Er is van alles aan te merken op de diagnose ADHD. Maar wie wil het horen?

Ken je dat, dat je steeds maar weer een nummer opnieuw aanzet totdat je er misselijk van wordt? Het kan betekenen dat je ADHD hebt. Of dat je dagelijks veel koffie drinkt – dat zou je misschien wel zelfmedicatie kunnen noemen, en dat kan nog zo’n subtiel signaal zijn. Net als dat je kwaad wordt wanneer je lang in de rij moet staan. Of dat je van relatie naar relatie hopt, of van baan naar baan, of dat je steeds maar weer een nieuw project begint, zonder het af te maken.

Je ‘ADHD-brein’ verlangt naar iets nieuws, zegt een bebrilde man uit Florida op TikTok, een ‘licensed therapist’. In een filmpje getiteld ‘7 subtle signs of ADHD’ legt hij uit dat een ADHD-brein constant nieuwe dopamine wil aanmaken – vandaar dat het altijd nieuwe prikkels zoekt, en gefrustreerd raakt als het die niet krijgt.

Scrol even door op TikTok met als zoekterm ‘ADHD’, en je bent zo een uur verder. Je ziet jongeren die ‘ADHD-humor’ maken, met bijvoorbeeld een wirwar van gedachten in een voice-over terwijl ze een essay willen schrijven.^* Je ziet Amerikaanse jongeren die uitleggen hoe ze omgaan met mensen die géén ADHD hebben, en hen vaak niet begrijpen.^* Je ziet Nederlandse twintigers die uitleggen waarom ze gestopt zijn met het nemen van Ritalin, en kiezen voor dexamfetamine^* (een ander medicijn tegen ADHD). Je ziet komieken die vertellen hoe de ADHD’ers zich vroeger in de klas gedroegen – het waren vaak de ‘vreemde vogels’,^* maar dan niet de rustige – en je ziet hoe ADHD aan een veelvoud aan andere psychische problemen wordt gelinkt, van hechtingsproblematiek^* tot verslaving.^*

ADHD is overal, zou je na zo’n uur op TikTok kunnen concluderen.

ADHD krijgt ‘epidemische vormen’

Kijk je naar het aantal mensen in Nederland dat medicijnen slikt tegen ADHD, dan zou je diezelfde conclusie nog eens kunnen trekken. Sprak het Rathenau Instituut in 2002 al over ‘epidemische vormen’ van attention deficit hyperactivity disorder, met 40.000 gebruikers van methylfenidaat^* (vaak verkocht als Ritalin), momenteel slikken in Nederland zo’n 282.000 mensen ADHD-medicatie^* – meer dan zeven keer zoveel dus.

Een groot deel van de stijging zit bij kinderen; het aantal medicijnvoorschriften in deze groep groeide met 400 procent na 2002;^* precies het jaar waarin het Rathenau Instituut stelde dat de groei van ADHD-diagnoses zijn maximum wel moest hebben bereikt.^* Hoewel het medicijngebruik voor ADHD onder kinderen nauwelijks groeide na 2013, nam binnen de leeftijdsgroep van 25 tot 35 jaar het medicatiegebruik met 74 procent toe.^* Let wel: het gaat hierbij om nieuwe gebruikers.

Ook het aantal ADHD-classificaties stijgt al jaren onverminderd door, onder zowel mannen als vrouwen. In de periode 2011-2021 steeg het aantal diagnoses bij mannen van 40.700 naar 63.500; bij vrouwen stegen de aantallen van 17.000 naar 42.700.^*

De stijgingen zijn niet te wijten aan de bevolkingsgroei. Ze roepen daarom de vraag op: hoe komt het dat het aantal ADHD-diagnoses nog steeds zo toeneemt? Is het omdat de aandachtsstoornis beter wordt herkend door zorgverleners, zoals wordt gesuggereerd op de overheidswebsite Volksgezondheid en Zorg,^* en ontdekken we dat ze nou eenmaal veel voorkomt? Of zijn er steeds meer mensen op zoek naar een medische diagnose waarvan ze denken dat die bepaald gedrag verklaart, en krijgen ze die ook, zonder al te veel moeite?

Daaronder ligt de grotere vraag hoe serieus ADHD eigenlijk valt te nemen als stoornis, want kritiek is er óók volop – op de groei van de diagnose ADHD, op het medicijngebruik met of zonder diagnose, maar ook op het idee van ADHD als een stoornis die een biologische oorzaak zou hebben.

Een storing in het brein? Het bewijs is matig

Laura Batstra, professor orthopedagogiek aan de Rijksuniversiteit Groningen, is bijvoorbeeld al jaren kritisch op de toenemende diagnosticering van ADHD. Volgens haar is het een misvatting om te denken dat ADHD iets is wat ín mensen bestaat en gedetecteerd kan worden, dat het iets tastbaars is wat zijn oorsprong vindt in het brein, waar er een zekere storing moet zijn, en een gebrek aan een bepaald stofje.

Het is een wijdverbreid geloof, ziet Batstra, onder wetenschappers, psychologen, psychiaters en orthopedagogen. Maar het bewijs ervoor is zwak. In veel studieboeken worden steevast verbanden genoemd tussen bepaalde genen, hersengebieden, neurotransmitters en de criteria die bij ADHD horen; hersencellen zouden ‘minder goed communiceren’, of er zou een verband zijn tussen een tekort aan dopamine of noradrenaline en gebrekkige executieve functies. Maar, zegt Batstra, er staat lang niet altijd bij hoe zwak die associaties zijn.

Ze staat niet alleen in haar kritiek. Hoogleraar psychiatrie Jim van Os ageert al jaren tegen ‘biomedisch stoornisdenken’, net als Micha de Winter, hoogleraar pedagogiek. De Winter en Van Os uitten in 2017 stevige kritiek op neurowetenschapper Martine Hoogman, die in een artikel in The Lancet Psychiatry^* beweerde bewijs te hebben voor de stelling dat bepaalde hersendelen van kinderen met ADHD significant kleiner zijn dan die van kinderen zonder ADHD. Het was niet alleen een onjuiste claim, stelden ze, het was ook nog eens stigmatiserend voor kinderen met een ADHD-diagnose. Ook andere wetenschappers waren kritisch, en er kwam zelfs een petitie om het artikel terug te trekken.

Thomas Szazs, een Hongaars-Amerikaanse professor psychiatrie, schreef tot aan zijn dood in 2012 herhaaldelijk dat ADHD een bedachte stoornis is,^* en geen ontdekte. Wetenschapsfilosoof Trudy Dehue schreef in haar boek Betere mensen (2014) uitvoerig over de geschiedenis van het ‘construct’ ADHD, en liet zien hoe een verregaande vervlechting tussen het bedrijfsleven en de wetenschappelijke wereld zorgt voor een oneindige stroom van informatie die de ‘stoornis’ zou bevestigen.

En de kritiek op ADHD blijft niet beperkt tot biologische oorzaken die moeilijk hard te maken zijn: critici richten zich ook op onderzoekers die opvallend vaak zelf een belang hebben in de bekrachtiging van ADHD als biomedische stoornis, of op de farmaceutische industrie die psychiaters inzet om medicinale behandelingen te promoten. Of op informatieve teksten over ADHD die eigenlijk reclame blijken te zijn.

Toch zijn veel mensen ermee geholpen

Tegenover de nuancerende interviews en kritische opiniestukken staan talloze verhalen van mensen die juist blij zijn met de diagnose. Tegenover de kritische publicaties van wetenschappers als Laura Batstra staan honderden wetenschappelijke artikelen die ADHD als biomedische entiteit neerzetten.^* En niet alleen tiktokkers verdienen geld met ADHD: er zijn hele wetenschappelijke carrières mee opgebouwd.

Er zijn bedrijven die drijven op de diagnose: ADHDcentraal bijvoorbeeld, een grote speler op de markt voor diagnose en behandeling van ADHD. Maar ook de vragenlijstindustrie en de cursusindustrie verdienen veel geld aan de tienduizenden mensen die de diagnose krijgen. ADHD is overal, en daarmee ook de belangen die eraan verbonden zijn.

Het is daarom misschien niet vreemd dat de kritiek op ADHD overschreeuwd wordt door de partijen met die belangen. En het is daarmee ook niet zo vreemd dat veel mensen willen laten onderzoeken of ze ADHD hebben: de aandoening is overal. Toen ik twee jaar geleden als psycholoog in de gezondheidszorg werkte, werd mijn instelling overstelpt met jongvolwassenen die zich wilden laten testen op ADHD en/of  ADD. Bij een andere werkgever hoorde ik dat deze cliënten niet eens meer werden aangenomen, omdat het er te veel waren. Ter voorbereiding op dit artikel wilde ik mezelf eens laten testen op ADHD bij ADHDcentraal. De wachttijd in Groningen was 38 weken.

Een explosie van diagnoses

In 2007 al toonde de Amerikaanse psychiater Leon Eisenberg zich verontrust over de groei van het aantal ADHD-diagnoses. ‘We hebben indertijd niet de explosie voorzien van de diagnose en behandeling van wat ADHD zou worden’, schreef hij in het Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology.^* Hij vond dat de diagnose te vaak werd gesteld, en dat daarom onnodig veel kinderen medicatie kregen toegediend.

Terwijl onderzoek meer en meer duidelijk maakt dat een diagnose weinig goeddoet – net zomin als medicijnen – is er steeds meer vraag naar de diagnose ADHD

Eisenberg was niet de enige psychiater die kritisch was over de groei van het aantal ADHD-diagnoses, maar zijn kritiek was op zijn minst opmerkelijk. De Harvard-hoogleraar had namelijk aan de wieg van de ADHD-diagnose gestaan, door te pleiten voor de diagnose ‘hyperkinetische reactie’^* – een term voor druk en impulsief gedrag.

Het lukte hem: in 1968 werd de term opgenomen in de DSM-II,^* het toenmalige handboek van de psychiatrie (we zijn inmiddels bij editie 5). Er was meteen ook een medicinale behandeling voor die reactie: methylfenidaat, een middel dat eerder werd voorgeschreven voor onder andere moedeloosheid en psychoses, maar ook in de vroege jaren zestig in psychiatrische tijdschriften al werd gepromoot als kalmerend middel.

De ‘explosie’ van de diagnose, waar Eisenberg later over zou schrijven, zou vervolgens in de jaren tachtig beginnen en decennialang doorzetten, wat goed te zien was aan het aantal gebruikers van het middel. In 1995 slikten ongeveer 1,5 miljoen Amerikaanse minderjarigen Ritalin,^* waar dat aantal in 1970 nog 150.000 was.^* Rond 2000 steeg dit naar boven de 4 miljoen.^*

Er explodeerde ondertussen nog iets anders: het wetenschappelijk onderzoek naar ADHD, vaak met de hersenen als focusgebied. Het linken van de in de DSM-IV geformuleerde psychische stoornissen aan hersengebieden zou uiteindelijk een hopeloos ingewikkelde klus blijken, met zeer beperkte resultaten, en ADHD was daarop geen uitzondering.

Wel had de enorme batterij hersenonderzoek één belangrijk gevolg: de DSM-definitie werd een wetenschappelijke waarheid. De suggestie dat ADHD ergens in de hersenen te vinden was, bleek genoeg om de stoornis ‘hard’ te maken – terwijl ADHD alleen maar een naam was voor bepaalde gedragingen, en dat feitelijk altijd is gebleven.

Een ADHD-diagnose kan echter negatieve consequenties hebben, blijkt óók uit onderzoek. ADHD wordt daarnaast te snel gediagnosticeerd, stellen critici, omdat veel van de problemen die bij de stoornis horen vanzelf^* verdwijnen.^* Medicijnen verbeteren de schoolprestaties niet, weten we inmiddels. Gebruikers van medicijnen voelen zich vaak onderdrukt door de pillen, en als ze uitgewerkt zijn vaak ontzettend moe^* of juist hyperactief.^* Pillen als Ritalin hebben vervelende bijeffecten, zoals misselijkheid en slapeloosheid, en brengen bij kinderen een risico op groeivertraging met zich mee.^* Bij volwassenen zijn er zorgen over cardiovasculaire en psychische risico’s, zoals nervositeit en angst.

Het leidt tot een paradoxale conclusie. Terwijl onderzoek meer en meer duidelijk maakt dat er geen biomedische basis is voor ADHD en een diagnose weinig goeddoet – net zomin als medicijnen – is er steeds meer vraag naar de diagnose ADHD én de bijbehorende pillen.

Kritiek kan je duur komen te staan

Kritiek op de diagnose kan dan ook duur worden betaald, heeft Laura Batstra gemerkt. In haar werkkamer aan de Groningse Grote Rozenstraat vertelt ze me dat ze in 2012 na de publicatie van haar kritische boek over ADHD veel boze reacties kreeg.

‘Ik kreeg berichten van bijvoorbeeld heel boze ouders die me letterlijk doodwensten’, aldus Batstra. ‘Dit kwam mede door journalisten die mijn stelling vertaalden als: “Laura geeft de ouders weer de schuld!” Zoiets zag je ook in de jaren zestig en zeventig, dat afwijkend gedrag van kinderen werd toegeschreven aan de ouders. Maar dat is absoluut niet wat ik vind. Meestal is het juist zo dat de ouders klem zitten in de maatschappij waarin de normen strak zijn, en de tolerantie laag. En het is een heel kwetsbaar onderwerp. Het gaat om je kind.’

Er zijn veel mensen voor wie het label ADHD een antwoord is – iets wat alle puzzelstukjes in elkaar laat vallen

Ook voor het feit dat de diagnose dierbaar is voor veel mensen, heeft Batstra begrip. Er zijn veel mensen voor wie het label ADHD een antwoord is – iets wat alle puzzelstukjes in elkaar laat vallen. Een verklaring geeft. Alleen: een classificerend label kán geen verklaring geven, legt ze uit: ADHD is en blijft een naam voor een aantal kenmerken, meer niet.

Die boodschap kan hard aankomen, erkent Batstra. ‘Iemand heeft nou net die diagnose omarmd en daardoor veel opluchting gevoeld. Het leven is niet helemaal gelopen zoals diegene had gehoopt, en dan krijg je daar opeens een verklaring voor, en ook nog een oplossing: die veelbelovende pillen. Maar die pillen kunnen die beloftes helemaal niet waarmaken. Je kunt je er op de korte termijn wel iets beter door voelen, maar daar blijft het in verreweg de meeste gevallen bij.’

Wat dan wél een goede verklaring is voor hyperactiviteit en een slechte concentratie, is een complexe vraag, waar geen eenduidig antwoord op te geven is. Volgens de Hongaars-Canadese arts Gabor Maté heeft het te maken met trauma’s. Sommige wetenschappers wijzen op het belang van goede voeding.^* Andere wijzen op omgevingsfactoren – er is bijvoorbeeld een samenhang tussen armoede en een grotere kans op een ADHD-classificatie aangetoond.

Wetenschappers en psychologen wijzen ook op de maatschappelijke normen die steeds strenger zijn geworden, en op een almaar groeiende onverdraagzaamheid – van leraren en ouders, van leidinggevenden en collega’s – voor wat we ‘afwijkend’ vinden. We zijn steeds minder variatie in mensen gaan accepteren, concludeerde Trudy Dehue ook al in het eerdergenoemde Betere mensen.

Zou die conclusie ook kunnen gelden voor de mate waarin mensen zichzelf accepteren? Denken we misschien te snel dat er iets mis met ons is, en dat daar een verklaring voor moet zijn?

‘Teens turn to TikTok in search of a mental health diagnosis’, kopte The New York Times in oktober 2022.

Het zou zomaar eens waar kunnen zijn.