Hersenmist: het meest genadeloze en onbegrepen symptoom van long covid

Op 25 maart 2020 was Hannah Davis met twee vrienden aan het appen, toen ze besefte dat ze een van de berichtjes niet begreep. Achteraf was dat het eerste teken dat ze corona had.

Het was ook haar eerste kennismaking met het fenomeen ‘hersenmist’ (brain fog), en het moment waarop haar oude leven ineen begon te krimpen tot wat het nu is.

Ooit werkte ze in de kunstmatige intelligentie, waar ze haar hand niet omdraaide voor het analyseren van complexe systemen. Nu loopt ze bij iets simpels als het invullen van een formulier al ‘tegen een mentale muur aan’. Haar ooit kraakheldere geheugen voelt nu rafelig, vluchtig. Alledaagse dingen, zoals boodschappen doen, koken, opruimen, zijn soms tergend moeilijk. Haar binnenwereld – wat ze noemt de ‘extra’s van het denken, zoals dagdromen, plannen maken, je verbeelding gebruiken’ – is verdwenen.

De hersenmist ‘is zo allesomvattend’, vertelt ze, ‘dat die impact heeft op álle aspecten van mijn bestaan’.

Andere symptomen kwamen en gingen, in de ruim negenhonderd dagen dat Hannah nu long covid heeft. Maar de hersenmist is nooit echt weg.

Veel erger dan stress, vermoeidheid of vertroebeld denken

Van de vele mogelijke symptomen van COVID-19 is hersenmist^* ‘met afstand een van de meest invaliderende en destructieve’, zegt Emma Ladds, een medisch specialist verbonden aan de universiteit van Oxford. Het is ook een van de symptomen die het vaakst verkeerd wordt begrepen.

Toen de coronapandemie uitbrak, stond brain fog niet eens in het lijstje met mogelijke coronasymptomen. Maar 20^* tot 30 procent^* van de patiënten meldde drie maanden na de eerste infectie last te hebben van hersenmist, net als 65 tot 85 procent van de long-haulers, die veel langer ziek zijn.

Ook mensen die niet zo ziek waren dat ze aan de beademing moesten,^* of andere ziekenhuiszorg nodig hadden,^* zijn erdoor getroffen. Jonge mensen ook, op de piek van hun geestelijk leven.

Long-haulers die last hebben van hersenmist zeggen dat het iets heel anders is dan de kwalen waarmee velen – ook medische professionals – het soms spottend vergelijken. Het is veel erger dan het vertroebelde denken dat je kunt hebben als je een kater hebt, of als je last hebt van stress, of als je heel moe bent.

Voor Davis is het ook heel anders – en erger – dan haar ADHD. Het is niet iets psychosomatisch, er verandert echt iets in de structuur^* en de chemische huishouding van het brein.^*

Het is ook geen stemmingsstoornis:^* ‘Wie beweert dat hersenmist het gevolg is van depressie of angst, heeft daar geen enkel bewijs voor; de data wijzen een heel andere kant op’, zegt Joanna Hellmuth, een neuroloog van de universiteit van Californië in San Francisco.

En ondanks de wat nevelige naam is hersenmist niet een parapluterm voor elk mogelijk mentaal probleem. In de kern, zegt Hellmuth, gaat het bijna altijd om een stoornis in de ‘executieve functies van de hersenen’; denk aan vaardigheden als je aandacht ergens op richten, informatie vasthouden, afleiding blokkeren – vermogens die zo fundamenteel zijn dat als ze afbrokkelen, iemands hele cognitieve bouwwerk kan instorten.

Alle taken die vragen om concentratie, multitasken, plannen – zo’n beetje alle belangrijke dingen – worden absurd zwaar. ‘Wat bij gezonde mensen onbewuste processen zijn, wordt bij mensen met hersenmist op het niveau van bewuste beslissingen gebracht’, zegt Fiona Robertson, een schrijver uit het Schotse Aberdeen.

Een voorbeeld. Robertsons brein raakt soms midden in een zin de draad kwijt, en dat leidt tot wat ze gekscherend het ‘dus… ja…’-syndroom noemt. ‘Ik vergeet wat ik wil zeggen, sputter nog wat en zeg: “dus… ja…”’, vertelt ze.

Een andere patiënt, Kristen Tjaden, stapt vanwege de hersenmist niet meer in de auto, omdat ze onderweg vergeet waar ze ook alweer naartoe wilde. Ruim een jaar lang kon ze ook niet lezen, omdat het te moeilijk was geworden chocola te maken van een rijtje woorden.

Angela Meriquez Vázquez vertelt dat het haar op een gegeven moment twee uur kostte om via e-mail een vergadering te plannen: ze checkte haar agenda, maar in de seconde die ze nodig had om haar mail te openen, was ze de informatie alweer kwijt. Op het dieptepunt van haar hersenmist kon ze niet eens de vaatwasser uitruimen, omdat het te ingewikkeld was geworden om een object te herkennen, te bedenken waar het ook alweer hoorde en het vervolgens op die plek neer te zetten.

Alsof je eerst in een sportauto reed, en nu een roestige rammelbak hebt

Ook het geheugen heeft te lijden, maar op een andere manier dan bij degeneratieve aandoeningen zoals de ziekte van Alzheimer. De herinneringen zijn er wel, maar omdat de executieve functies haperen, kiest het brein niet de belangrijke dingen om op te slaan, en weet het die informatie ook niet op een efficiënte manier weer op te roepen.

Hannah Davis, die deel uitmaakt van het Patient-Led Research Collaborative, herinnert zich wel bepaalde feiten uit wetenschappelijke papers, maar dingen die gebeurd zijn niet. Als ze denkt aan haar naasten of aan haar oude leven, dan lijkt alles heel ver weg. ‘De momenten die me vroeger raakten, voelen niet meer als onderdeel van mezelf’, zegt ze. ‘Ik voel me een leegte die in een leegte leeft.’

De meeste mensen die last hebben van hersenmist worden niet zó zwaar getroffen, en mettertijd gaat het beter. Maar zelfs als ze genoeg zijn opgeknapt om weer aan het werk te gaan, worstelen ze veelal met een geest die een stuk minder wendbaar is dan eerst. ‘Alsof je eerst in een sportauto reed, en nu een roestige rammelbak hebt’, zegt Vázquez.

En in sommige beroepen kom je er niet met een rammelbak. ‘Ik heb chirurgen onder mijn patiënten die niet meer kunnen werken, omdat ze voor dat werk niet zonder hun executieve functies kunnen’, zegt Monica Verduzco-Gutierrez, een revalidatiearts van het UT Health-ziekenhuis in San Antonio.

Fiona Robertson studeerde theoretische natuurkunde toen ze voor het eerst ziek werd, en de hersenmist maakte een abrupt einde aan haar veelbelovende carrière.

‘Ooit sprankelde ik, ik zag soms ineens verbanden en begon langzaam in te zien hoe het universum werkte’, zegt ze. ‘Dat gevoel heb ik nooit meer teruggekregen en ik mis het nog elke dag.’ Voor haar was het verlies van een deel van haar identiteit net zo ontregelend als de fysieke aspecten van de ziekte.

‘Ik dacht altijd: als ik maar helder kan blijven denken, kan ik het wel aan’, zegt Robertson. Maar nee. ‘Dat is wat me nog het meeste uit balans heeft gebracht.’

Waarom het onderzoek naar hersenmist achterblijft

Fiona Robertson voorspelde in maart 2020 dat de pandemie een golf aan cognitieve problemen zou veroorzaken.

Robertson had zelf ook hersenmist. Die was al twintig jaar eerder ontstaan, waarschijnlijk als gevolg van een andere, maar vergelijkbare virusinfectie, die gepaard gaat met dezelfde executieve problemen als bij de long-haulers – problemen die erger werden toen ze vorig jaar corona kreeg. Die specifieke verzameling problemen treft ook veel mensen met hiv,^* epilepsiepatiënten na een toeval, kankerpatiënten met een zogeheten ‘chemobrein’ en mensen met complexe chronische aandoeningen als fibromyalgie.

De problemen horen ook bij de diagnostische criteria waarmee myalgische encefalomyelitis wordt vastgesteld – beter bekend als chronischevermoeidheidssyndroom of ME/CVS, een aandoening die Davis en veel andere long-haulers nu hebben.

Hersenmist bestond al lang voor COVID-19, en trof veel mensen wier aandoeningen jarenlang werden gestigmatiseerd, ontkend of simpelweg genegeerd. ‘Al die jaren werd hersenmist beschouwd als iets wat niet de moeite van het onderzoeken waard was’, zegt Robertson. ‘Zó velen van ons kregen te horen: “Ach, je bent gewoon een beetje depri.”’

Verschillende medici die ik sprak, vinden dat de term ‘hersenmist’ de indruk wekt dat het gaat om een tijdelijk ongemak, waardoor patiënten de legitimiteit wordt ontzegd die hun met een medischer begrip als ‘cognitieve stoornis’ wel zou toekomen. Maar Aparna Nair, die de geschiedenis van invaliditeit onderzoekt aan de universiteit van Oklahoma, zegt dat de term ‘hersenmist’ al decennia wordt gebruikt in kringen van mensen met een beperking, en dat er veel meer redenen zijn dan alleen de naamgeving dat hersenmist niet serieus wordt genomen (een overdaad aan lettergrepen heeft immers ook niet voorkomen dat er nog altijd schamper wordt gedaan over fibromyalgie of myalgische encephalomyelitis).

Hellmuth ziet bijvoorbeeld in haar vakgebied – cognitieve neurologie – dat ‘vrijwel alle middelen en al het onderwijs’ gericht zijn op degeneratieve ziektes als alzheimer, waarbij op hol geslagen eiwitten de hersenen van oudere mensen aantasten. Maar weinig onderzoekers weten dat virussen cognitieve stoornissen bij jonge mensen kunnen veroorzaken, dus wordt er maar weinig onderzoek naar gedaan.

‘Het gevolg is dat niemand er tijdens zijn studie geneeskunde over hoort’, zegt Hellmuth. En omdat ‘in de medische wereld nederigheid een zeldzame eigenschap is, geven mensen liever patiënten de schuld dan dat ze op zoek gaan naar antwoorden’, zegt ze.

Tijdens een onderzoek lijkt alles normaal. Pas als je later bij patiënten incheckt, zie je dat ze een week in de kreukels lagen door jouw onderzoek

Mensen die last hebben van hersenmist weten het ook maar al te goed te verbergen. Geen van de long-haulers die ik voor dit verhaal sprak, klonk alsof-ie last had van cognitieve problemen. Maar, zegt Robertson: ‘Op momenten dat mijn spraak wel degelijk traag is, heb ik met niemand contact, behalve met mijn moeder en mijn man.’

Vanwege het stigma doen long-haulers ook zo normaal mogelijk in sociale situaties, of wanneer ze een doktersafspraak hebben. En dat wekt onterecht de indruk dat ze er helemaal niet zo erg aan toe zijn als ze beweren – wat ook nog eens onvoorstelbaar slopend is.

‘Tijdens een onderzoek doen ze alles wat je van ze vraagt, en hun uitslagen zijn normaal’, zegt David Putrino, die een revalidatiekliniek voor longcovidpatiënten runt in het Mount Sinai-ziekenhuis in New York. ‘Pas als je later bij ze incheckt, zie je dat ze minstens een week in de kreukels liggen door jouw onderzoek.’

‘We hebben ook niet het juiste gereedschap om hersenmist te meten’, zegt Putrino. Artsen gebruiken vaak de Montreal Cognitive Assessment, die ontworpen is om extreme mentale problemen bij oudere mensen met dementie aan het licht te brengen. Die test ‘is niet valide voor mensen onder de 55 jaar’, zegt Hellmuth. Zelfs iemand met zware hersenmist slaagt er makkelijk voor.^*

Er zijn wel betere tests, maar die vergelijken nog altijd hoe iemand presteert ten opzichte van het gemiddelde van de bevolking, niet ten opzichte van de vroegere eigen prestaties. ‘Iemand die op hoog niveau functioneerde en een terugval ervaart, maar vervolgens in de test “normaal” presteert, krijgt te horen dat-ie geen probleem heeft’, zegt Hellmuth.

Dit patroon gaat op voor meer symptomen van long covid: artsen laten hun patiënten ongeschikte of heel eenvoudige tests doen, en met de negatieve uitslag in de hand wuiven ze de klachten van hun patiënt – hoe wezenlijk ook – weg.

Het helpt ook niet dat hersenmist (en long covid in het algemeen) naar verhouding meer voorkomt bij vrouwen, die al eeuwenlang door het medische establishment worden weggezet als emotioneel of hysterisch.

Maar, zegt Hellmuth, elke patiënt met hersenmistklachten ‘vertelt me exact hetzelfde verhaal over de problemen met haar executieve functies. Als mensen dit zouden verzinnen, zou het klinische verhaal niet keer op keer hetzelfde zijn.’

Zoeken naar verklaringen (om zo hopelijk ook oplossingen te kunnen vinden)

Eerder dit jaar legde een team Britse onderzoekers de onzichtbare aard van hersenmist vast in het schrille zwart-wit van een MRI-scan.

Gwenaëlle Douaud en haar collega’s van de universiteit van Oxford analyseerden data van het UK Biobank-onderzoek, waarbij honderden vrijwilligers in de jaren voor de pandemie met regelmaat hun hersenen hadden laten scannen. Toen sommigen van hen corona kregen, kon het team hun hersenscans voor en na besmetting vergelijken.

De onderzoekers zagen dat zelfs bij een mild ziekteverloop de hersenen een beetje waren gekrompen, en de grijze massa vol neuronen iets minder dik was geworden. In het slechtste geval was het alsof de hersenen tien jaar ouder waren geworden.

De veranderingen waren vooral zichtbaar in hersendelen als de gyrus parahippocampalis – ook wel bekend als de zeepaardwinding, belangrijk bij het opslaan en ophalen van herinneringen – en de orbitofrontale cortex, die een grote rol speelt bij de executieve functies.

Ook bij mensen die niet doodziek waren geweest of in het ziekenhuis waren opgenomen, waren de veranderingen te zien. En de veranderingen gingen gepaard met cognitieve problemen.

Hoewel SARS-CoV-2, het coronavirus dat covid veroorzaakt, het centrale zenuwstelsel kán binnendringen en infecteren,^* doet het virus dat niet heel vaak, en ook niet erg efficiënt of volhardend, vertelt Michelle Monje, een neuro-oncoloog verbonden aan Stanford. In plaats daarvan, denkt ze, beschadigt het virus het brein zonder het direct te infecteren.

Monje en haar collega’s toonden onlangs aan hoe bij muizen met lichte covid ontstekingsbevorderende chemicaliën van de longen naar de hersenen trekken, waar ze zogeheten microgliacellen ontregelen.

Normaal gesproken zijn die microglia een soort hoveniers: ze helpen je zenuwcellen door onnodige verbindingen te snoeien en ongewenste rommel op te ruimen. Als die microglia ontstoken raken, dan worden ze overactief – en schadelijk. En komen ze in de buurt van de hippocampus – een hersengebied dat cruciaal is voor het geheugen – dan produceert die minder nieuwe zenuwcellen, terwijl veel bestaande zenuwcellen hun isolerende jasje verliezen, waardoor elektrische signalen er langzamer langs gaan.

Het zijn dezelfde veranderingen die Monje ziet bij kankerpatiënten die last hebben van een ‘chemobrein’. En hoewel zij en haar team het covid-onderzoek deden bij muizen, troffen ze bij long-haulers met hersenmist veel van diezelfde ontstekingsbevorderende stofjes aan.

Hoogontwikkelde en energie-intensieve cognitieve taken lijden het eerst onder zuurstofgebrek, daarom gaan executieve functies en taalgebruik als eerste voor de bijl

Monje vermoedt dat een infectie van de zenuwcellen ‘de meest voorkomende manier is’ waarop covid leidt tot hersenmist, maar dat er waarschijnlijk nog veel meer routes zijn. Covid zou ook auto-immuniteitsproblemen kunnen triggeren, waarbij het immuunsysteem per ongeluk het zenuwstelsel aanvalt. De ziekte kan slapende virussen in het lichaam wakker maken, zoals het Epstein-Barr-virus,^* dat in verband wordt gebracht met onder meer ME/CVS en multiple sclerose. Door bloedvaten te beschadigen^* en die te vullen met kleine propjes,^* knijpt covid de bloedtoevoer naar de hersenen af, waardoor dit veeleisendste van alle organen te weinig zuurstof en brandstof krijgt.^*

Dit zuurstoftekort is niet zo ernstig dat zenuwcellen afsterven of dat mensen naar de intensive care moeten, maar ‘het brein krijgt niet genoeg om op volle kracht te kunnen werken’, zegt David Putrino. (Het ernstige zuurstoftekort waardoor covidpatiënten op de ic terechtkomen veroorzaakt weer andere cognitieve problemen.)

Geen van deze verklaringen is in marmer gebeiteld, maar tezamen verklaren ze wel de kenmerken van hersenmist. Hoogontwikkelde en energie-intensieve cognitieve taken hebben als eerste te lijden van zuurstofgebrek, wat verklaart waarom executieve functies en taalgebruik ‘als eerste voor de bijl gaan’, zegt Putrino.

Zonder isolerende laag werken zenuwcellen langzamer, wat verklaart dat veel long-haulers het gevoel hebben dat hun vermogen om informatie te verwerken kapot is: ‘Datgene wat snelle neurale verbindingen mogelijk maakt, ben je kwijt’, zegt Monje.

Deze problemen kunnen afzwakken of juist verergeren, afhankelijk van rust en slaap, wat verklaart waarom veel mensen met hersenmist goede en slechte dagen hebben. En hoewel andere luchtwegvirussen ook middels ontstekingen een ware ravage in het brein kunnen aanrichten, doet SARS-CoV-2 dat nog veel meer dan bijvoorbeeld griep^* – wat niet alleen verklaart waarom mensen als Robertson al lang voor corona last hadden van hersenmist, maar ook waarom het symptoom zoveel voorkomt bij long-haulers.

Misschien wel de belangrijkste implicatie van deze nieuwe wetenschappelijke inzichten is dat hersenmist ‘mogelijk omkeerbaar is’, zegt Monje.

Zou hersenmist het gevolg zijn van een hardnekkige herseninfectie of van het massale afsterven van zenuwcellen na een zuurstoftekort, dan was de schade moeilijk te herstellen geweest.

Maar ontstoken neuronen hoeven niet het einde te betekenen. Zo hebben kankeronderzoekers medicijnen ontwikkeld die bij muizen de op hol geslagen microglia tot bedaren kunnen brengen, waardoor de cognitieve vermogens van de beestjes konden herstellen; een paar van die medicijnen worden nu getest in klinisch onderzoek.^* ‘Ik hoop dat we hetzelfde vinden bij covid’, zegt Monje.

Wat doe je als je hersenmist hebt

Het kan jaren duren voordat de biomedische wetenschap vooruitgang boekt, terwijl long-haulers nú geholpen moeten worden met hun hersenmist. Omdat er nog geen remedie is, zijn de meeste behandelingen gericht op het managen van de symptomen.

Beter slapen, gezonder eten en andere generieke leefstijlaanpassingen kunnen de aandoening draaglijker maken.

Patiënten kunnen een zware aanval proberen te dempen met ademhalings- en ontspanningsoefeningen; spraaktherapie kan helpen als je niet op bepaalde woorden kunt komen. Er zijn ook medicijnen die je bij de apotheek kunt krijgen, zoals antihistamines, die de symptomen van ontstekingen kunnen temperen. En er zijn stimulerende middelen verkrijgbaar die kunnen helpen bij concentratieproblemen.

‘Sommige mensen komen spontaan weer terug op hun oude niveau’, zegt Hellmuth, ‘maar tweeënhalf jaar later zie ik nog veel patiënten die geen steek verder zijn.’ Tussen deze twee extremen zit misschien wel de grootste groep long-haulers:^* de mensen bij wie de hersenmist wel wát minder is geworden, maar niet is verdwenen – patiënten die ‘een redelijk normaal leven kunnen leiden, maar alleen na serieuze aanpassingen’, zegt Putrino.

Lange periodes van herstel en een reeks lifehacks maken een normaal leven mogelijk, maar het gaat langzaam en de prijs is hoog.

Kristen Tjaden kan inmiddels weer lezen, zij het in korte sprintjes, waarna ze lang rust moet nemen, maar werken is nog niet aan de orde. Angela Meriquez Vázquez kan wel werken, maar multitasken of vergaderingen in real time verwerken is er nog niet bij.

Julia Moore Vogel, die mede leiding geeft aan een groot biomedisch onderzoeksprogramma, kan genoeg executieve energie bij elkaar sprokkelen om haar werk te doen, ‘maar om daar ruimte voor te maken, heb ik alle andere dingen uit mijn leven moeten wegstrepen’, zegt ze. ‘Ik ga maar eens per week de deur uit, al dan niet naar een sociale afspraak.’

Vogel praat zelden openlijk over haar problemen, omdat in haar branche ‘je hersenen je valuta zijn’. ‘Ik weet dat ik in de ogen van veel mensen minder waard ben als ze weten dat ik deze cognitieve uitdaging heb.’

Patiënten hebben veelal moeite om de veranderingen te accepteren, en worstelen met het stigma, ongeacht waar ze terecht zijn gekomen.

Aan hun wanhopige verlangen om ‘terug naar normaal’ te gaan kleven ook risico’s, zeker in combinatie met culturele normen die bepalen dat je altijd maar moet doorzetten als het tegenzit. Of in combinatie met post-exertionele malaise – waarbij patiënten na lichte lichamelijke of geestelijke inspanning totaal instorten.^*

Omdat mentale inspanning fysieke inspanning is, moeten patiënten zelfs voorzichtig zijn met spelletjes om de hersenen te trainen

Veel long-haulers dwingen zichzelf weer aan het werk te gaan, maar daarmee ‘duwen ze zichzelf richting een crash’, zegt Robertson.

Toen zij zich een weg terug naar ‘normaal’ probeerde te vechten, zat Robertson uiteindelijk een jaar lang thuis, en had ze fulltime zorg nodig. Zelfs nu nog, als ze zich midden op de dag probeert te concentreren, ‘bezorgt me dat fysieke uitputting en pijn, alsof ik een marathon heb gelopen’, zegt ze.

Post-exertionele malaise komt zo veel voor onder long-haulers dat ‘sporten als behandeling niet geschikt is voor mensen met long covid’, zegt Putrino. Je moet zelfs voorzichtig zijn met spelletjes om je hersenen te trainen – waarvan allerminst duidelijk is of ze überhaupt zin hebben,^* maar die vaak worden genoemd als mogelijke behandeling van hersenmist – omdat mentale inspanning fysieke inspanning ís.

Mensen met ME/CVS hebben dit kwaadschiks moeten leren, en hebben er hard voor gevochten om sporttherapie – ooit grif voorgeschreven aan patiënten met de ziekte – uit de officiële behandelingsrichtlijnen in de VS en het Verenigd Koninkrijk geschrapt te krijgen. Ze hebben ook de waarde geleerd van pacing: nauwgezet je energieniveaus in de gaten houden, om te voorkomen dat je crasht.

Julia Moore Vogel doet dat met een apparaatje dat haar hartslag, slaap, activiteiten en stressniveaus meet; op basis daarvan schat ze haar energieniveau in en als dat te laag is, dwingt ze zichzelf rust te nemen – fysiek, maar óók cognitief.

En dat betekent dus ook: niet je social media of je e-mail checken. Op dat soort momenten, zegt Vogel, ‘moet je accepteren dat je nu eenmaal in een medische crisis zit, en dat het beste wat je kunt doen helemaal niks is’.

Als je in de mist zit, zit er soms niets anders op dan stil te blijven staan.

Dit is een licht bewerkte en geüpdatete versie van een artikel dat eerder verscheen in  The Atlantic. Vertaling: Hans Pieter van Stein Callenfels