Illustratie: Ming Sin Ho (voor De Correspondent)

Eigenlijk waren ze boos over hetzelfde.

Dat schreven de huisartsen in dit manifest. Huisartsen wilden een einde aan de ‘grenzeloze verzameldrift van nutteloze informatie’ die ‘optimale huisartsenzorg’ in de weg zat.

Lees hier meer over de klachten van de wetenschappers. Wetenschappers beklaagden zich over het ‘cijferfetisjisme’ waardoor veel onderzoek eigenlijk ‘belangrijker was voor de wetenschapper zelf dan voor de maatschappij.’

En Dat schreven de rechters in dit manifest. rechters waarschuwden voor ‘productienormen’ waardoor ‘niet de kwaliteit’ maar de ‘kwantiteit’ doorslaggevend was geworden voor ‘het oordeel over hun functioneren.’

Stuk voor stuk werden deze dokters, onderzoekers en rechters in hokjes geperst door cijferverzamelaars. En in die hokjes was steeds minder plaats voor waar het in hun vak echt om ging: goede zorg, wezenlijke kennis en eerlijke rechtspraak.

Een van de grote thema’s van onze tijd

‘Rendementsdenken’ wordt het ook wel genoemd en het is een van de grote thema’s van onze tijd. Keer op keer gooien de cijfers roet in het eten. Niet zo gek dus dat het protest van de bezetters van het Maagdenhuis vorig jaar zo breed weerklank vond.

Ook niet zo gek dat - zodra je begint met zoeken - de voorbeelden van gevaarlijke cijfers zich opstapelen.

Dit voorbeeld is gebaseerd op een artikel van Masja Schakenbos voor De Correspondent en een interview met haar door de Volkskrant.

Als iemand hulp nodig heeft, is hij het. De jongen heeft psychologische problemen, leeft op straat en is mogelijk suïcidaal. Zijn jeugd is verschrikkelijk geweest. En hier zit hij, in de spreekkamer van psychotherapeut Lees hier het artikel dat Schakenbos schreef voor De Correspondent. Masja Schakenbos. Deze jongen moet geholpen worden.

Maar Masja kan hem niet helpen. Ze mag hem volgens de regels niet langer dan zestien sessies behandelen, anders gaat het te veel kosten. Maar zestien sessies is veel te weinig.

‘[M]isschien zou ik hem alleen maar beschadigen als ik zijn vertrouwen zou winnen, hem zou zeggen dat hij veilig was, en hem vervolgens zou vertellen: sorry, je tijd is op,’ zal ze later vertellen aan Lees hier het interview met Schakenbos in De Volkskrant. de Volkskrant. ‘Dus ik vond dat het tegen mijn beroepsethiek in ging.’

Haar manager denkt hier anders over: ‘Je kunt niet in een glazen bol kijken, doe het nou maar gewoon, want we hebben nog niet genoeg intakes deze maand.’

Hoe het zorgsysteem mijn werk als psychologe ondermijnde 500 huisartsen weigeren een nieuw contract met de zorgverzekeraar te tekenen. Ook onder psychologen bestaat veel onvrede over de invloed die zorgverzekeraars op hun werk hebben. Voor Masja Schakenbos was de maat vol. Ze heeft haar baan opgezegd. In dit verhaal legt ze uit waarom. Lees het verhaal van Masja Schakenbos hier terug.

De opkomst van de ‘tussenlaag’

In de afgelopen dertig jaar zijn steeds meer overheidstaken Lees hier meer over de geschiedenis van verzelfstandiging. verzelfstandigd. Diensten waren te zeer op zichzelf gericht, te bureaucratisch, het zicht op de burger kwijtgeraakt. De oplossing was om publieke dienstverlening los te weken uit de ministeries. Onder het mom van Deze ontwikkeling wordt ook wel ‘New Public Management’ (NPM) genoemd, waarbij ideeën uit het bedrijfsleven op de overheid worden toegepast. kregen deze instellingen een eigen begroting, een eigen directie en een eigen logo.

Het gevolg is een Lees hier meer over de groei van het aantal verzelfstandigde instellingen. wildgroei aan semipublieke organisaties: 1.900 ‘rechtspersonen met een wettelijke taak’ (denk aan: Staatsbosbeheer), 120 ‘zelfstandige bestuursorganen’ (denk aan: Centraal Orgaan opvang asielzoekers) en 44 agentschappen (denk aan: Rijkswaterstaat).

‘De cijfers moeten kloppen, anders maak ik mezelf volkomen belachelijk’

Maar schijn bedriegt: in werkelijkheid liet de overheid niet los. De (deels) geprivatiseerde bedrijven werden immers gefinancierd met belastinggeld en dus moesten ze, zo was de gedachte, verantwoording afleggen over hun prestaties. En die moesten dus worden gemeten.

Steeds meer regels, controle en toezicht moesten de prestaties van de instellingen in cijfers vatten. Daar kon de overheid vervolgens weer op sturen. Tussen 1998 en 2005 veranderde maar liefst Dat staat in dit onderzoek van het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum. 73 procent van alle nieuwe wetten iets bij Denk aan betere opsporing of verzelfstandelijking van scholen.

Ondertussen is er, in de woorden van Herman Tjeenk Willink Herman Tjeenk Willink (1942) is een Nederlandse jurist en PvdA-politicus. Hij was vicepresident van de Raad van State van 1997 tot 2012. Sindsdien is hij minister van Staat. een enorme Dat schrijft Tjeenk Willink in dit jaarverslag van de Raad van State. ‘tussenlaag’ ontstaan ‘van ambtenaren en deskundigen, rekenmeesters en onderzoekers, communicatiedeskundigen en toezichthouders, (commerciële) adviseurs en (proces)managers.’

Die tussenlaag spreekt een andere taal dan de specialisten die ze aan moet sturen. Het gaat over ‘productie’, ‘kostenbeheersing’ en ‘efficiëntie.’ De werkelijkheid bevindt zich voor die tussenlaag steeds vaker in indicatoren en systemen, en steeds minder op de werkvloer.

Dit voorbeeld is gebaseerd op het proefschrift ‘Bureaucratische drama’s’ van Loes Berendsen. Berendsen deed tussen 2002 en 2007 sociologisch onderzoek bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV). In haar proefschrift beschrijft ze onder andere een aantal bijeenkomsten van managers. Dit voorbeeld is gebaseerd op de episode die ze beschrijft op pagina’s 154-172.

Lees het proefschrift hier. In de werkkamer van districtmanager Melvin zijn alle stafleden en managers van de UWV-vestiging verzameld. Onderwerp van gesprek: de tijdsbesteding van verzekeringsartsen.

Operationeel manager Odile heeft haar huiswerk gedaan. Ze is door de elektronische agenda’s van de artsen gelopen. Wat blijkt? De artsen hebben veel meer tijd dan de managers dachten. Odile besluit de artsen op het matje te roepen in een memorandum.

Nadat het memo is verstuurd komen er al snel klachten van de verzekeringsartsen. De elektronische agenda laat helemaal niet alle werkzaamheden zien. ‘Ze doen meer dan er [in de agenda] staat,’ vertelt stafarts Suzanne. ‘Ze doen verschillende beoordelingen, bijvoorbeeld telefonisch, en dat registreren ze niet.’

Odile raakt in paniek: ‘De cijfers moeten kloppen, anders maak ik mezelf volkomen belachelijk.’ Melvin stelt haar gerust. ‘[De verzekeringsartsen] proberen nu hier weer aan te morrelen door te zeggen “de cijfers kloppen niet.” Nee. [...] Als ze problemen hebben binnen dit beleid, laat ze maar naar je toe komen, laat ze maar met hun cijfers komen dan.’

Het cijfersysteem vliegt uit de bocht

De tussenlaag spreekt vooral in kwantitatieve termen. Dat is niet vreemd: de toezichthouders krijgen van de overheid doorgaans de opdracht om te sturen op lagere kosten of hogere productie. Er is niets mis met het verzamelen van cijfers om inzicht te krijgen. Zo kun je de zorg alleen betaalbaar houden als je de juiste informatie hebt. En helpen cijfers te begrijpen hoe de politie zo goed mogelijk criminaliteit kan bestrijden.

Maar als je blind gaat sturen op die cijfers, kan het misgaan. Behoorlijk mis.

Dit voorbeeld is gebaseerd op drie artikelen die bij de Volkskrant verschenen over de fraude bij de opleiding Media & Entertainment Management. Ianthe Sahadat won de journalistieke prijs ‘De Tegel’ in de categorie ‘Nieuws’ voor de serie.

Lees hier de Volkskrant-artikelen over de fraude terug. De langstudeerders hopen zich steeds verder op bij de opleiding Media & Entertainment Management (MEM) van hogeschool Inholland in Haarlem. Deze studenten hebben al lang een stage of baan, maar nog steeds geen diploma. Het is een stuwmeer of ‘mirmoeras’, vernoemd naar de directeur Mir Wermuth was de directeur van de School for Communication, Media & Music.

De ‘kansloze gevalletjes’ moeten zich melden bij Theo. Theo is rendementscoach. Scriptie afgekeurd? Nog vijf maanden werk te verzetten? Al vier jaar niet in de collegebanken gezeten? Geen zorgen, via de ‘Theoroute’ heb je in no time je diploma.

Bij elke afstudeerder ontvangt de instelling namelijk een flinke smak geld. Dus is het in 2008 tijd voor een traject dat deze langstudeerders snel een diploma moet opleveren. De filosofie: ‘een dunne zes is voldoende.’

Twee jaar later zit Theo voor de Een commissie onder leiding van Gerd Leers (CDA) deed onderzoek naar de kwaliteit van het onderwijs bij Inholland. Ze deed dit in opdracht van het College van Bestuur van de instelling. met betraande ogen. Vraag na vraag wordt op hem afgevuurd. Hoe komt het dat studenten soms zeven vakken op een dag haalden? Dat hij een cijferbriefje ondertekende voor een vak dat hij niet gaf? Dat een tentamenbeoordeling was ingevuld voordat het tentamen überhaupt had plaatsgevonden?

Theo weet het niet. Wat hij deed was geen ‘gesjoemel.’ Hij geeft om de studenten, hij deed het voor hen.

Wat is het probleem?

De Theoroute is een extreem voorbeeld, maar het mechanisme is steeds hetzelfde.

Het begint ermee dat niet alle dimensies van publieke dienstverlening in getallen zijn te vangen. Als je een maatstaf kiest, moet je de werkelijkheid hoe dan ook versimpelen. Je telt wel de minuten die het kost om een steunkous aan te trekken, maar niet de kwaliteit van de interactie tussen patiënt en verpleegkundige. Je telt wel het aantal arrestaties van een agent, maar niet hoeveel er zijn vermeden door goede preventie. Je telt wel het aantal promotiebullen, maar niet de kwaliteit van de begeleiding van de promovendus.

Als je een maatstaf kiest, moet je de werkelijkheid hoe dan ook versimpelen

Vervolgens blijkt dat meten zelden een onschuldige, neutrale aangelegenheid is. Op het moment dat een maatstaf een doel op zich wordt, is het maar al te vaak Dit wordt ook wel ‘Goodhart’s law’ genoemd. In het Engels wordt dit idee vaak als volgt samengevat: ‘when a measure becomes a target, it ceases to be a good measure.’ De specialisten die worden beloond of afgerekend aan de hand van de indicator, passen hun gedrag namelijk aan. De politieagent die wordt afgerekend op het aantal boetes, schrijft nog even snel wat extra bonnen uit voor lichte vergrijpen. De docent die wordt beloond voor het slagingspercentage verhoogt een 5 naar een 6. En de psycholoog die wordt betaald naar behandelduur behandelt langer door.

Dit voorbeeld is wederom gebaseerd op (voorgenoemde) artikelen voor de Volkrant en De Correspondent. Ook maken we gebruik van ‘De invloed van financiële prikkels op de behandeltijd in de GGZ’ - onderzoek van Rudy Douven, Ilaria Mosca en Minke Remmerswaal.

Masja’s management beslist dat patiënten alleen nog in acht of in zestien sessies behandeld mogen worden. ‘Dat zou financieel gunstig uitkomen, maar nooit zo gunstig dat we van fraude konden worden beticht,’ vertelt ze later.

Masja’s zorginstelling is niet de enige. Overal in het land beginnen vrijgevestigde ggz-artsen - die een prestatievergoeding ontvangen - hun werkzaamheden aan te passen. Steeds vaker behandelen ze patiënten net iets langer dan 800 minuten, waardoor ze een hogere vergoeding krijgen. Hetzelfde geldt voor 1.800 en 3.000 minuten, de andere drempelwaardes.

Hun collega’s in loondienst - en zonder prestatievergoeding - werken ondertussen door Lees hier het onderzoek van Douven, Remmerswaal en Mosca als vanouds. 

Beroepsethiek in het nauw

In het geval van de Theoroute en de ggz-artsen lokken maatregelen strategisch gedrag uit voor financieel gewin. Bij meer diploma’s kreeg het hbo meer inkomsten en de ggz-artsen pasten hun behandeltijd op een manier aan die hun beloning ten goede kwam.

In andere gevallen veranderen specialisten hun werkzaamheden omdat hun beroepsethiek in de verdringing komt. Vakmensen die beleid als nutteloos (of zelfs schadelijk) ervaren, zijn geneigd zich tegen de regels te verzetten. Hun loyaliteit ligt niet bij de politiek of bij de organisatie. Hun loyaliteit ligt bij hun vak.

Dit voorbeeld is gebaseerd op ‘Een diagnose die vergoed wordt graag’, een artikel uit de NRC van 21 december 2013. Ook baseren we ons op ‘Tijdschrijven, verblijfsdagen en diagnoses in de GGZ’, onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit.

Lees hier het NRC-artikel terug. ‘Fraude?’ zegt Elly Plooij-van Gorsel, voormalig voorzitter van het Nederlands Instituut van Psychologen tegen NRC Handelsblad. ‘Je kunt het ook creatief noemen. Of noodzakelijk, omdat een cliënt anders van hulp verstoken blijft.’

De cliënten over wie Plooij-van Gorsel het heeft, zijn door hun psycholoog ‘omhooggelabeld.’ Ze hebben een ernstigere diagnose gekregen om ervoor te zorgen dat de behandeling vergoed wordt.

Neem de Als een persoon te maken heeft gehad met een (positieve of negatieve) ingrijpende gebeurtenis - denk aan een scheiding of geboorte van een kind - en als gevolg aanhoudende stress heeft, dan wordt dit een ‘aanpassingsstoornis’ genoemd. Minister Edith Schippers (Zorg, VVD) achtte deze stoornis een ‘relatief lichte diagnose’ en Dat kondigde Schippers aan in deze Kamerbrief. haalde haar in 2012 uit het basispakket. In twee jaar tijd was de diagnose nagenoeg verdwenen. Het aantal diagnoses voor de aandoening daalde van zo’n 50.000 eind 2010 naar een kleine duizend in 2012.

Toch liepen veel van de patiënten nog altijd bij een psycholoog. Ze werden alleen niet meer behandeld voor een aanpassingsstoornis, De Nederlandse Zorgautoriteit deed onderzoek naar de beleidsverandering. maar voor iets anders: een persoonlijkheidsstoornis, depressie of posttraumatische stressstoornis.

‘Een aanpassingsstoornis heb je in de variant met angst en met depressie,’ vertelt psychotherapeut Arnoud van Buuren tegen NRC Handelsblad. ‘Dan kijk je wel even of je van het bijstukje “angst” of “depressie” de focus kan maken, zodat het wel wordt vergoed.’

De data bevestigen het verhaal van Van Buuren. Van de patiënten bij wie in 2011 een aanpassingsstoornis werd vastgesteld, had dik 90 procent een andere diagnose in 2012. Ter vergelijking: bij de diagnose ‘depressie’ - die nog altijd in het basispakket zat - was maar 35 procent van diagnose veranderd.

Kleine overwinningen

En zo worden regels die moesten leiden tot meer doelmatigheid volkomen nutteloos. De operatie rond de aanpassingsstoornis had meer dan 83 miljoen euro moeten opleveren. De gerealiseerde besparing? Dat blijkt uit dit onderzoek van de Algemene Rekenkamer. Nul euro. In het geval van de ggz-artsen werd er zelfs verlies gedraaid. De prestatievergoeding had de kosten verhoogd in plaats van Lees hier meer over de kostentoename. verminderd.

En terwijl de beoogde efficiëntieverbetering niet wordt behaald, staat de kwaliteit op de tocht. Reden te meer om in protest te komen, zoals de huisartsen, rechters en wetenschappers. Hier en daar worden al kleine overwinningen geboekt. In het nieuwe Lees hier meer over het nieuwe SEP. Standaard Evaluatieprotocol (SEP) voor wetenschappelijk onderzoek is productiviteit niet meer als zelfstandig criterium opgenomen. Huisartsen sloten Lees hier meer over het akkoord tussen huisartsen en zorgverzekeraars. een akkoord met zorgverzekeraars voor minder bureaucratie. En bij de politie ging het ‘bonnenquotum’ het raam uit.

Voorbeeld 6: Wat er gebeurt als je een bonnenquotum afschaft

‘Het [is] natuurlijk de bedoeling - en ik sta voor die dienders - dat ze hun werk goed kunnen doen,’ zegt voormalig minister Ivo Opstelten (VVD, Justitie en Veiligheid) tegen de Kijk hier het interview met Opstelten terug. NOS-camera. ‘Dus die geven een bekeuring op het moment dat daar aanleiding voor is, maar niet een bekeuring omdat ze gewoon een aantal bonnen moeten halen.’

Terwijl de beoogde efficiëntieverbetering niet wordt behaald, staat de kwaliteit op de tocht

Op 4 november 2010 maakt de minister bekend: In het Landelijk Kader Nederlandse Politie 2003-2006 stonden bonnenquota voor de politiekorpsen. In latere afspraken tussen overheid en politie stonden geen eisen meer aan het aantal bekeuringen, maar politiekorpsen bleven toch productiequota gebruiken. bonnenquota bij de politie. Jarenlang worden agenten beoordeeld aan de hand van het aantal bekeuringen dat ze uitschrijven. Er is zelfs een nieuw fenomeen ontstaan: ‘bonnendag.’ Een dag waarop agenten zo veel mogelijk bonnen proberen uit te delen om hun targets te halen. Lichte vergrijpen die normaliter door de vingers worden gezien - fietslichten, autogordels - worden op de bon geslingerd.

Een jaar na de oproep van Opstelten maakt het Centraal Justitieel Incassobureau bekend: er zijn ruim Lees hier meer over de vermindering in bekeuringen. een miljoen minder boetes uitgedeeld. Werden er in de eerste negen maanden van 2010 nog 8,5 miljoen bekeuringen uitgeschreven, nu waren dat er Hierover zei Ron Looije, woordvoerder van de Raad van Korpschefs, tegen de Volkskrant: ‘We hebben het niet onderzocht, maar het zou een gevolg kunnen zijn van de bonnenquota.’

De maat is vol

Ondanks zulke veranderingen blijft het wringen. Het is voor mensen frustrerend dat hun beroep voor de bureaucratische tussenlaag slechts een checklist is, dat ze afgerekend worden op nietszeggende cijfers, dat ze zeeën tijd kwijt zijn aan het afleggen van verantwoording en er steeds minder ruimte overblijft om te doen wat echt van waarde is.

Voor psychotherapeut Masja Schakenbos was de maat vol. Ze was het zat te werken in een sfeer van institutioneel wantrouwen. ‘Er is voor mij een grens bereikt,’ zegt ze. ‘Ik kan mijn vak niet meer naar eer en geweten uitoefenen.’ Ze gelooft dat het slechts een kwestie van tijd is voordat een incident of rapport het onvermijdelijk maakt om de geestelijke gezondheidszorg te hervormen.

‘Als dat gebeurt, bied ik mijn diensten graag weer aan. Heel graag zelfs.’

In ons volgende artikel gaan we aan de slag met de vraag: hoe dan wel? Hoe kun je als overheid zorgen voor betaalbare dienstverlening zonder terug te vallen op perverse financiële prikkels? En hoe stuur je op kwaliteit zonder de kwalitatieve aspecten van de diensten uit het oog te verliezen? We zijn benieuwd naar jullie inzichten en ervaringen.

Lees verder:

Hoe onze oplossingen problemen werden Maakbaarheid betekent tegenwoordig vooral: hogere boetes, zwaardere straffen, meer controle. Daardoor is er iets merkwaardigs gebeurd. Onze oplossingen zijn steeds vaker de problemen geworden. Gratis stemadvies voor morgen: stem op de partij die durft te dromen in plaats van alleen maar wil voorkomen. Lees het verhaal van Rob Wijnberg hier terug. Luisteren: Zo kan de politiek haar geloofwaardigheid terugwinnen Gabriël van den Brink (1950) nam onlangs afscheid van de Universiteit van Tilburg met een prikkelende analyse van de moderne samenleving. Daarin houdt hij een scherp pleidooi voor eerherstel van de moraal in de politiek en voor meerdere vormen van weten. Lex Bohlmeijer voerde een goed gesprek met een zeer nieuwsgierige geest. Luister het gesprek hier terug. Dit is wat er dagelijks misgaat in je hoofd Dankzij onze capaciteit om te grijpen en taal te begrijpen ? zaken waarin onze linkerhersenhelft uitblinkt ? zijn mensen de baas op aarde. Maar waarom zijn we er zo belabberd in? Over wat er misgaat in de hersenpan van de westerse mens en wat daaraan te doen. Dit is wat er dagelijks misgaat in je hoofd Wil je op de hoogte blijven van de artikelen van Sanne Blauw? Als correspondent Ontcijferen verken ik de wereld van de getallen. In mijn nieuwsbrief vertel ik je over mijn zoektocht en deel ik de beste dingen die ik gelezen, gezien of gehoord heb. Schrijf je hier in voor mijn nieuwsbrief.

Facebook
Twitter
LinkedIn
Whatsapp
E-mail