Hoe een levensreddend medicijn een onbetaalbaar luxeproduct werd

Stel, er is een medicijn ontwikkeld dat een ziekte uniek effectief bestrijdt. Een ziekte die jaarlijks 350.000 mensen het leven kost.

Zelfs de verstokte farmacritici kunnen de therapeutische meerwaarde van het geneesmiddel niet ontkennen. De potentie is enorm: de wereld telt 200 miljoen mensen die baat hebben bij het product.

Er is alleen één probleem: als een land het middel aan de man wil brengen, ziet het zijn totale uitgaven aan geneesmiddelen in één klap meer dan verdubbelen. De pil is namelijk astronomisch duur.

Zo duur, dat zelfs de rijkste landen ter wereld maar 1 tot 2 procent van hun patiëntenpopulatie aan het middel kunnen helpen. Het gevolg: het medicijn dreigt aan bijna alle hulpbehoevenden voorbij te gaan.

Op zijn zachtst gezegd een medische tragedie. In het ergste geval dood door schuld.

Dat is in een notendop het scenario voor het als ‘wonderpil’ betitelde Sofosbuvir (merknaam: Sovaldi), een sinds vorig jaar op de markt gebracht medicijn tegen de leverinfectieziekte hepatitis C (HCV). Die aandoening kan zonder behandeling leiden tot leverbeschadiging, orgaanfalen en leverkanker.

Niet meer dan 4,5 procent van de patiënten krijgt de pil

De pil, die volgens de Amerikaanse producent Gilead Sciences een genezingspercentage van 90 procent heeft en voor aanzienlijk minder bijwerkingen zorgt dan bestaande medicatie, wordt in kuren van 12 tot 24 weken voorgeschreven. Afhankelijk van het type HCV komt daar nog een reeks traditionele medicatie bij.

In de praktijk komt vergoeding neer op maximaal 900 patiënten per jaar die zonder behandeling het risico lopen te overlijden

In de Verenigde Staten, waar het middel vorig jaar werd geïntroduceerd, kost een behandeling per 12 weken 84.000 dollar. Wie na die 12 weken verdere behandeling behoeft, betaalt in totaal meer dan 160.000 dollar.

Sovaldi kost in Nederland tussen de 48.000 en 96.000 euro per patiënt. Dan mogen we nog van geluk spreken; minister Edith Schippers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) zegt een forse korting te hebben bedongen met Gilead, maar vertelt uit concurrentieoverwegingen niets over exacte bedragen. Dat zou voor de fabrikant gevolgen hebben voor het onderhandelingsproces met andere landen.

Om het effect op de zorgpremie beperkt te houden, zo schrijft minister Schippers aan de Tweede Kamer, zal Sovaldi voorlopig alleen vergoed worden voor patiënten met ‘chronische hepatitis C in een gevorderd stadium van leverschade.’

In de praktijk komt deze vergoeding neer op maximaal 900 patiënten per jaar die zonder behandeling het risico lopen te overlijden. In het meest optimistische geval is dat slechts 4,5 procent van het totaal aantal HCV-patiënten in Nederland. In het slechtste geval is het zelfs maar 0,75 procent.

Mondiale opschudding door de ‘thousand dollar pill’

De kosten van een behandeling met Sovaldi in combinatie met de grote behoefte aan het middel hebben beleidsmakers wereldwijd schrik aangejaagd. Het is namelijk het eerste medicijn dat in potentie door zeer veel mensen gebruikt kan worden, maar qua prijs te vergelijken is met zeer kostbare ‘orphan drugs’ voor bijvoorbeeld specifieke soorten kanker.

Daarvan is bekend dat fabrikanten maar een beperkt aantal patiënten kunnen bedienen en dus marge moeten maken op een relatief kleine markt. De maatschappelijke lasten bleven in deze gevallen tot nu toe relatief gezien beperkt, omdat de medicatie maar sporadisch wordt toegediend.

Voor Sovaldi geldt dat niet. Als de pil, in de VS inmiddels al bekend als de ‘thousand dollar pill,’ een voorbode is van het nieuwe geneesmiddel van de toekomst, dan zijn bankroete verzorgingsstaten een kwestie van tijd, zo wordt gevreesd.

Waarom is de pil dan zo duur? Over de totstandkoming van de prijs is bijna niets bekend.

Het mag geen geheim heten dat farmaceutische bedrijven enorme bedragen moeten investeren om een geneesmiddel op de markt te brengen. Maar de exorbitante prijs van Sovaldi is volgens critici hoofdzakelijk te wijten aan de creatieve manier waarop Gilead de potentiële maatschappelijke besparingen na behandeling in de prijs meeweegt.

Duur vanwege mogelijk onheil

Volgens Teresa Alves, senior beleidsadviseur van het Franse geneesmiddelenblad La Revue Prescrire, is de prijs namelijk een weerspiegeling van de kosten waar de maatschappij voor opdraait als patiënten het medicijn niet krijgen, in plaats van de gemaakte kosten om het middel te produceren.

‘Gilead wijst naar de te verwachten besparingen die de implementatie van het middel op lange termijn opleveren. Na het behandelen met Sovaldi zou er veel minder uitgegeven hoeven te worden aan andere medicijnen, ziekenhuisopnamen en levertransplantaties,’ aldus Alves op een conferentie in het Europees Parlement over de toegang tot geneesmiddelen.

Gilead bevestigt in een schriftelijke reactie deze argumentatie.  Niettemin lijkt ook bij Gilead het besef te leven dat de prijs wel erg hoog is. ‘Ons financieringssysteem in de zorg is niet voldoende toegerust op het doen van eenmalige investeringen vandaag ten behoeve van maatschappelijke winsten morgen.’

Anders gezegd, de prijs is op dit moment niet zozeer een weergave van de hoge productiekosten, maar gebaseerd op dreigend onheil als de pil niet wordt voorgeschreven. Maar volgens Teresa Alves zijn deze voorgespiegelde financiële voordelen van Sovaldi op langere termijn nog lang niet helder: ‘Een Amerikaans onderzoeksinstituut nam de proef op de som en concludeerde dat deze besparingen in het beste geval behaald kunnen worden als we de komende twintig jaar alle zeer zieke HCV-patiënten behandelen met Sovaldi.’

En die kans lijkt zeer klein, omdat er nog nauwelijks iets bekend is over de langetermijnbijwerkingen en de effecten van combinaties van het middel met andere medicijnen. ‘De registratiestudies waren net voldoende om een handelsvergunning te verkrijgen; het middel is op een relatief klein aantal patiënten getest. Geen van de testpersonen had bijvoorbeeld levercirrose, een aandoening die veel HCV-patiënten in een vergevorderd ziektestadium wel hebben,’ aldus Alves.

Volgens Gilead is de hoge prijs in rijke landen ook noodzakelijk om toegangsprogramma’s in arme landen op te zetten. ‘De winst die wordt gerealiseerd, dient voor een belangrijk deel als financiering voor R&D in nieuwe middelen, maar ook voor het beschikbaar kunnen maken van Sovaldi in armere landen’, meldt het bedrijf in een toelichting.

Wat zijn de investeringskosten?

Over de kosten die Gilead zelf moest maken om het middel naar de markt te krijgen is niet veel bekend. In 2011 deed het bedrijf zijn grootste overname ooit: het verwierf de producent Pharmasset, die Sovaldi ontdekte, voor 11,4 miljard dollar, of 137 dollar per aandeel. Dat bedrag wil Gilead de komende jaren terugverdienen.

Een wel erg hoge overnamesom (een premie van 89 procent op de slotkoers) voor een onderneming die nog geen rendabele producten in de portefeuille had. Dat vond ook voormalig Pharmasset-oprichter Raymond Schinazi, die 440 miljoen dollar incasseerde met de deal. ‘Ze hadden het bedrijf in 2004 voor minder dan 300 miljoen dollar kunnen hebben. Iemand heeft een grote fout gemaakt,’ zei hij tegen het internationale persbureau Reuters enkele dagen na de overname.

Pikant hierbij is dat Pharmasset enkele weken voor de overname bij de Amerikaanse beurswaakhond Securities and Exchange Commission nog kenbaar maakte dat het de prijs van Sovaldi, toen heette het nog PSI-7977, in de VS op 36.000 dollar per behandeling inschatte, minder dan de helft van de huidige prijs. De prijs voor Europa zou op 67 procent van dat bedrag uitkomen, omgerekend zo’n 19.500 euro per 12 weken.

Zijn het de ontwikkelingskosten dan? De sector rechtvaardigt hoge medicijnprijzen al sinds de jaren negentig met de miljarden die in research & development gestoken moeten worden alvorens een handelsvergunning te verkrijgen voor een product. Een eenduidig, betrouwbaar antwoord heeft die discussie helaas nog nooit opgeleverd.

Pharmasset investeerde in de jaren 2009, 2010 en 2011, de tijdspanne waarin het naar verluidt het meeste geld in de ontwikkeling van Sovaldi stak, een ruime 176 miljoen dollar in research & development, zo blijkt uit een fiscale presentatie net voor de overname.

Volgens een Amerikaanse Senaatscommissie, die het bestuur van Gilead verzocht heeft de extreme prijs van zijn hepatitis C-pil te onderbouwen, ging er in diezelfde periode 62 miljoen dollar van dat bedrag naar de ontwikkeling van Sovaldi. Een aanzienlijke zak geld, maar bij lange na geen verklaring voor de huidige verkoopprijs.

Het Zorginstituut Nederland, de organisatie die het ministerie adviseert over de samenstelling van het basispakket, bevestigt in een reactie de ontwikkelingskosten van een medicijn niet mee te kunnen nemen in het advies of een geneesmiddel al dan niet vergoed moet worden. ‘We kijken naar de effectiviteit en de therapeutische meerwaarde van een middel in vergelijking met alternatieve behandelingen. We hebben niet de wettelijke middelen om bedrijven te dwingen inzage te geven in de investeringen die zij hebben gedaan om een middel naar de markt te krijgen,’ aldus een woordvoerder.

In andere landen is de pil helemaal onbetaalbaar

Op een conferentie over medicijnprijzen met non-gouvernementele organisaties (ngo’s), medisch specialisten en Europese parlementsleden in het Europees Parlement, wordt duidelijk dat Sovaldi in de rest van Europa nog voor veel meer problemen zorgt dan in Nederland, waar het medicijn al praktisch onbetaalbaar en nauwelijks toegankelijk is.

Na ingrijpende bezuiningsoperaties in landen als Spanje en Griekenland hebben 3 miljoen van de in totaal 10,8 miljoen Grieken geen ziektekostenverzekering meer, aldus Francois Berdugo van Médecins du Monde. En Griekenland staat ook niet op de lijst van de 98 landen die in de nabije toekomst een gelicenseerde, goedkopere variant van Sovaldi mogen aanbieden.

De geschatte kosten: 7 miljard euro, ongeveer één vijfde van wat het land jaarlijks aan geneesmiddelen uitgeeft

‘De afgelopen vier jaar hebben we in Griekenland het aantal patiënten dat met HCV naar de dokter gaat met 85 procent zien afnemen, is de toegang tot de traditionele HCV-medicatie met 65 procent gedaald [die veel meer bijwerkingen heeft, minder effectief is en veel minder kost, LH] en is de gezondheid van zes op de tien hepatitis C-patiënten verslechterd,’ zo concludeert een afgevaardigde van de Griekse medische ngo Praksis.

Dan Frankrijk, het land met vanouds een van de meest geroemde zorgstelsels ter wereld. Als 55 procent van de ruim 232.000 in het land aanwezige HCV-patiënten Sovaldi krijgen toegediend voor de prijs die de fabrikant oorspronkelijk in zijn hoofd had, zou dat de Franse staat net zoveel kosten als 44 publieke ziekenhuizen in en rond Parijs dit jaar. De geschatte kosten: 7 miljard euro, ongeveer één vijfde van wat het land jaarlijks aan geneesmiddelen uitgeeft.

Zover is het niet gekomen. Een coalitie van ngo’s, patiëntorganisaties en academici mocht de afdeling van het Franse ministerie die de prijsonderhandelingen met medicijnfabrikanten doet, voor het eerst sinds haar bestaan toespreken en pleiten voor het uitgeven van een dwanglicentie.

Wat er precies is gebeurd, blijft onduidelijk. Maar Frankrijk heeft nadien bij Gilead Sciences de laagste prijs voor Sovaldi in Europa bedongen. Kosten, op termijn overigens nog steeds ontwrichtend voor het zorgstelsel: 41.000 euro per twaalfweekse kuur. 

‘Too weak to fail’

Aan de 91 allerarmste landen in de wereld heeft fabrikant Gilead inmiddels een ‘voluntary license’ verleend: zeven Indiase medicijnfabrikanten mogen Sovaldi in ruil voor een royalty van 7 procent gaan namaken en afzetten in de door Gilead aangewezen landen, voor een fractie van de prijs van het originele product.

Een mooie stap, zou je denken: het bedrijf haalde er bijna alle grote wereldkranten mee en eindigde dit jaar op de vijfde plaats in de Access to Medicin Index, een internationale ranglijst voor farmaceutische bedrijven die zich nadrukkelijk inspannen voor de wereldwijde toegang tot hun medicijnen.

Toch is het niet geheel toevallig dat Gilead voor de generieke productie uitwijkt naar India. India is het land waar een aantal medicijnmultinationals geregeld op grote conflicten met de staat stuit. Patenten op medische producten worden afgewezen of vroegtijdig ‘gekaapt’ met een dwanglicentie: een patentschending door de staat in naam van de publieke gezondheid.

Gilead kan erover meepraten; een monopolie op zijn succesvolle aidsmedicijn Viread werd in 2006 door de Indiase rechtbank verworpen. De fabrikant ging in hoger beroep (dat nog steeds loopt) en in een zogenoemde ‘ interim measure’ bezwoor Gilead het acute gevaar van mondiale concurrentie door enkele generieke fabrikanten een licentievergunning te verlenen. Een voortijdse deal verhinderde de generieke concurrentie in landen buiten het verdrag.

Volgens Tahir Amin, een gezondheidsactivist die patentaanvragen in India voor medicijnen aanvecht, was de strategie ‘vergelijkbaar met een huisbaas die huur ontvangt voor een appartement waarvan nog niet zeker is of het zijn eigendom is,’ zo schreef hij in een opiniestuk voor Al Jazeera America.

Van soortgelijke gecontroleerde concurrentie wordt Gilead Sciences verdacht bij het in de markt zetten van Sovaldi. De medicijnfabrikant zou de wind uit de zeilen van generieke concurrenten proberen te halen door ze vroegtijdig het recht op productie te geven in landen waar het merkmedicijn per definitie niet te betalen is, terwijl de mogelijkheden om uit te breiden naar lucratievere middeninkomenslanden wordt beperkt.

Want, zo is een van de voorwaarden van de licentieovereenkomst: een generieke producent uit India mag alleen aan landen buiten het verdrag leveren als de rechter een patentaanvraag op het merkmedicijn in zowel het productieland (in dit geval India) als het te leveren land heeft afgewezen. En omdat het patent voor Sovaldi in India nog in aanvraag is, is het zeer de vraag of de generieke producenten ooit kunnen uitbreiden naar lucratievere landen die niet in het verdrag zijn opgenomen.

De pot met goud, de gulden middenweg of lege handen

Het vroegtijdige licentieaanbod zorgt voor een heikel dilemma voor generieke medicijnbedrijven. Bij het niet tekenen van de overeenkomst blijft namelijk een alles- of nietsscenario over.

Het allesscenario: als de rechter een monopoliepositie van Gilead op Sovaldi zou afwijzen, hebben de generieke producenten vrij spel om de namaakpil te verkopen in eigen land en in landen waar geen octrooi op Sovaldi geldt.

Dat is in potentie de meest lucratieve uitkomst voor de generieke fabrikanten en de meest desastreuze voor Gilead. Immers, als de rechter besluit dat Gilead in India de generieke concurrentie aan moet gaan met zeven producenten, zal het de strijd niet alleen in India verliezen, maar zullen landen waar Sovaldi nog niet op de markt is ook voor de namaakpillen uit India kiezen. En omdat Sovaldi nog maar een jaar op de markt is, zijn er nog heel veel landen waar producent Gilead patentbescherming in aanvraag heeft.

Het andere scenario is des te risicovoller. Zou Gilead één of meerdere patenten verwerven op Sovaldi in India, dan zouden de generieke producenten met lege handen achterblijven en vrijwel nergens direct namaakpillen mogen aanbieden.

Op de achtergrond van dit schouwspel speelt de toenemende internationale druk op India. Westerse multinationals willen dat het land intellectueel eigendom meer en meer respecteert, een gunstige uitkomst bij de rechter is dus onzeker.

De Indiase fabrikanten kozen voor een waarschijnlijk prima renderende licentieovereenkomst: ze gaan leveren aan de 91 landen die Gilead aanbood. In 21 gevallen tropische eilanden of dwergstaatjes met minder dan één miljoen inwoners.

Volgens Rohit Malpani van Artsen zonder Grenzen heeft Gilead hiermee grote landen waar hepatitis C relatief veel voorkomt effectief ‘afgesloten’ van generieke concurrentie, terwijl het bedrijf wel de schouderklopjes van internationale media ontvangt voor zijn licentiebeleid.

Volgens Malpani blijven middelgrote landen waar bij elkaar 73 procent van de in totaal 180 miljoen HCV-patiënten leven achter. Landen als China, Brazilië, Argentinië, Rusland, Oekraïne, Turkije, Thailand, Libië, Mexico en Saoedi-Arabië vallen bijvoorbeeld niet onder de overeenkomst.

Sovaldi, een medicijn voor beleggers?

Het zal de aandeelhouders van Gilead vermoedelijk als muziek in de oren klinken. Slimme investeerders zijn de grootste winnaars in dit verhaal; Gilead heeft zich de afgelopen jaren ontpopt als een van de beursparels op Wall Street. Sovaldi genereerde in het eerste halfjaar van 2014 5,8 miljard dollar omzet en is hard op weg een ruime 10 miljard dollar te verdienen in het openingsjaar.

De koers van Gilead is sinds 2011 vervijfvoudigd, het bedrijf heeft een marktkapitalisatie van meer dan 150 miljard dollar. En het einde is nog niet in zicht.

De onderneming heeft recent een registratie in de VS en Europa verkregen voor een nog exclusiever medicijn tegen hepatitis C, Harvoni genaamd. In tegenstelling tot Sovaldi kunnen HCV-patiënten dit middel gebruiken zonder enkele ondersteuning van traditionele behandelingen. In de VS gaat deze pil voor 94.500 dollar per twaalfweekse kuur over de toonbank.

Minister Schippers kan haar borst natmaken.