Pillenpatenten maken onze medicijnen onbetaalbaar. Dit is hoe het anders kan

Begin dit jaar maakt de Britse gezondheidsdienst bekend te stoppen met het vergoeden van zestien extreem dure kankermedicijnen.

De geneesmiddelen, in bijna alle gevallen tegen uitgezaaide varianten van kanker, zijn te duur voor de beperkte meerwaarde die ze bieden. Enkele duizenden patiënten in Groot-Brittannië zal vanaf nu de toegang worden ontzegd.

In arme landen kun je maar beter helemaal geen kanker krijgen. Marijn Dekkers, de Nederlandse bestuursvoorzitter van de Duitse farmaceut Bayer, liet zich enige tijd terug per ongeluk ontglippen dat een kankermedicijn van zijn bedrijf helemaal niet bedoeld was voor arme mensen. ‘We hebben dit product niet ontwikkeld voor de Indiase markt, laten we eerlijk zijn. We hebben het voor westerse patiënten gemaakt, die het zich kunnen veroorloven,’ zei hij op een health-event van The Financial Times in 2013.

‘Humanitaire prijzen’: 9.000 dollar per jaar

Voor de Amerikaanse intellectueeleigendomactivist James Packard Love was het de eerste keer dat hij een hoge farmabaas hoorde onderschrijven dat zijn bedrijf weinig boodschap heeft aan de zieken zonder geld.

Maar in feite zei de topman van Bayer weinig meer dan wat Love zijn hele carrière al constateert: hoge medicijnprijzen zijn het gevolg van een bedrijfsmodel waarin succesvolle ontwikkeling van geneesmiddelen wordt beloond met een monopoliepositie. En vooral ook: een model waarin slachtoffers onvermijdelijk lijken.

Vijftien jaar geleden maakte de activist Love deel uit van de lobby om Afrika, Zuid-Amerika en Azië van generieke hiv/aidsmedicijnen te voorzien. De zogenoemde antiretrovirale therapieën (arv’s) hadden in het Westen van het impliciete doodvonnis van een hiv-infectie een chronische ziekte gemaakt. Maar deze arv’s waren in merkvorm niet te betalen voor arme landen, waar op dat moment meer dan 90 procent van alle mensen met hiv/aids woonden.

Het werd een operatie die op zoveel weerstand van het bedrijfsleven stuitte, dat er in de zeven jaar durende strijd naar schatting tien miljoen mensen onnodig het leven lieten.

Met dezelfde, maar goedkopere pillen voor het buitenland zou de industrie gaten schieten in haar eigen verdienmodel, zo werd gedacht

‘De grote merkfabrikanten hadden arme landen kortingen aangeboden van 15.000 dollar per jaar naar 9.000 dollar per jaar. Dat werden dan humanitaire prijzen genoemd,’ vertelt Love. Een jaar behandeling was voor de gemiddelde Zuid-Afrikaan dan nog steeds twee keer zijn jaarinkomen, wat de korting hoogstens een gebaar voor de bühne maakte.

Aan een oplossing werd toen al enkele tijd gewerkt, zij het achter de schermen en door een klein groepje van voornamelijk activisten. Een van hen was Love, die in 2001 in het geheim met de Indiase generieke medicijnfabrikant Cipla onderhandelde over een betaalbaar product voor de zwaarst getroffen landen. Hij bedong namens Artsen Zonder Grenzen een hiv-cocktail voor zo’n 350 dollar per jaar, iets minder dan de symbolische prijs van 1 dollar per dag.

Toch zou het nog jaren duren voordat arme landen toegang kregen tot deze namaakpillen, mede door een ferme lobby van merkfabrikanten en handelsvertegenwoordigers van de Amerikaanse overheid en de Europese Unie. Ook ngo’s en actiegroepen waren nauwelijks op de hoogte van de generieke mogelijkheden, of hadden een vertekend beeld van de kwaliteit van de producten, zo vertelt Love, die zich de aanvankelijk kritische opstelling van Artsen Zonder Grenzen herinnert.

‘Ik heb me lang afgevraagd waarom de internationale gemeenschap, en zelfs UNAIDS of de Wereldgezondheidsorganisatie, niet op de hoogte was van de kosten van een generiek aidsproduct. Waarom moest iemand van zo’n kleine ngo dat in India uit gaan vogelen?’

Het antwoord? ‘Mensen wilden het niet weten, omdat ze bang waren dat de innovatie in eigen land onder druk zou komen te staan.’ Met dezelfde, maar goedkopere pillen voor het buitenland zou de industrie gaten schieten in haar eigen verdienmodel, zo werd gedacht.

Maar nu vijftien jaar later ook de rijkste landen steeds vaker geconfronteerd worden met de ontoegankelijkheid van medicijnen, heeft het ook voor welvarende landen geen zin meer de ogen gesloten te houden. Er is iets fundamenteel mis met de manier waarop de ontwikkeling van medicijnen gefinancierd wordt, stelt Love.

Van elke uitgegeven dollar gaat 7 cent naar het maken van nieuwe medicijnen

Ik zag Love enkele maanden eerder al aan het werk in het Europees Parlement. Daar kreeg hij de zaal stil met een presentatie over wat er jaarlijks aan medicijnen wordt verdiend en hoe weinig daarvan weer in de ontwikkeling van nieuwe middelen wordt gestoken.

Zelfs met cijfers van de internationale lobbyorganisaties van farmabedrijven kwam hij uit op een cent of zeven á acht op elke uitgegeven dollar. Met gegevens van onafhankelijke instellingen was dat nog veel minder. ‘Maar,’ zei Love, ‘ik heb een persoonlijk belang in dit verhaal.’

Zijn vrouw is namelijk fase IV-kankerpatiënt en kreeg tot voor kort Herceptin, een middel tegen uitgezaaide borstkanker. ‘Een product dat zo’n 6.000 dollar per vier weken kost en fabrikant Roche elke maand meer dan 500 miljoen dollar oplevert.’

Maar ze reageerde niet meer op de behandeling en krijgt nu het nieuwe Kadcyla, grof gezegd de opvolger van Herceptin. Geen onomstreden medicijn, want in Groot-Brittannië heeft NICE vergoeding afgeraden omdat het onethisch gevonden wordt zoveel publiek geld aan één behandeling uit te geven waarmee effectievere zorg voor iemand anders kan worden betaald.

De problemen die Love in zijn werkende leven al die tijd bestreed, dringen dus al een tijd zijn persoonlijke leven binnen. ‘Voor mijn vrouw is het een kwestie van leven of dood dat ze dit middel krijgt, want ze reageert goed op de behandeling. Dankzij de verzekeraar, die zo’n 3.000 dollar per week betaalt.’

Hoeveel mag een klein beetje langer leven eigenlijk kosten?

De nieuwste kankerbehandelingen slaan bij de ene patiënt beter aan dan bij de andere. Bovendien gaat het gemiddeld genomen vaak maar om minder dan een jaar extra leven, wat het voor overheden extra moeilijk maakt om eisen te stellen over effectiviteit. ‘Zij vragen zich steeds meer af of er 12.000 dollar per maand betaald moet worden voor, misschien, negen maanden progressievrije overleving. Terwijl ik wil dat de moeder van mijn kinderen die kans krijgt, dat zij een van de gevallen is waarbij het middel maximaal aanslaat. Ze reageert tot dusver namelijk goed.’

Het gevolg is dat middelen in dergelijke gevallen steeds meer worden gerantsoeneerd. Als je niet bereid bent de vastgestelde prijs te betalen, kunnen wij geen nieuwe geneesmiddelen meer ontdekken, zeggen de bedrijven immers. En dus lijkt er weinig anders op te zitten dan het beperken van de kosten maar via het volume af te dwingen.

De strategie is om mensen te laten lijden en sterven, als een soort dreigement om betere prijzen af te dingen

‘De strategie is om mensen te laten lijden en sterven, als een soort dreigement om betere prijzen af te dingen. Een rare strategie. Bedrijven denken dat ze sterker staan dan jij. Het zijn geen liefdadigheidsinstellingen, ze hebben een hoge tolerantie voor de dood. En zolang niemand nadenkt over hoe we ze andere prikkels kunnen geven, denk ik dat ze gelijk hebben over hun onderhandelingspositie.’

Verhangt de sector zichzelf op den duur niet als, zoals recent uit onderzoek bleek, stijgende prijzen van nieuwe kankerbehandelingen nauwelijks meer samenhangen met de toegevoegde waarde die ze op medisch gebied bieden?

‘Ik hoor dat al jaren. Toen de prijzen de 10.000 dollar per jaar aantikten, werd dat krankzinnig gevonden. Het werd al snel 30.000 dollar per jaar. Bij 50.000 per jaar zei iedereen: mijn God! Inmiddels is 100.000 per jaar alweer zó 2013. Sommige van de nieuwste kankerbehandelingen kosten bijna 140.000 dollar per jaar. Denk jij dat 200.000 dollar per jaar nog ver weg is? Vertel mij het maar.’

Is er een ander systeem voor medicijnbeprijzing denkbaar?

Voor Love staat er na al die jaren één ding vast: zolang de prijzen van nieuwe medicijnen gerechtvaardigd worden door de vermeende kosten van onderzoek en ontwikkeling, zijn winnaars en verliezers onoverkomelijk. Ja, bedrijven overdrijven de investeringen die ze doen structureel, maar het blijft een ‘enorm riskante exercitie’ om geneesmiddelen te ontwikkelen.

De oplossing volgens Love? Ontkoppel de twee. Maak de totale productie van medicijnen generiek, behandel zoveel mogelijk patiënten, schaf monopolies af en roep speciale fondsen in het leven voor onderzoek en ontwikkeling. En de overheid? Die blijft gewoon doorgaan met het uitgeven van onderzoeksbeurzen. Maar ze moet zich wel hardmaken voor goede vervangers van het monopolie.

Maak de totale productie van medicijnen generiek, behandel zoveel mogelijk patiënten, schaf monopolies af en roep speciale fondsen in het leven voor onderzoek en ontwikkeling, stelt Love

Te beginnen met een fonds voor eindproducten, geneesmiddelen die de markt halen. ‘Je roept een fonds in het leven met een commissie die alle middelen tegen een bepaalde ziekte elk jaar op een ranglijst plaatst,’ legt Love uit. Op basis van hoeveel patiënten effectief behandeld zijn, wat de gezondheidswinst was, hoe de producten ten opzichte van elkaar presteren en bijvoorbeeld een correctie voor hoe lang een product al op de markt is, worden beloningen toegekend aan de best presterende pillen. ‘De ontwikkelaar van het best presterende product krijgt aan het eind van het jaar het hoogste bedrag uitgekeerd van het fonds, ongeacht wie het middel verkoopt.’

Door een dergelijke beloningsstructuur op te zetten, zwak je de prikkel af me-too-producten te ontwikkelen. Als voorbeeld noemt Love de nieuwe medicijnen tegen hepatitis C: Sovaldi en Harvoni van Gilead Sciences en Daclatasvir van Bristol-Myers Squibb. ‘Daarmee hebben we waarschijnlijk de geneesmiddelen om hepatitis C compleet uit de wereld te helpen.’

Toch hebben meerdere bedrijven vergelijkbare producten in de pijpleiding of net op de markt. Geen van de middelen heeft de producten van Gilead vooralsnog overbodig gemaakt op het gebied van effectiviteit of gebruiksgemak. ‘We geven bedrijven de prikkel om honderden miljoenen te investeren in dezelfde of zelfs inferieure middelen, waarom eigenlijk? Om de prijzen omlaag te krijgen? Een ongelofelijk inefficiënte manier van werken. Terwijl de farmaceutische ingrediënten van Harvoni voor zo’n vijftig dollar te produceren zijn.’

Dat is nog niet alles. Zodra me-too-producten de markt halen, begint het miljardenbal van de marketing. ‘Marketing wordt noodzakelijk wanneer je een aantal min of meer dezelfde pillen hebt die moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn. Of erger: als de middelen inferieur zijn aan bestaande en daardoor voor andere aandoeningen worden vermarkt, zonder dat daar een vergunning voor is.’ Dat laatste kan weer tot rechtszaken leiden, die geregeld in miljardenschikkingen uitmonden.

Mijlpaalbeloning en open source-dividend

Dan het tweede fonds. Dat bestaat uit de zogenoemde mijlpaalprijzen. Dat zijn prijzen die ontwikkelaars krijgen als ze bepaalde studiedoelstellingen halen in het naar de markt krijgen van een product.

Tussen de mijlpaalbeloning en het prijsfonds voor een eindproduct, moet dan een wat Love noemt ‘open source-dividend’ komen. Een beloning voor onderzoekers die hun wetenschappelijke bevindingen kosteloos delen. ‘Wat je wilt, is dat mensen kennis delen. Dat ze elkaars bibliotheken in kunnen duiken. Want dat leidt tot meer ontdekkingen.’

Het huidige systeem beloont precies het omgekeerde, met gevolgen als een bijna volledig gebrek aan klinische transparantie en het fenomeen data-exclusiviteit.

‘Als een wetenschapper nu een ontdekking doet en die niet patenteert, is hij een uitzonderlijk sympathieke vent. Maar voor zijn familie waarschijnlijk een idioot, een slechte vader die niet aan zijn kinderen heeft gedacht, omdat het geld naar iemand anders gaat.’

Laat wetenschappers die een baanbrekend onderzoek hebben gepubliceerd aantonen dat hun ontdekking uiteindelijk bijgedragen heeft tot een nieuw geneesmiddel. Beloon ze met een premie uit het fonds. ‘When the proof of the pudding is in the eating,’ en geef ze misschien ook een percentage uit het fonds voor eindproducten, betoogt Love. ‘De kans dat jouw werk uiteindelijk iets oplevert is groter als je weet dat elk potentieel genie ongeremd verder kan gaan op het punt waar jij gestopt bent. Dat wordt in het huidige systeem als diefstal gezien, maar als de prikkel verlegd wordt kun je wetenschappers daar belanghebbend bij maken.’

Verander het systeem, begin eerst bij één ziekte

Het klinkt allemaal mooi. Maar hoe overtuig je een industrie waar sommige bestuursvoorzitters miljardair worden, de winstmarges soms boven de 40 procent schieten en de (financiële) risico’s van ontwikkeling vaak enorm zijn? Love denkt dat bij wijze van experiment één ziekte moet worden ‘ontkoppeld.’ Hij denkt dat de markt voor hiv/aids het ideale voorbeeld is om te experimenteren met bovenstaande prijsfondsen.

De Verenigde Staten spenderen namelijk ongeveer 11 miljard dollar per jaar aan geneesmiddelen voor hiv/aids, krijgen jaarlijks maar één nieuw middel ter beschikking dat zo’n 30.000 dollar per jaar kost en hebben ongeveer 1,2 miljoen hiv/aidspatiënten, waarvan volgens Love maar zo’n 40 procent wordt behandeld. En die populatie groeit jaarlijks netto met 30.000.

Hoe overtuig je een industrie waar sommige bestuursvoorzitters miljardair worden, de winstmarges soms boven de 40 procent schieten en de financiële risico’s vaak enorm zijn?

‘De Amerikaanse overheid geeft ongeveer 3 miljard dollar per jaar uit aan aidsonderzoek. Dus je hebt zo al een budget van 14 miljard, waar je in een nieuw systeem lang niet alles voor productie hoeft te reserveren. Je zou een enorm prijsfonds in het leven kunnen roepen , een flink bedrag voor het opensourcen van data. En een deel voor mijlpaalbeloningen. En dan hebben we het nog maar over één land, stel je eens voor dat andere landen mee zouden doen.’

‘Ik denk dat het werkt. Als je daarna iets hebt om het patentmodel mee te vergelijken. Je kunt het haast niet slechter doen. Dat is dan weer het voordeel van het huidige systeem. Je hebt al snel een aantrekkelijk alternatief.’