opgeblazen wordt, werd ontwikkeld via uitgebreid gebruikersonderzoek. Het lukte het bedrijf echter niet om artsen te overtuigen een nieuw instrument te gebruiken. Volgens Annie Legomsky, hoofd marketing van FemSuite, waardeerden artsen en verpleegsters het vernieuwde ontwerp wel, maar waren ze niet bereid om tijd, geld of energie te stoppen in een nieuwe werkwijze.^*

Medische instrumenten die niet met hun tijd zijn meegegaan, gynaecologen die geen oog en te weinig tijd hebben voor de patiënt; in dat licht is het niet verwonderlijk dat we vaak zulke vervelende ervaringen hebben. Tekenend is het verhaal van Evelien Bijl, een van de gasten in mijn podcast over vruchtbaarheidstrajecten. ‘Ik vond het maken van de inwendige echo’s best pijnlijk’, vertelde ze me, ‘maar toen ik dat aangaf zei de arts alleen maar “oh, dit hoort eigenlijk geen pijn te doen.” Ik voelde me zó niet gezien.’ In de ingevulde vragenlijsten kwam ik nog tal van dit soort voorbeelden tegen. 

Waarom zeggen we niks?

De blinde vlek wordt ook in stand gehouden doordat veel vrouwen niet tegen hun arts durven te zeggen dat ze last hebben van het onderzoek. In het Israëlische onderzoek gaf minder dan de helft van de vrouwen aan dat ze het de arts tijdens het onderzoek zou laten weten wanneer iets pijnlijk of onprettig is. Mijn eigen netwerk schat zichzelf iets mondiger in: 62 procent van de ondervraagden denkt hier iets van te zullen zeggen. Dat betekent dat meer dan een derde van de vrouwen niet weet hoe ze zou reageren, of aangeeft dat ze niets zou durven zeggen. 

Dat staat in groot contrast met de manier waarop mijn vragenlijst ontvangen werd. Ik kreeg tientallen persoonlijke berichten van vrouwen die me bedanken voor ‘dit belangrijke onderzoek’ en die aangeven hoe fijn ze het vinden dat iemand hier ‘eindelijk eens aandacht aan besteedt’. We willen het dus wel over ons ongemak hebben, alleen niet op het moment dat we met onze benen wijd in een stoel liggen.

Ik herken dat zelf maar al te goed. Ook ik moet elke keer een drempel over als ik mijn grenzen aangeef en me opstel als de ‘moeilijke patiënt’ die dingen op haar eigen manier wil doen. Dat heeft alles te maken met de ondergeschikte rol die patiënten vaak voelen ten opzichte van hun arts; iets waar veel artsen zich vaak onvoldoende bewust van zijn.^*  

Ga als een tandarts te werk, is het advies aan artsen

Sara Tancman raadt artsen in Israël daarom aan om als een tandarts te werk te gaan. ‘Ga ervan uit dat je patiënt niets kan zeggen en vraag haar om de hand op te steken als er iets niet prettig is.’ Sarah Koppes, eerdergenoemde opleider aan de VU voegt toe: ‘We leren studenten: als de patiënt aangeeft pijn te hebben, bevries je je hand. En dan ligt de beslissing bij de vrouw: stoppen met het onderzoek, of zakt de pijn weg, en gaan we verder?’

Maar zelfs een hand opsteken kan een brug te ver zijn. Sommige vrouwen ervaren zo veel stress tijdens een onderzoek, dat ze bevriezen. Zo mailt één vrouw (naam bekend bij de redactie) me het volgende relaas:

Ergens in de verte hoor ik Zij Die In Mij Zit iets zeggen. Ik denk dat ze uitlegt wat ze gaat doen, maar het komt niet bij me binnen. Ik blijf naar het scherm kijken en kan alleen maar denken: Ik wil dit niet! … Zij Die In Mij Zit vraagt of ik ook pijn heb tijdens mijn menstruatie. Ik hoor het haar zeggen. Maar de betekenis dringt niet tot me door. Ook kan ik er geen antwoord op geven. Ik weet het allemaal niet meer. Ik weet niet meer wat ik denk of voel. Ik voel me vervreemd van alles. En vooral vervreemd van mijzelf. 

Slachtoffers van seksueel en/of fysiek geweld, in Nederland zo’n 45 procent van de vrouwen,^* lopen risico op hertraumatisering^* als de behandelend arts een dergelijke stressreactie niet herkent. Dertien procent van respondenten geeft ook aan hier bang voor te zijn. Voor de arts kan zo’n reactie echter moeilijk te herkennen zijn, omdat die er bij iedereen anders uit kan zien. Daarbij geeft slechts 3 procent van de respondenten aan dat hun voorafgaand aan het onderzoek gevraagd was of ze ooit seksueel geweld ervaren hebben.

Daphne van der Putten en Mariëtte Frits – verloskundigen en pioniers in Nederland op het gebied van fysiek en psychisch trauma in het bekken – pleiten daarom voor wat zij noemen ‘traumasensitief werken’. In plaats van dat de arts aan de patiënt uitlegt wat er gaat gebeuren en dan het onderzoek start (‘informed consent’) werken zij met ‘embodied consent’: pas beginnen met het onderzoek als de patiënt daar fysiek klaar voor is. Dit vereist dat de arts continu in de gaten houdt hoe het lichaam reageert op de aanraking en of het lichaam niet op slot schiet. Maar dat kost uiteraard wel tijd.

Hoe het anders kan: bewustwording

Dat de werkdruk in de zorg veel te hoog ligt, en dat artsen te weinig tijd hebben voor hun patiënten, is een breder probleem dat een structurele oplossing vereist. Maar bij gynaecologische onderzoeken is er meer aan de hand. Het is een voorbeeld van het structurele gebrek aan aandacht voor de medische ervaring van vrouwen en minderheden, ook wel de medische genderkloof genoemd. Deze kloof beïnvloedt de kwaliteit van zorg aan deze groepen negatief.^* Zolang er binnen het vakgebied te weinig aandacht is voor de patiëntervaring, zal er dus druk van buiten nodig zijn om dit thema op de medische agenda te krijgen.

Sara Tancman liet met haar onderzoek in Israël zien hoe. Ze zette de overweldigende belangstelling voor haar vragenlijst om in een samenwerking met de Israëlische Vereniging van Gynaecologen en met zorgverzekeraars. Daardoor hangt nu in elke gynaecologische kliniek in Israël verplicht een lijst met richtlijnen, gebaseerd op Tancmans bevindingen, in het zicht van de arts en de patiënt.

Zolang er binnen het vakgebied te weinig aandacht is voor de patiëntervaring, zal er druk van buiten nodig zijn

Zowel de arts als de patiënt wordt er bijvoorbeeld op gewezen dat het onacceptabel is voor de arts om opmerkingen te maken over het lichaam, de seksualiteit, het gewicht of de religie van de patiënt. Ook heeft Sara’s Briah Foundation ervoor gezorgd dat studenten in de opleiding gynaecologie les krijgen van verschillende experts op het gebied van pijn, trauma en omgaan met patiënten die nog maagd zijn. 

Ook in Nederland wordt er van buitenaf gezocht naar manieren om het gynaecologische onderzoek te verbeteren. Zoë Sluisdom, een ontwerper die zich afvroeg waarom het plaatsen van haar spiraaltje zo pijnlijk was en waarom zo veel mensen in haar omgeving soortgelijke ervaringen bleken te hebben, deed voor haar eindscriptie Communicatie en Multimediadesign onderzoek naar hoe de grenzen van vrouwen beter gerespecteerd kunnen worden bij gynaecologische onderzoeken.^*  

Op basis daarvan – en op de uitkomsten van mijn onderzoek – ontwikkelt ze nu een aantal interventies: artsen die meedoen aan het project ontvangen binnenkort een pakketje met onder meer de Israëlische richtlijnen, ontspanningsoefeningen en – heel praktisch – een rok die de patiënt aan kan doen tijdens het onderzoek. 

En ook jij kunt je stem laten horen

En ook jij kunt je stem laten horen. Omdat het tijdens het onderzoek zelf vaak moeilijk blijkt om je uit te spreken, kun je tijdens het voorgesprek bij je arts of verloskundige aangeven dat je het spannend vindt, dat je pijnklachten hebt, of dat je ooit een vervelende seksuele ervaringen hebt gehad en dus graag rustig de tijd neemt voor het onderzoek. Bijkomend voordeel, zegt Daphne van der Putten, is dat je de arts daarmee ook even uit zijn of haar routine trekt en bijdraagt aan bewustwording rond dit thema. 

Je kan daarbij benoemen dat uit onderzoek blijkt dat alles wat jou meer controle geeft over de procedure, je helpt om meer te kunnen ontspannen.^* Daphne geeft aan dat even kunnen ontspannen op de tafel door naar je buik te ademen al veel verschil maakt. Ook mag je vragen om zelf het tempo van de ingreep te bepalen. Daarnaast is het vaak een optie om zelf het instrumentarium in te brengen. Het is wetenschappelijk bewezen dat dit het comfort van vrouwen bevordert en dat dit, anders dan artsen vrezen, niet meer tijd hoeft te kosten.^* Ook kun je met je arts zoeken naar een houding waarbij je je benen niet in de stijgbeugels hoeft te leggen. Wederom is het wetenschappelijk bewezen dat dit helpt om je minder kwetsbaar te voelen.^*  

Mijn nieuwe huisarts, Joost Zutt, voegt eraan toe dat je ook achteraf contact op kunt nemen met je arts als je een vervelende ervaring hebt gehad. ‘Ik ga ervan uit dat de meeste dokters wel openstaan voor feedback, om te leren.’ Als je dat spannend vindt, realiseer je dan dat je hiermee ook andere vrouwen helpt. Want echte verandering zal pas plaatsvinden als we massaal onze stem laten horen.

En, tip van een pro: als je een rok of jurkje aan hebt, hoef je niet al je kleren uit te trekken.

Correctie 19 oktober 2022: In een eerdere versie van dit artikel stond dat 41 procent van de vrouwen in Nederland seksueel geweld heeft ervaren. Dat is aangepast naar 45 procent. Het gaat bij dit percentage om seksueel en/of fysiek geweld.

Meer lezen?