Schimmels: niet alleen dodelijk op tv

Je vindt het in een potje jam dat te lang buiten de ijskast heeft gestaan, maar ook in slecht geventileerde badkamers en – als je pech hebt – onder je teennagel: schimmel. Waarschijnlijk roept het woord alleen al afkeer bij je op. Toch zijn de meeste schimmels heel belangrijk, het zijn de opruimers in de natuur. Dode bomen, composthopen, hondenpoep: ze zouden allemaal blijven liggen als ze niet werden afgebroken door schimmels.

Supernuttig dus, die schimmels. Maar sommige soorten zijn ook gevaarlijk. Niet dat ze ons in zombies veranderen, zoals gebeurt in de HBO-serie The Last of Us, maar ze kunnen ons wel heel ziek maken.

Gevaarlijke gist

Er zijn steeds meer ziekmakende schimmels. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) waarschuwde in 2022^* voor negentien levensbedreigende schimmels. Zoals de Candida auris: een gist – alle gisten zijn schimmels – die een verre neef is van bakkersgist. Sinds een jaar of tien rukt die wereldwijd op in ziekenhuizen, waar hij heel moeilijk te bestrijden is: Candida auris kan dagen tot weken overleven op oppervlakken én is bestand tegen veel desinfectiemiddelen.

Ziekenhuizen in New York en New Jersey^* moesten zelfs plafond- en vloertegels verwijderen om een uitbraak onder controle te krijgen. Candida auris is moeilijk te behandelen bij mensen die ermee besmet zijn, omdat hij ongevoelig is voor meerdere geneesmiddelen. De kans op overlijden na een besmetting is 29 tot 53 procent.^* Gelukkig komt deze gevaarlijke gist in Nederland nog niet zoveel voor.

Schimmels kunnen dodelijk zijn voor mensen met een verzwakt immuunsysteem

Dat is wél het geval bij de hoofdrolspeler van dit verhaal: de Aspergillus fumigatus. Nederland is zelfs een van de landen in Europa waar de resistente variant van deze schimmel het vaakst voorkomt.^*

Normaal gesproken is dit ook zo’n nuttige schimmel die organisch afval afbreekt. Hij verspreidt zich door de lucht via sporen. Dagelijks ademen we er daar zo’n honderd van in, zonder dat we er iets van merken. Bij gezonde mensen ruimt het lichaam die sporen op. Maar wie een verzwakt immuunsysteem heeft – door ziekte of een chemokuur bijvoorbeeld – kan er ernstig ziek van worden. De schimmel nestelt zich dan in de longen en kan daar een serieuze infectie veroorzaken.

Zo’n infectie is al gevaarlijk op zichzelf, maar het wordt echt zorgelijk als de schimmel ook nog eens resistent is. En Aspergillus fumigatus is ons steeds vaker te slim af: hij is resistent tegen de medicijnen die het meest worden gebruikt: azolen, chemische stoffen die schimmels kunnen bestrijden. In 10 tot 15 procent van de infectiegevallen werkt de behandeling met azolen niet meer. Jaarlijks overlijden wereldwijd ongeveer 1 miljoen mensen aan Aspergillus-infecties – in Nederland ongeveer 200.

Ook gezonde mensen kunnen er ziek van worden

Hoe wordt de Aspergillus-schimmel zo ongevoelig voor azolen? Doordat we hem er zelf, onbedoeld, een handje bij helpen. Azolen worden namelijk ook in de landbouw gebruikt om schimmels te bestrijden. Sommige schimmels passen zich daar aan – bijvoorbeeld in azoolhoudende afvalhopen van bloembollen, aardbeien en uien – en worden resistent tegen de landbouwazolen. Daarmee worden ze óók ongevoelig voor medicinale azolen. Dat heet ‘kruisresistentie’.

Verschillende wetenschappers trekken over deze steeds resistenter wordende Aspergillus-schimmel al jaren aan de bel. Zoals Paul Verweij, hoogleraar klinische mycologie aan het Radboudumc en een internationaal expert op dit gebied. Verweij: ‘Eerst kwamen Aspergillus-infecties vooral voor bij mensen met een zwakke gezondheid, en die groep neemt nu toe door de vergrijzing. Maar steeds vaker zien we dat ook gezonde mensen er ziek van kunnen worden.’

Vanaf 2016 bleken ook mensen met ernstige griep – jong, fit, geen onderliggende ziektes – ineens besmet te raken, vertelt Verweij. Een op de vier à vijf mensen die met een zware griep op de ic belandden, droeg de schimmel bij zich. Normaal overlijdt ongeveer een kwart van de ernstige grieppatiënten, maar bij een schimmelinfectie steeg dat aantal naar de helft. En als het ging om een resistente variant, liep het sterftecijfer nóg verder op. Tijdens de coronapandemie bleek zo’n 15 procent van de patiënten op de ic besmet te zijn met de schimmel. 

Dat is verontrustend, vindt Verweij, omdat er maar drie soorten medicijnen tegen schimmels bestaan, de zogenoemde antimycotica. ‘Daarvan zijn azolen de eerste keuze. Ze werken goed, zijn veilig en kunnen als pil worden geslikt. Maar als de schimmel daar niet gevoelig voor is, moeten we overschakelen op andere middelen, met nare bijwerkingen zoals nierschade.’

Ook de WHO waarschuwde vorige maand^* dat er te weinig nieuwe anti-schimmelmedicijnen worden ontwikkeld. Die ontwikkeling is duur, tijdrovend en ook nog eens ingewikkeld, omdat schimmelcellen op die van ons lijken. Dus wat hen doodt, is al snel ook schadelijk voor ons.

‘Ik herkende mijn vader niet meer’

Iemand die zo’n infectie met een resistente schimmel maar nét overleefde is Stefani Buenrostro Hoogwater (26). Op haar 18e kreeg ze acute leukemie, waarvoor ze aan de chemo moest. ‘Na een paar weken kreeg ik pijn in mijn longen, ook hoestte ik veel. Op de CT-scan waren allemaal spikkeltjes te zien. Dat was de Aspergillus-schimmel.’

Stefani kreeg alle middelen die beschikbaar waren, waaronder azolen, maar de schimmelinfectie bleef zich verspreiden, zelfs naar haar hersenen. ‘Ik verloor mijn evenwicht en zag dingen dubbel. Dat vertelde ik niet aan de dokter, want ik was bang dat ik dan nóg langer in het ziekenhuis moest blijven en nóg meer medicijnen zou krijgen. Dat geeft wel aan dat ik er geestelijk niet meer helemaal bij was. Op een bepaald moment herkende ik zelfs mijn vader niet meer.’

De schimmel bleef maar groeien en Stefani’s ouders kregen te horen dat ze rekening moesten houden met het ergste – zelf was ze op dat moment nauwelijks aanspreekbaar. Uiteindelijk redde een experimenteel Engels medicijn haar leven: Olorofim. Ze was pas de zesde persoon wereldwijd die het kreeg. Door de Olorofim begon de schimmel eindelijk te krimpen.

De infectie heeft veel schade aangericht. ‘Ik heb opnieuw moeten leren lopen. Mijn zicht is slechter en door littekenweefsel is mijn longinhoud verminderd. Schrijven lukt nauwelijks, door een tremor in mijn rechterhand. Toch gaat het nu wel veel beter dan zes jaar geleden. De arts noemde me zelfs een medisch wonder.’

Nederland: het slechtste jongetje van de klas

Het azolenprobleem lijkt verdacht veel op dat andere volksgezondheidsdrama van twintig jaar geleden: antibioticaresistentie. In de veeteelt werd jarenlang gul antibiotica ingezet om bacteriële infecties bij dieren te voorkomen, tot sommige bacteriën er ongevoelig voor werden. Met streng beleid en stevige regels wist Nederland dit probleem te beteugelen. We zijn nu zelfs gidsland als het om het bestrijden van antibioticaresistentie gaat.

Schimmelonderzoeker Eveline Snelders van Wageningen University & Research zou graag zien dat we ook koploper worden in de strijd tegen resistente schimmels. Maar voorlopig is dat niet het geval. ‘Uit allerlei metingen, zowel in de lucht als bij patiënten in ziekenhuizen, blijkt dat Nederland hoog scoort als het gaat om resistente Aspergillus-schimmels.’

Volgens Snelders komt dat vooral door onze intensieve landbouw, iets waarin we overigens ook koploper zijn. ‘Wij gebruiken per hectare meer azolen dan andere landen.’ En daardoor lopen we dus ook meer kans op het inademen van resistente sporen.

Waar adem je die sporen in?

Betekent dat dan ook dat je als je in de buurt van een akker woont, meer kans hebt om zulke resistente schimmelsporen in te ademen?

Dat is precies wat Snelders en haar collega’s willen weten. Daarom begonnen ze het project Schimmelradar.^* Honderden vrijwilligers plaatsten sporenvallen door het hele land om te meten wat er zoal in de lucht zweefde. De conclusie: Aspergillus-sporen zitten overal. Alleen aan de kust zijn ze minder aanwezig, waarschijnlijk door de zeewind. Wat verder opviel: resistente sporen waren juist niet gelijk verspreid. In de buurt van bepaalde vormen van landbouw dwarrelden er meer rond dan bij andere.

De hamvraag is nu: bij welke vormen van landbouw? Het onderzoek is nog niet gepubliceerd, maar één bevinding wil de Wageningse onderzoeker al wel delen: ‘Het draait niet alleen om de hoeveelheid schimmelbestrijders die je gebruikt, maar vooral om hoe je met afval omgaat, want juist in die afvalhopen ontstaat resistentie. Een teler kan zo’n hoop bijvoorbeeld nathouden om verspreiding door de lucht tegen te gaan, of het afval snel afvoeren. Dan hoeft zo’n hoop geen sporenhotspot te worden.’

Het is allang bekend, maar er gebeurt weinig

Volgens de Gezondheidsraad – het adviesorgaan voor de overheid op het gebied van de volksgezondheid – weten we al zeker vijftien jaar dat het grootschalige gebruik van azolen in de landbouw de belangrijkste bron van resistentie is. De raad gaf er afgelopen zomer zelfs een ongevraagd advies over.^*

De boodschap was helder: beperk het gebruik van azolen op het land en neem andere maatregelen om de verspreiding van resistente schimmelsporen te voorkomen. Maar in de praktijk gebeurt er vrijwel niets, stelt de raad. Geen nieuwe regels, geen duidelijke koers.

Er klonk lichte frustratie door in het rapport. Bart-Jan Kullberg, internist-infectioloog en tot eind vorig jaar voorzitter van de Gezondheidsraad, vindt dat de overheid het ‘voorzorgsbeginsel’ zou kunnen hanteren. ‘Als overheid heb je misschien wel de morele plicht om te zeggen: ook al weten we nog steeds niet alles honderd procent zeker, de aanwijzingen dat resistentie in de landbouw ontstaat zijn zo sterk dat we bepaalde maatregelen uit voorzorg zouden moeten nemen.’

Die maatregelen lijken er voorlopig niet in te zitten. Landbouwminister Femke Wiersma legt de verantwoordelijkheid voor het terugdringen van bestrijdingsmiddelen, waaronder azolen, bij de boeren zelf,^* hoewel de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) al jaren constateert dat de registratie van die middelen bij veel boeren en telers niet eens op orde is.^* Daar komt nog bij dat het kabinet recent het wetsvoorstel^* voor het terugdringen van het gebruik van bestrijdingsmiddelen heeft ingetrokken.

En Nederland is niet de enige die terugkrabbelt. Ook de Europese Commissie schrapte vorig jaar de Europese pesticidenwet, onder invloed van de boerenprotesten. Die wet zou, naast 50 procent reductie van het pesticidengebruik in 2030, een centrale registratie van pesticiden verplichten.

Een oplossing? One Health

Artsen pleiten dus al jaren voor minder azolen in de landbouw, in de hoop dat dat de resistentie uitdooft. Maar de geschiedenis lijkt zich te herhalen. Het nieuwe medicijn dat Stefani hielp, Olorofim, heeft inmiddels een landbouwequivalent gekregen: ipflufenoquin. Want ook in de landbouw raken schimmels immuun voor azolen en ook daar is vraag naar nieuwe middelen. Een Japanse fabrikant bracht ipflufenoquin op de markt, en dat middel is al goedgekeurd in de VS en Australië. De aanvraag voor Europa loopt nog.

Tot nu toe werd er bij de toelating van nieuwe schimmelbestrijders voor de landbouw niet gekeken naar het risico op kruisresistentie. Dat komt doordat het toelatingsproces van medicijnen via een andere instantie dan dat van pesticiden gaat. Het zijn twee gescheiden werelden. Dat zou Paul Verweij graag anders zien. Hij pleit voor de One Health-benadering, die ervan uitgaat dat de gezondheid van mensen, dieren en het milieu met elkaar samenhangt en dus ook gezamenlijk aangepakt moet worden.

Die One Health-oproep klinkt ook in Brussel. Begin dit jaar kwamen vijf grote Europese agentschappen – voor voedselveiligheid, ziektepreventie, chemische stoffen, geneesmiddelen en milieu – met een gezamenlijk rapport over azoolresistentie.^* De boodschap: leg de lat hoger bij de toelating van nieuwe middelen, eis een risicobeoordeling vooraf en verplicht fabrikanten om te testen wat hun product doet met schimmels die ook mensen ziek kunnen maken.

Economische belangen boven volksgezondheid

Helaas kunnen de vijf Europese agentschappen alleen adviseren. Voor wettelijke maatregelen moeten we wachten op de Europese Commissie en de lidstaten. En die molens draaien traag. Ook in Nederland.

Volgens schimmelonderzoeker Snelders komt dat doordat verschillende ministeries ermee te maken hebben – niet alleen dat van volksgezondheid (VWS), maar ook dat van landbouw (LVVN) en van milieu (IenW). ‘Wie is hier eigenlijk de probleemeigenaar?’ vraagt ze zich af. ‘De bal werd jarenlang rondgespeeld.’

Ze vindt, net als Bart-Jan Kullberg van de Gezondheidsraad, dat de overheid het voorzorgsbeginsel zou moeten toepassen. ‘Uit nieuw onderzoek blijkt dat resistentie alleen ontstaat in heel specifieke situaties. Dat geeft juist kansen om naar oplossingen te zoeken.’

Nu lijken economische belangen zwaarder te wegen dan volksgezondheid: ‘In Nederland gebruiken we tonnen azolen in de landbouw’, zegt Snelders. ‘In ziekenhuizen gaat het maar om een paar honderd kilo.’

En juist die middelen hebben we nodig om mensenlevens te redden.

Komt het kantelpunt snel genoeg?

Snelders hoopt dat we op een kantelpunt staan. ‘De overheid richtte zich lange tijd vooral op resistente bacteriën’, zegt ze. ‘Maar in het nieuwe Nederlands Actieplan AMR (antimicrobiële resistentie) krijgen resistente schimmels nu ook een plek.’

Ook bij burgers groeit het bewustzijn. ‘Omdat er steeds meer aandacht is voor de impact van pesticiden op mensen, zoals de link met parkinson, willen steeds meer burgers graag weten hoe het hiermee in hun omgeving gesteld is. Voor Schimmelradar zochten we in eerste instantie 300 vrijwilligers. In een paar dagen meldden zich er 7.500.’

Snelders hoopt ook dat wetenschappers en artsen samen met de overheid en belangenclubs uit de sector het verschil gaan maken, en we ook met de beteugeling van schimmelresistentie koploper in Europa zullen worden. De vraag is: komt het kantelpunt snel genoeg, nu er nieuwe epidemieën op de loer liggen? Tot die tijd ademen we allemaal rustig door. Alleen weet niemand precies wát we inademen.