Illustratie: Roel Venderbosch (voor De Correspondent)

Op een zeker moment ging het opvallen: veel familieleden kregen kanker. En veel familieleden overleden op jonge leeftijd. Klinisch genetici ontdekten wat er speelt in de familie van Schuddeboom wilde zijn verhaal met mij en Correspondentlezers delen. Niet iedereen kiest voor openheid over het dragerschap. Zoveel persoonlijkheden, zoveel manieren om ermee om te gaan. Vandaar dat ik alleen zijn perspectief met naam opteken. het Patiënten met het Li-Fraumeni-syndroom (LFS) zijn drager van een mutatie in het tumorsuppressorgen P53. Het eiwit waarvoor dit gen codeert, TP-53, voorkomt normaal gesproken dat tumoren ontstaan; het fungeert als rem op ongebreidelde celdeling. Als door een mutatie het eiwit niet meer gemaakt wordt of slecht functioneert, valt de rem weg en kan celgroei ontregeld raken. Dat is kanker. Bij het LFS is zo’n mutatie meestal afkomstig van een van de ouders, waardoor deze na de bevruchting in alle cellen aanwezig is. Daardoor kan overal in het lichaam kanker ontstaan. En het betekent dat de mutatie overerfbaar is. een erfelijke aandoening die een grote kans geeft op het ontwikkelen van De meest voorkomende kanker in LFS-families zijn borstkanker op jonge leeftijd, wekedelentumoren of bindweefselkanker, botkanker, leukemie, bijnierschorskanker en hersentumoren. Wanneer een ouder drager is, heeft een kind 50 procent kans dat het de mutatie geërfd heeft.

Maar niet iedereen in de familie heeft die grotere kans. Dus als een lid wil weten of die grotere kans bestaat, kan hij of zij een genetische test laten uitvoeren. Zo’n test kan ontzettend geruststellen door zekerheid te geven dat je het niet hebt. Maar als je de diagnose wel krijgt, kan de test een startsein blijken voor heel veel onzekerheid. Vanaf dan hangt de dreiging van kanker continu boven je hoofd. Ieder kwaaltje kan een zorgwekkende lading krijgen. Dus: Wat te doen? Testen of niet?

Hoe vaak komt dit voor?

De familie van Schuddeboom is niet de enige familie die voor die complexe keuze stond. ‘In Nederland zijn zo’n 35 families En er zijn families die voldoen aan de klinische criteria, bij wie geen mutatie wordt gevonden. Zij krijgen dus geen uitsluitsel met de genetische test. met een mutatie in het TP53-gen [het gen dat het syndroom veroorzaakt, JB],’ zegt Mariëlle Ruijs, die klinisch geneticus is in het Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis en gespecialiseerd is in het syndroom. Families worden meestal opgespoord omdat veel familieleden kanker hebben, vaak al op Ongeveer één vijfde van de mutatiedragers ontwikkelt al kanker voordat zij twintig jaar zijn. Ze hebben tot wel 90 procent kans om op enig moment in hun leven een kwaadaardige tumor te krijgen. ‘Maar het is een zeldzame aandoening, dus voor de behandelend oncoloog is herkenning moeilijk. Veel artsen hebben Er is een folder ontwikkeld voor huisartsen die aan patiënten wordt meegegeven, zodat de huisartsen zich kunnen informeren over LFS en de patiënten beter kunnen begeleiden. met het syndroom,’ zegt Ruijs.

‘Het is een zeldzame aandoening, dus voor de behandelend oncoloog is herkenning moeilijk’

Als de De klassieke definitie van Li-Fraumeni-syndroom is gebasserd op minimaal drie familieleden met kanker: een sarcoom (wekedelentumor of bottumor) bij iemand jonger dan 45 jaar, plus kanker bij een eerstegraads verwant voordat hij/zij 45 jaar is, plus kanker voor het 45ste levensjaar of een sarcoom op welke leeftijd dan ook bij een eerste- of tweedegraads familielid. is gesteld, komen familieleden voor de keuze te staan: wel of niet testen op dragerschap. Toen Niels Schuddeboom besloot dat hij wilde weten of hij drager is van de mutatie, was al een paar jaar bekend dat het syndroom in zijn moeders familie voorkomt. En Schuddebooms moeder was draagster, waardoor hij er ook 50 procent kans op had. Zij overleed na een jarenlang ziekbed toen Niels veertien was. De dood van zijn vader, door niet-erfelijke kanker, zette hem verder aan het denken: ‘Als ik het weet, kan ik mezelf niet verwijten dat ik er eerder bij had kunnen zijn.’

Wel of niet testen?

Niet iedereen heeft behoefte aan deze informatie. Sommigen blijven liever onwetend omdat ze bang zijn dat hun leven vervolgens altijd in het teken van de diagnose zal staan. Of omdat ze geen voordelen van de test Dit komt vaak doordat vroege opsporing en behandeling van kanker juist bij LFS moeilijk is, door de soorten tumoren die hierbij optreden. Dit is essentieel anders dan bij veel andere erfelijke vormen van kanker.

In een Lees hier de studie van Ruijs en collega’s. studie door Ruijs en collega-onderzoekers naar ideeën over genetisch testen in Nederlandse families die met het syndroom en de psychosociale gevolgen daarvan kampen, werden ook zaken als verzekeringen en hypotheken als redenen opgegeven om het niet te willen weten. Tóch wilden 65 van de 119 mensen zich laten testen.

Ongeveer een Zeventig mensen deden mee aan het deel van de studie over psychosociale aspecten van de genetische test. Dit waren zowel dragers, niet-geteste mensen met 50 procent kans op dragerschap als niet-drager-familieleden. gaf aan matig tot ernstige syndroomgerelateerde stress te Dit werd even vaak gemeld door dragers van een TP53-mutatie, als door mensen met 50 procent kans hierop, als door familieleden zonder mutatie. Opvallend was ook dat dragers vaker bezorgd waren over dat familieleden kanker zouden krijgen, dan dat ze angstig waren dat ze het zelf (weer) zouden ontwikkelen.

Hoe gaat die test in zijn werk?

Schuddeboom dacht dat zijn leven compleet zou veranderen als hij drager zou blijken. In december 2010 hoorde hij na een test dat hij inderdaad een mutatie in het TP53-gen had. Ja, even stortte zijn wereld in. Tegelijk dacht hij: ‘Het valt wel mee, het zal mijn tijd wel duren.’ Om vervolgens te denken - hij had zich net een paar maanden daarvoor ingeschreven bij de Kamer van Koophandel: ‘Ik stop met ondernemen, ik ga andere gave dingen doen.’

Maar hij bleef werken. Bovendien is hij nog niet ziek, dus een directe aanleiding om zijn leven compleet anders in te richten was er niet. Schuddeboom is adviseur in zorg en welzijn en noemt zichzelf een professionele niet-weter. Hij stelt vragen en brengt het gesprek op gang om zorgorganisaties te helpen bij hun ontwikkeling. Als je met hem praat, merk je dat communiceren zijn vak is; hij denkt en praat in verhalen.

Aan de klinisch geneticus en de begeleidend oncoloog de taak om te vertellen dat het onderzoeken niet altijd helpt en dat ze er niet altijd op tijd bij kunnen zijn

In zijn Bekijk hier de Twitterfeed van Niels Schuddeboom. Twitterbio staat naast spreker en publicist ook ‘4-wiel aangedreven,’ want Schuddeboom is spastisch. Hij zit al zijn hele leven in een rolstoel. Dat staat los van het syndroom, maar compliceert de situatie wel. Veel dragers doen mee aan periodieke screenings om kanker op te sporen. In onderzoeksverband wordt hiervoor in Ruijs’ instituut een total body-MRI-scan gedaan – de kanker kan immers overal opduiken. Maar door zijn spasticiteit kan Schuddeboom niet in de MRI-scanner die voor deze studie beschikbaar is.

Het onderzoek moet uitwijzen of het gezondheidswinst oplevert om dragers Jaarlijks doet een internist algemeen lichamelijk onderzoek en wordt algemeen bloedonderzoek uitgevoerd, om bijvoorbeeld de lever- en nierfunctie te testen. De totalbody-MRI kan reden geven om ergens verder te kijken. Per familie wordt bovendien gekeken of een bepaalde tumor veel voorkomt, wat aanleiding kan zijn voor specifieke onderzoeken in die familie. te onderzoeken, of dat reageren op klachten of verdachte verschijnselen even effectief is. Het nut van periodieke controle is namelijk onderwerp van Een studie in Canada onderzocht de haalbaarheid en het effect van een intensief surveillanceprotocol (Torontoprotocol) om tumoren op te sporen in p53-mutatiedragers die nog vrij zijn van symptomen. Patiënten mochten zelf kiezen of ze driemaandelijks gecontroleerd wilden worden. Alle zeven patiënten die voor de controles hadden gekozen en die een tumor ontwikkelden waren aan het eind van de studie nog in leven (tien tumoren gevonden), terwijl twee van de tien familieleden die kanker ontwikkelden en die niet intensief gecontroleerd werden nog leefden (twaalf tumoren gevonden). De ernst van de gedetecteerde tumoren was niet hetzelfde in beide groepen: in de gescreende groep werden ook minder kwaadaardige, langzamer groeiende tumoren gevonden en behandeld. Met uitzondering van preventieve amputatie om borstkanker te voorkomen, is er voor de meeste bij het syndroom optredende kankersoorten weinig aan preventie te doen.

Toch willen de meeste mensen aan de controles meedoen, constateert Ruijs. ‘De families die ik heb gezien zeggen: ‘Als ik ook maar iets kan doen, dan wil ik het doen, met alle mitsen en maren daaromheen’.’ Aan de klinisch geneticus en de begeleidend oncoloog de taak om te vertellen dat het onderzoeken niet altijd helpt en dat ze er niet altijd op tijd bij kunnen zijn, legt Ruijs uit.

Wat zijn daar de nadelen van?

Want ook het screenen is erg stressvol. Ruijs: ‘En er zijn veel fout-positieve bevindingen; er wordt vaak iets gezien wat uiteindelijk goedaardig blijkt te zijn.’

Schuddeboom heeft twee keer aanleiding gehad te denken dat de eerste tumor zich ontwikkelde. Eén keer werd bij een routinecontrole voor zijn rug een vlek op een foto gezien. Dat bleek een goedaardig gezwel. Een tweede keer kreeg hij moeite met slikken. Google leverde allerlei rampscenario’s, maar gelukkig waren andere tekenen die de verdenking zouden kunnen bevestigen niet aan de orde.

Het illustreert de impact van het dragerschap. Schuddeboom: ‘Het zwaard is er de hele tijd. Op ieder moment kun je in de stress geslingerd worden.’

Als hij wel in de MRI zou kunnen, had hij dan wel aan het onderzoek met de periodieke screening willen meedoen? De twee keren dat hij moest wachten op een uitslag noemt Schuddeboom eufemistisch ‘de minst plezierige momenten.’ Er is geen garantie dat je tijd wint met de screening. ‘Dan kies ik ervoor om met iets meer ontspanning in de materie te zitten.’

Verder onderzoek en verder leven

Toch zou Schuddeboom graag meedoen aan onderzoek naar andere kankeropsporingsmethodes. Hij volgt met grote interesse technologische ontwikkelingen en denkt graag mee over hoe dat het leven van patiënten kan vergemakkelijken. In zijn geval: hij zou zich zo aanmelden voor een studie die onderzoekt of tumoren in een bloeddruppel opgespoord kunnen worden. Dat zou voor hem grote winst betekenen ten opzichte van de fysieke belasting van een scan.

Zijn interesse in wetenschappelijke ontwikkelingen bracht ons ook in contact, namelijk Lees hier mijn verhaal over CRISPR. mijn stuk over CRISPR. Velen schrikken bij deze nieuwe DNA-bewerkingstechniek van enge scenario’s als het samenstellen van de perfecte baby, Schuddeboom denkt liever na over wat die techniek kan betekenen voor families als de zijne.

‘Vooruitgang moet je van alle kanten bekijken: niet bang zijn, maar het ten goede inzetten’

Dergelijk vertrouwen in technologische en wetenschappelijke vooruitgang blijkt voor sommige ouders mee te spelen in overwegingen een kind wel of niet te laten testen op dragerschap, waarbij het voor beide keuzes als argument kan worden ingezet.

Inmiddels is het met pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) mogelijk een embryo te selecteren dat geen drager is en met behulp van invitrofertilisatie (IVF) een zwangerschap tot stand te brengen. Ruijs: ‘Probleem is dat het testen van kinderen altijd ingewikkeld ligt. Het liefst zou je ze zelf op wat latere leeftijd de beslissing willen laten nemen of ze het willen weten of niet.’

Ruijs ziet ook in de kliniek dat sommige ouders afhaken bij het vooruitzicht van een IVF-traject en ervoor kiezen niet te weten of hun kindje drager zal zijn. Het selecteren op niet-dragerschap voor LFS is natuurlijk ook geen garantie dat het kindje geen andere aandoeningen krijgt. En als je voor je kind besluit dat het syndroom moet stoppen, zeg je daarmee dan eigenlijk dat je eigen leven, en dat van je zieke ouder en familieleden, niet waardevol is (geweest)?

Sommige ouders willen de volgende generatie behoeden voor LFS. Andere concluderen dat het leven niet maakbaar is en willen niet weten of hun kind drager is. Met die keuze proberen ze hun kind te beschermen door het niet met mogelijk onnodige Er is nog geen consensus over een protocol voor het screenen van kinderen. Op dit moment worden kinderen die 50 procent kans hebben drager te zijn jaarlijks door een kinderoncoloog beoordeeld. Tot nog toe werd met name de oudere generatie getest, en hun kinderen die ook al volwassen zijn. Vanaf nu komt langzaam de jongere generatie, die nog een keus moet maken of zij wel of geen kinderen willen, en via PGD of niet. op te zadelen. Het recht op een open toekomst, noemen ethici dat.

Hoe vind je dan de balans tussen alert blijven om kanker te ontdekken en niet steeds met de angst bezig te zijn? Schuddeboom: ‘Balans is te veel gevraagd.’ Het kan alle kanten opgaan. ‘Er gaat geen jaar voorbij dat er geen belletje of kaartje komt dat er weer iemand ziek is in de familie.’

Op gezette tijden gaat de muziek hard en is hij verdrietig bij de teksten van Jacques Brel. Daarna gaat het leven weer verder en is hij soms zelfs laconiek: ‘Kanker is gewoon pech.’ Een pil waardoor hij morgen zou kunnen lopen hoeft hij niet. Maar iets om het syndroom de wereld uit te helpen, is erg welkom. ‘Het heeft mijn hele familie gesloopt.’

Toch is Schuddebooms leven na de diagnose niet radicaal veranderd. Hij gaat niet zeven keer per jaar op vakantie om het leven te vieren. Dichter bij huis zit minstens zoveel geluk in tijd doorbrengen met zijn vrouw, familie en vrienden. Liever ook zet hij zijn ervaringen en denkkracht in om met zorginstanties na te denken over de toekomst van de gezondheidszorg: ‘Technologie heeft mijn leven verbeterd.’ Vanuit zijn rolstoel leidt hij een rijk en actief leven (zonder hulphond Stevie tekort te willen doen!). ‘Vooruitgang moet je van alle kanten bekijken: niet bang zijn, maar het ten goede inzetten.’

Correctie 3-3-2015: De volgorde van PGD en IVF klopte niet en is gecorrigeerd.

Meer verhalen?

Malaria en erfelijke ziekten uitroeien: met deze wetenschappelijke doorbraak kan het Ziekten genezen, muggen resistent maken tegen malaria, antibioticaresistentie tegengaan of varkens verkleinen tot het formaat van een poedel: het onvoorstelbare wordt voorstelbaar met de nieuwe DNA-bewerkingstechniek CRISPR. Dé doorbraak van 2015 wordt de techniek genoemd, een Nobelprijs voor de Chemie lijkt niet onwaarschijnlijk. Maar, moeten we dit allemaal wel willen? Lees het verhaal hier terug