Hoe de cijferdictatuur het werk van leraren, agenten en artsen onmogelijk maakt

Eigenlijk waren ze boos over hetzelfde.

Huisartsen wilden een einde aan de ‘grenzeloze verzameldrift van nutteloze informatie’ die ‘optimale huisartsenzorg’ in de weg zat.

Wetenschappers beklaagden zich over het ‘cijferfetisjisme’ waardoor veel onderzoek eigenlijk ‘belangrijker was voor de wetenschapper zelf dan voor de maatschappij.’

En rechters waarschuwden voor ‘productienormen’ waardoor ‘niet de kwaliteit’ maar de ‘kwantiteit’ doorslaggevend was geworden voor ‘het oordeel over hun functioneren.’

Stuk voor stuk werden deze dokters, onderzoekers en rechters in hokjes geperst door cijferverzamelaars. En in die hokjes was steeds minder plaats voor waar het in hun vak echt om ging: goede zorg, wezenlijke kennis en eerlijke rechtspraak.

Een van de grote thema’s van onze tijd

‘Rendementsdenken’ wordt het ook wel genoemd en het is een van de grote thema’s van onze tijd. Keer op keer gooien de cijfers roet in het eten. Niet zo gek dus dat het protest van de bezetters van het Maagdenhuis vorig jaar zo breed weerklank vond.

Ook niet zo gek dat - zodra je begint met zoeken - de voorbeelden van gevaarlijke cijfers zich opstapelen.

Voorbeeld 1: De jeugdpsycholoog die niet mag helpen

Als iemand hulp nodig heeft, is hij het. De jongen heeft psychologische problemen, leeft op straat en is mogelijk suïcidaal. Zijn jeugd is verschrikkelijk geweest. En hier zit hij, in de spreekkamer van psychotherapeut Masja Schakenbos. Deze jongen moet geholpen worden.

Maar Masja kan hem niet helpen. Ze mag hem volgens de regels niet langer dan zestien sessies behandelen, anders gaat het te veel kosten. Maar zestien sessies is veel te weinig.

‘[M]isschien zou ik hem alleen maar beschadigen als ik zijn vertrouwen zou winnen, hem zou zeggen dat hij veilig was, en hem vervolgens zou vertellen: sorry, je tijd is op,’ zal ze later vertellen aan de Volkskrant. ‘Dus ik vond dat het tegen mijn beroepsethiek in ging.’

Haar manager denkt hier anders over: ‘Je kunt niet in een glazen bol kijken, doe het nou maar gewoon, want we hebben nog niet genoeg intakes deze maand.’

De opkomst van de ‘tussenlaag’

In de afgelopen dertig jaar zijn steeds meer overheidstaken verzelfstandigd. Diensten waren te zeer op zichzelf gericht, te bureaucratisch, het zicht op de burger kwijtgeraakt. De oplossing was om publieke dienstverlening los te weken uit de ministeries. Onder het mom van ‘verzakelijking’ of ‘vermarkting’ kregen deze instellingen een eigen begroting, een eigen directie en een eigen logo.

Het gevolg is een wildgroei aan semipublieke organisaties: 1.900 ‘rechtspersonen met een wettelijke taak’ (denk aan: Staatsbosbeheer), 120 ‘zelfstandige bestuursorganen’ (denk aan: Centraal Orgaan opvang asielzoekers) en 44 agentschappen (denk aan: Rijkswaterstaat).

De cijfers moeten kloppen, anders maak ik mezelf volkomen belachelijk

Maar schijn bedriegt: in werkelijkheid liet de overheid niet los. De (deels) geprivatiseerde bedrijven werden immers gefinancierd met belastinggeld en dus moesten ze, zo was de gedachte, verantwoording afleggen over hun prestaties. En die moesten dus worden gemeten.

Steeds meer regels, controle en toezicht moesten de prestaties van de instellingen in cijfers vatten. Daar kon de overheid vervolgens weer op sturen. Tussen 1998 en 2005 veranderde maar liefst 73 procent van alle nieuwe wetten iets bij uitvoerende instellingen.

Ondertussen is er, in de woorden van Herman Tjeenk Willink, een enorme ‘tussenlaag’ ontstaan ‘van ambtenaren en deskundigen, rekenmeesters en onderzoekers, communicatiedeskundigen en toezichthouders, (commerciële) adviseurs en (proces)managers.’

Die tussenlaag spreekt een andere taal dan de specialisten die ze aan moet sturen. Het gaat over ‘productie’, ‘kostenbeheersing’ en ‘efficiëntie.’ De werkelijkheid bevindt zich voor die tussenlaag steeds vaker in indicatoren en systemen, en steeds minder op de werkvloer.

Voorbeeld 2: In paniek als de cijfers niet kloppen

In de werkkamer van districtmanager Melvin zijn alle stafleden en managers van de UWV-vestiging verzameld. Onderwerp van gesprek: de tijdsbesteding van verzekeringsartsen.

Operationeel manager Odile heeft haar huiswerk gedaan. Ze is door de elektronische agenda’s van de artsen gelopen. Wat blijkt? De artsen hebben veel meer tijd dan de managers dachten. Odile besluit de artsen op het matje te roepen in een memorandum.

Nadat het memo is verstuurd komen er al snel klachten van de verzekeringsartsen. De elektronische agenda laat helemaal niet alle werkzaamheden zien. ‘Ze doen meer dan er [in de agenda] staat,’ vertelt stafarts Suzanne. ‘Ze doen verschillende beoordelingen, bijvoorbeeld telefonisch, en dat registreren ze niet.’

Odile raakt in paniek: ‘De cijfers moeten kloppen, anders maak ik mezelf volkomen belachelijk.’ Melvin stelt haar gerust. ‘[De verzekeringsartsen] proberen nu hier weer aan te morrelen door te zeggen “de cijfers kloppen niet.” Nee. [...] Als ze problemen hebben binnen dit beleid, laat ze maar naar je toe komen, laat ze maar met hun cijfers komen dan.’

Het cijfersysteem vliegt uit de bocht

De tussenlaag spreekt vooral in kwantitatieve termen. Dat is niet vreemd: de toezichthouders krijgen van de overheid doorgaans de opdracht om te sturen op lagere kosten of hogere productie. Er is niets mis met het verzamelen van cijfers om inzicht te krijgen. Zo kun je de zorg alleen betaalbaar houden als je de juiste informatie hebt. En helpen cijfers te begrijpen hoe de politie zo goed mogelijk criminaliteit kan bestrijden.

Maar als je blind gaat sturen op die cijfers, kan het misgaan. Behoorlijk mis.

Voorbeeld 3: Hoe de ‘Theoroute’ ontspoorde

De langstudeerders hopen zich steeds verder op bij de opleiding Media & Entertainment Management (MEM) van hogeschool Inholland in Haarlem. Deze studenten hebben al lang een stage of baan, maar nog steeds geen diploma. Het is een stuwmeer of ‘mirmoeras’, vernoemd naar de directeur Mir Wermuth.

De ‘kansloze gevalletjes’ moeten zich melden bij Theo. Theo is rendementscoach. Scriptie afgekeurd? Nog vijf maanden werk te verzetten? Al vier jaar niet in de collegebanken gezeten? Geen zorgen, via de ‘Theoroute’ heb je in no time je diploma.

Bij elke afstudeerder ontvangt de instelling namelijk een flinke smak geld. Dus is het in 2008 tijd voor een traject dat deze langstudeerders snel een diploma moet opleveren. De filosofie: ‘een dunne zes is voldoende.’

Twee jaar later zit Theo voor de commissie-Leers met betraande ogen. Vraag na vraag wordt op hem afgevuurd. Hoe komt het dat studenten soms zeven vakken op een dag haalden? Dat hij een cijferbriefje ondertekende voor een vak dat hij niet gaf? Dat een tentamenbeoordeling was ingevuld voordat het tentamen überhaupt had plaatsgevonden?

Theo weet het niet. Wat hij deed was geen ‘gesjoemel.’ Hij geeft om de studenten, hij deed het voor hen.

Wat is het probleem?

De Theoroute is een extreem voorbeeld, maar het mechanisme is steeds hetzelfde.

Het begint ermee dat niet alle dimensies van publieke dienstverlening in getallen zijn te vangen. Als je een maatstaf kiest, moet je de werkelijkheid hoe dan ook versimpelen. Je telt wel de minuten die het kost om een steunkous aan te trekken, maar niet de kwaliteit van de interactie tussen patiënt en verpleegkundige. Je telt wel het aantal arrestaties van een agent, maar niet hoeveel er zijn vermeden door goede preventie. Je telt wel het aantal promotiebullen, maar niet de kwaliteit van de begeleiding van de promovendus.

Als je een maatstaf kiest, moet je de werkelijkheid hoe dan ook versimpelen

Vervolgens blijkt dat meten zelden een onschuldige, neutrale aangelegenheid is. Op het moment dat een maatstaf een doel op zich wordt, is het maar al te vaak geen goede maatstaf meer. De specialisten die worden beloond of afgerekend aan de hand van de indicator, passen hun gedrag namelijk aan. De politieagent die wordt afgerekend op het aantal boetes, schrijft nog even snel wat extra bonnen uit voor lichte vergrijpen. De docent die wordt beloond voor het slagingspercentage verhoogt een 5 naar een 6. En de psycholoog die wordt betaald naar behandelduur behandelt langer door.

Voorbeeld 4: de macht van de drempelwaarde

Masja’s management beslist dat patiënten alleen nog in acht of in zestien sessies behandeld mogen worden. ‘Dat zou financieel gunstig uitkomen, maar nooit zo gunstig dat we van fraude konden worden beticht,’ vertelt ze later.

Masja’s zorginstelling is niet de enige. Overal in het land beginnen vrijgevestigde ggz-artsen - die een prestatievergoeding ontvangen - hun werkzaamheden aan te passen. Steeds vaker behandelen ze patiënten net iets langer dan 800 minuten, waardoor ze een hogere vergoeding krijgen. Hetzelfde geldt voor 1.800 en 3.000 minuten, de andere drempelwaardes.

Hun collega’s in loondienst - en zonder prestatievergoeding - werken ondertussen door als vanouds. 

Beroepsethiek in het nauw

In het geval van de Theoroute en de ggz-artsen lokken maatregelen strategisch gedrag uit voor financieel gewin. Bij meer diploma’s kreeg het hbo meer inkomsten en de ggz-artsen pasten hun behandeltijd op een manier aan die hun beloning ten goede kwam.

In andere gevallen veranderen specialisten hun werkzaamheden omdat hun beroepsethiek in de verdringing komt. Vakmensen die beleid als nutteloos (of zelfs schadelijk) ervaren, zijn geneigd zich tegen de regels te verzetten. Hun loyaliteit ligt niet bij de politiek of bij de organisatie. Hun loyaliteit ligt bij hun vak.

Voorbeeld 5: Het ‘omhooglabelen’ van patiënten

‘Fraude?’ zegt Elly Plooij-van Gorsel, voormalig voorzitter van het Nederlands Instituut van Psychologen tegen NRC Handelsblad. ‘Je kunt het ook creatief noemen. Of noodzakelijk, omdat een cliënt anders van hulp verstoken blijft.’

De cliënten over wie Plooij-van Gorsel het heeft, zijn door hun psycholoog ‘omhooggelabeld.’ Ze hebben een ernstigere diagnose gekregen om ervoor te zorgen dat de behandeling vergoed wordt.

Neem de ‘aanpassingsstoornis.’ Minister Edith Schippers (Zorg, VVD) achtte deze stoornis een ‘relatief lichte diagnose’ en haalde haar in 2012 uit het basispakket. In twee jaar tijd was de diagnose nagenoeg verdwenen. Het aantal diagnoses voor de aandoening daalde van zo’n 50.000 eind 2010 naar een kleine duizend in 2012.

Toch liepen veel van de patiënten nog altijd bij een psycholoog. Ze werden alleen niet meer behandeld voor een aanpassingsstoornis, maar voor iets anders: een persoonlijkheidsstoornis, depressie of posttraumatische stressstoornis.

‘Een aanpassingsstoornis heb je in de variant met angst en met depressie,’ vertelt psychotherapeut Arnoud van Buuren tegen NRC Handelsblad. ‘Dan kijk je wel even of je van het bijstukje “angst” of “depressie” de focus kan maken, zodat het wel wordt vergoed.’

De data bevestigen het verhaal van Van Buuren. Van de patiënten bij wie in 2011 een aanpassingsstoornis werd vastgesteld, had dik 90 procent een andere diagnose in 2012. Ter vergelijking: bij de diagnose ‘depressie’ - die nog altijd in het basispakket zat - was maar 35 procent van diagnose veranderd.

Kleine overwinningen

En zo worden regels die moesten leiden tot meer doelmatigheid volkomen nutteloos. De operatie rond de aanpassingsstoornis had meer dan 83 miljoen euro moeten opleveren. De gerealiseerde besparing? Nul euro. In het geval van de ggz-artsen werd er zelfs verlies gedraaid. De prestatievergoeding had de kosten verhoogd in plaats van verminderd.

En terwijl de beoogde efficiëntieverbetering niet wordt behaald, staat de kwaliteit op de tocht. Reden te meer om in protest te komen, zoals de huisartsen, rechters en wetenschappers. Hier en daar worden al kleine overwinningen geboekt. In het nieuwe Standaard Evaluatieprotocol (SEP) voor wetenschappelijk onderzoek is productiviteit niet meer als zelfstandig criterium opgenomen. Huisartsen sloten een akkoord met zorgverzekeraars voor minder bureaucratie. En bij de politie ging het ‘bonnenquotum’ het raam uit.

Voorbeeld 6: Wat er gebeurt als je een bonnenquotum afschaft

‘Het [is] natuurlijk de bedoeling - en ik sta voor die dienders - dat ze hun werk goed kunnen doen,’ zegt voormalig minister Ivo Opstelten (VVD, Justitie en Veiligheid) tegen de NOS-camera. ‘Dus die geven een bekeuring op het moment dat daar aanleiding voor is, maar niet een bekeuring omdat ze gewoon een aantal bonnen moeten halen.’

Terwijl de beoogde efficiëntieverbetering niet wordt behaald, staat de kwaliteit op de tocht

Op 4 november 2010 maakt de minister bekend: hij verbiedt bonnenquota bij de politie. Jarenlang worden agenten beoordeeld aan de hand van het aantal bekeuringen dat ze uitschrijven. Er is zelfs een nieuw fenomeen ontstaan: ‘bonnendag.’ Een dag waarop agenten zo veel mogelijk bonnen proberen uit te delen om hun targets te halen. Lichte vergrijpen die normaliter door de vingers worden gezien - fietslichten, autogordels - worden op de bon geslingerd.

Een jaar na de oproep van Opstelten maakt het Centraal Justitieel Incassobureau bekend: er zijn ruim een miljoen minder boetes uitgedeeld. Werden er in de eerste negen maanden van 2010 nog 8,5 miljoen bekeuringen uitgeschreven, nu waren dat er maar 7,3 miljoen.

De maat is vol

Ondanks zulke veranderingen blijft het wringen. Het is voor mensen frustrerend dat hun beroep voor de bureaucratische tussenlaag slechts een checklist is, dat ze afgerekend worden op nietszeggende cijfers, dat ze zeeën tijd kwijt zijn aan het afleggen van verantwoording en er steeds minder ruimte overblijft om te doen wat echt van waarde is.

Voor psychotherapeut Masja Schakenbos was de maat vol. Ze was het zat te werken in een sfeer van institutioneel wantrouwen. ‘Er is voor mij een grens bereikt,’ zegt ze. ‘Ik kan mijn vak niet meer naar eer en geweten uitoefenen.’ Ze gelooft dat het slechts een kwestie van tijd is voordat een incident of rapport het onvermijdelijk maakt om de geestelijke gezondheidszorg te hervormen.

‘Als dat gebeurt, bied ik mijn diensten graag weer aan. Heel graag zelfs.’

In ons volgende artikel gaan we aan de slag met de vraag: hoe dan wel? Hoe kun je als overheid zorgen voor betaalbare dienstverlening zonder terug te vallen op perverse financiële prikkels? En hoe stuur je op kwaliteit zonder de kwantitatieve aspecten van de diensten uit het oog te verliezen? We zijn benieuwd naar jullie inzichten en ervaringen.

Lees verder: