Dakloosheid kost heel veel geld – en dat is helemaal niet nodig

Zaterdagnacht op de huisartsenpost. Ik wil net naar huis gaan als ik bij een patiënt word geroepen.

Mijn collega wijst naar de wond, vol pus en vuil, op de hand van een patiënt die aan de balie staat. ‘Gisteren ingestuurd naar de eerste hulp’, zegt hij, ‘maar daar geweigerd omdat hij onverzekerd is.’

Snel neem ik de patiënt in me op. 

Vuile vingers, versleten broek en schoenen met gaten. Graatmager met scherpe gelaatstrekken. Hij stuitert aan de balie.

Dakloos, denk ik direct. Crack, denk ik erna.

Ik wenk hem mee mijn kamer in. Felipe, zoals ik hem zal noemen, vertelt me dat hij gisteren na binnenkomst in het ziekenhuis direct door bewakers naar buiten is geëscorteerd. Op zijn wond kreeg hij één zinloze hechtpleister, die de wond niet dichtmaakt, noch ondersteunt. ‘Heb je alsjeblieft iets te eten voor me?’ vraagt hij, terwijl ik hem help uitkleden. ‘Ik heb zo’n honger.’

Terwijl ik hem onderzoek, propt hij met zijn vuile vingers een chocoladecroissant naar binnen. Dan pas krijg ik door hoe ernstig ziek hij is. Hij heeft koorts en ademt snel. Verspreid over zijn lichaam zijn diverse etterende wonden. De nare wond op zijn hand is geïnfecteerd: vanuit daar is zijn huid rood en warm, in een verspreidingspatroon dat zijn vaten volgt, tot het weer samenkomt bij een aantal bulten onder zijn oksel. 

Mijn conclusie: bloedvergiftiging. Dus bel ik het ziekenhuis, net als mijn collega gisteren.

‘Ah, nee hè? Wéér een dakloze!’

Dit is het eerste dat de assistent interne geneeskunde zegt als ik Felipes verhaal samenvat en aangeef dat ik hem wil insturen. 

‘We hebben er namelijk al één liggen.’

Tijdens ons korte gesprek krijg ik haast het gevoel dat ik me moet excuseren: met gezucht en gesteun blijft de arts me in de rede vallen. Want wat is nu vervelender dan één dakloze in je ziekenhuis hebben liggen? 

Twee, blijkbaar. 

Tijdens zijn geklaag blijf ik herhalen, terugspoelen en opsommen dat ook dakloze mensen recht hebben op zorg. Felipe kijkt me angstig aan en ik leg een hand op zijn schouder. ‘Komt goed’, zeg ik bemoedigend. Met chocola in zijn mondhoeken perst hij er een halve glimlach uit. 

‘Oké, laat dan maar komen’, zegt de arts uiteindelijk.

De aanhouder wint altijd.

De straat sloopt mensen

De afgelopen tijd zag ik veel patiënten zoals Felipe op mijn spreekuur. Dat is niet verwonderlijk, want dakloosheid neemt fors toe en de straat sloopt mensen.  

Je eet slecht, slaapt bijna niet, leeft onhygiënisch en in tegenstelling tot wat veel mensen denken is middelenmisbruik vaak een gevólg van dakloosheid – niet de oorzaak ervan. 

Een tijdje terug liep een co-assistent een dagje met me mee. Het was weer een aaneenschakeling van crises op mijn werk in de Pauluskerk.

Ik moest kiezen uit vier zieke dakloze mensen die ik een bedje zou geven voor een nacht. 

Er was een verslaafde jongen die het leven niet meer zag zitten en dreigde van een dak te springen. Er was een man die plotseling bijna blind was geraakt: hij sliep al tien jaar in het Kralingse Bos, maar was nu dusdanig hard in elkaar geslagen dat zijn oogkas en oogzenuw van zijn linkeroog waren beschadigd, terwijl hij door zijn rechteroog al bijna niks zag.

Er was een man bewusteloos op straat gevonden en naar ons toe gebracht – gelukkig trok hij op mijn behandelbank snel bij. Als klap op de vuurpijl kwam een dakloze man de kerk in lopen: hij gaf aan een hartstilstand te hebben gehad als gevolg van zijn heftige alcoholgebruik, maar was gereanimeerd en na een korte ziekenhuisopname weer naar straat ontslagen – waar hij zijn drankgebruik had voortgezet.

Voor al deze mensen wordt geen plek gemaakt in de reguliere zorg.

‘Zo’, zei ik tegen de co-assistent, die steeds bleker wegtrok. ‘Wat gaan we doen om al deze problemen op te lossen?’

Dakloosheid is een duur probleem

Je snapt misschien wel: dakloosheid kost de maatschappij veel geld, en dat zit ’m ook in ziekenhuisopnames. Belgisch onderzoek laat zien dat een dakloos persoon de belastingbetaler gemiddeld tussen de 30.000 en 85.000 euro per jaar kost.^* Vergelijkbaar onderzoek^* uit de Verenigde Staten laat bedragen tussen de 35.000 en 111.000 dollar per jaar zien.^*

In april 2022 verscheen een analyse – in opdracht van het ministerie van VWS – die berekende wat een brede aanpak van dakloosheid zou opleveren. Wat zou er bijvoorbeeld gebeuren als we voor de opvang zouden investeren in kleinere slaapzalen, in meer privacy?

Een relevante vraag, want in de huidige maatschappelijke opvang slapen vaak zo’n tien mensen met de meest uiteenlopende problemen op een zaal, onder minimale begeleiding. Om de chaos het hoofd te bieden (of om überhaupt in slaap te kunnen vallen), gaan patiënten veelal meer drugs gebruiken. Toen ik Felipe op de huisartsenpost vroeg of ik hem niet op de wachtlijst voor de maatschappelijke opvang kon zetten, zei hij dat hij liever op straat leeft dan naar de opvang gaat – en hij is niet de eerste die dit tegen mij zegt.

De onderzoekers berekenden dat het verbeteren van de opvang per patiënt 5.400 euro zou besparen. De gebruikers van de opvang krijgen een beter dag- en nachtritme, slapen in een veiligere omgeving – waardoor er minder overlast ontstaat, wat ook weer kosten scheelt – en ze worden minder snel geschorst uit de opvang. Ze doen, kortom, betere ‘woonvaardigheden’ op en kunnen sneller doorstromen naar passende woonruimte.

Een rustige en veilige opvang zorgt ook dat dakloze mensen sneller maatschappelijk weer mee kunnen doen, en dat heeft weer allemaal andere positieve gevolgen. Schulden worden eerder aangepakt, waardoor er minder kosten verloren gaan aan de schuldenindustrie. Mensen gaan sneller aan het werk, dragen belastingen en premies af en zitten minder in de bijstand. 

In plaats van naar acute zorg verschuift de focus naar preventieve geneeskunde

Als mensen een veilige plek hebben, kunnen ze ook op tijd zorg krijgen. In plaats van acute, ongeplande zorg, die duur en inefficiënt is, komt er ruimte voor reguliere en preventieve geneeskunde, die beter en goedkoper is. Dat snellere maatschappelijke herstel leverde in de analyse nog eens 10.900 euro per patiënt op. Het komt erop neer dat investeren in een betere maatschappelijke opvang loont: elke geïnvesteerde euro levert 1,50 euro op.

De conclusie was duidelijk, maar niet nieuw. Al in 2003 was uit onderzoek bekend dat elke euro die je investeert in de aanpak van dakloosheid zo’n 2,30 euro aan andere kosten kan uitsparen. Dat onderzoek diende als startpunt voor het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang 2006-2010,^* waarin de vier grote steden succesvol hun krachten bundelden om 12.000 mensen van de straat te halen.

De analyse die VWS liet maken, leverde volgens Berry Pfennigwerth van Straat Consulaat de financiële argumentatie voor het Nationaal Actieplan Dakloosheid dat eind vorig jaar werd gelanceerd.^* Toch blijft dakloosheid stijgen. Pfennigwerth: ‘Het probleem is dat de Rijksoverheid weinig instrumenten heeft om daadwerkelijk te sturen op “wonen eerst” en preventie. Het Rijk bepaalt het wat, maar het is de lokale politiek die bepaalt hoe.’

En de lokale politiek lijkt in Rotterdam in ieder geval weinig geneigd om de positie van dakloze mensen structureel te verbeteren. 

Felipe stond weer op straat, want hij zou niet binnen 24 uur dood zijn

Zondag na mijn dienst moet ik mezelf dwingen om niet naar het ziekenhuis te bellen. Felipes stem, zijn magere verwonde lichaam en onrustige gedrag: ze blijven in mijn hoofd zitten. 

Het lukt me om pas maandag de telefoon op te pakken. Felipe blijkt wel in het ziekenhuis te zijn geholpen, maar is hem vrij snel gesmeerd, om drugs te scoren. 

Gefrustreerd bel ik met mijn collega Gaby Walters, een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, die Felipe al langer kent en helpt. ‘Tja’, zegt hij op een toon die ik inmiddels wel ken, ‘ze gaven aan dat ze hem niet tegen zijn zin in konden houden.’

Gaby en ik weten allebei: dat konden ze wel, want Felipe heeft een zogeheten zorgmachtiging. Een rechter heeft bepaald dat Felipe tegen zijn zin in opgenomen mag worden als het niet goed met hem gaat, omdat hij niet goed meer voor zichzelf kan beslissen. Maar zoals we vaker horen bij ernstig zieke maar zorg mijdende patiënten, gaf de arts aan dat hij het niet nodig had gevonden om Felipe tegen zijn zin in te houden, omdat-ie niet ‘binnen 24 uur dood zou gaan’.

Maar als je Felipe met een ernstige infectie en een bloedvergiftiging weer de straat op laat gaan, dan is hij dat binnen vijf dagen waarschijnlijk wel.

Dus besluit Gaby Felipe te gaan zoeken.

Hoe het voelt om zó onzichtbaar te zijn

‘Ik ben me kapotgeschrokken’, zegt Gaby, hoorbaar vermoeid, als we later die avond met elkaar bellen. Hij heeft Felipe gevonden na dertien uur speurwerk in de buurt bij winkelcentrum Zuidplein. Gaby weet dat Felipe daar meestal slaapt. ‘Ik wist niet dat er zo veel dakloze mensen in die parkeergarages waren.’

Gaby werkt al ruim 22 jaar in de zorg, waarvan hij zich 11 jaar richt op dakloze mensen. Ook hij heeft dakloosheid de laatste tijd enorm zien toenemen. Het heffen van statiegeld op blikjes en plastic flesjes heeft de problematiek alleen maar zichtbaarder gemaakt, legt hij uit.

Op die plutocratische shopping boulevard zag hij hoe de winkelende mensen zich een weg terug naar hun auto baanden, terwijl ze etend en met tassen vol spullen neerbuigend naar de dakloze mensen keken, die in prullenbakken naar blikjes en flesjes zochten. Als die terugkeken, wendden de shoppers hun blik snel af. 

Hoe zou het voelen om zo onzichtbaar te zijn?

‘Ik zag iemand letterlijk een blikje gooien op iemand die in een prullenbak op zoek was naar statiegeld’, zegt Gaby boos. ‘Waarom gaf hij het niet gewoon even aan?’ 

Het stond in schril contrast met de dakloze mensen die Gaby die dag sprak en die allemaal vriendelijk meehielpen om Felipe te zoeken. ‘We hebben met die blikjes inmiddels ons eigen kastenstelsel georganiseerd’, zegt Gaby somber voordat hij ophangt.

Een dakloze is vaak ook nog strafbaar

Naast frequente ziekenhuisopnames is er nóg een reden waarom dakloosheid veel geld kost: dakloze mensen belanden vaak in de gevangenis door allerlei repressieve wetgeving rondom dakloosheid. Het leven van een dakloze is strafbaar gemaakt: je mag niet bedelen, je mag je niet te lang ophouden op dezelfde plek, je mag niet in het openbaar drinken, je mag niet wildplassen, je mag niet wildkamperen, je mag niet buiten slapen.

Dakloze mensen doen dat allemaal wel – wat kunnen ze anders? – maar de boetes die ze vervolgens krijgen, kunnen ze vaak niet betalen. En dan belanden ze in de gevangenis. Een nacht in de gevangenis kost meer dan slapen in een viersterrenhotel: ruim 250 euro.^* Nog een probleem: na het uitzitten van de straf blijft de oorspronkelijke boete staan, zodat de dakloze ieder moment weer in de gevangenis kan worden gegooid. Het systeem gijzelt mensen.

Bovendien helpt repressie van daklozen bepaald niet het probleem dakloosheid op te lossen, want het maakt van dakloze mensen op zichzelf het probleem. Toen bedelen in 2003 verboden werd, deelde de politie daarvoor een jaar later honderden boetes uit – waarna vaak celstraf volgde, en al dan niet een strafblad. En dat geeft weer een nieuw probleem, want met een strafblad is het lastiger om werk te vinden – terwijl werk nog altijd dé manier is om uit de ellende op te klimmen.

Felipes wond is in twee weken genezen

Na een verblijf in het ziekenhuis waar Gaby Felipe had gebracht, is Felipe overgebracht naar een ggz-instelling voor mensen die worstelen met een verslaving. Daar zoeken we hem een week later op.

Felipe verwelkomt ons met een grote glimlach. Als ik hem een hand geef, zie ik dat zijn wond in twee weken is genezen.

We geven hem een pakje shag en gaan naar de binnentuin om te roken. Dan pas valt me op hoezeer Felipe in korte tijd is veranderd nu hij niet meer op straat leeft en geen drugs meer gebruikt. Zijn lichaamstaal, zijn woorden: hij is veel rustiger als hij praat over wat hij in zijn leven heeft meegemaakt. 

Natuurlijk is alles anders gelopen dan hij zou willen. ‘Maar ik kan niet meer terug, Michelle’, zegt hij. 

Na tien minuten komt ook de rest van ‘zijn’ groep naar de binnentuin: een bont gezelschap waarin niemand op elkaar lijkt. 

Aan onze tafel neemt iemand plaats: een jongen met een strak kapsel en in een keurig gestreken blouse blijft ons met grote ogen indringend aankijken. Continu valt hij Felipe in de rede met zinnen waar ik geen touw aan vast kan knopen. Ik vind hem een beetje intimiderend, maar Felipe blijft kalm. Eigenlijk gaat hij heel therapeutisch met hem om, valt me op. 

‘Is goed, ik ga zo met je mee’, antwoordt hij steeds weer rustig, als de jongen aandringt om samen te roken. ‘Snap ik, zoiets heb ik ook meegemaakt’, zegt hij, als de jongen over een kerst praat waar hij naakt met een rollade met lampjes erin door de straten liep. ‘Komt goed hoor, echt’, en Felipe slaat een arm om zijn schouder – net als ik bij hem deed toen ik hem de eerste keer zag op de huisartsenpost.

Ik raak er een beetje geëmotioneerd van. Wat knap dat Felipe dit kan, na jaren te hebben overleefd. Wat is hij eigenlijk lief, zie ik dan voor het eerst.

En wat verandert de straat je. 

Geef mensen rust en ze gaan gezond gedrag vertonen

Onlangs verscheen een Canadees onderzoek waarin vijftig dakloze mensen 7.500 Canadese dollars kregen, zonder verplichtingen.^* Het was een randomised controlled trial: het gedrag van de groepsleden werd vergeleken met 65 dakloze mensen die het geld niet kregen. Beide groepen kregen toegang tot workshops en coaching gericht op het ontwikkelen van levensvaardigheden. Vervolgens werd aan 1.100 mensen gevraagd te voorspellen hoe de ontvangende dakloze mensen het geld zouden uitgeven. 81 procent voorspelde dat ze het geld zouden uitgeven aan alcohol, drugs of roken. 

Alle stereotypering ten spijt bleek dat niet zo te zijn. 

De deelnemers besteedden het geld aan voedsel, kleding en huur; ze verhuisden eerder naar een stabiele woning. De actie betaalde zichzelf terug: bij de ontvangende groep werd in totaal 413.850 Canadese dollar bespaard doordat veel hulp niet meer nodig was. 

Dat verwondert mij niks, nadat ik Felipe in nog geen twee weken tijd zo heb zien opbloeien. Met een beetje rust en zorg komen gezonde kanten snel bovendrijven. 

Net zoals omgekeerd geldt: jaag mensen op, en ze gaan sneller ongezond gedrag vertonen.