Hoe de farmaceutische marketingmachine medische richtlijnen manipuleert

Drie glimlachende ouderen. Ze ogen fit en tevreden. De één slaat vitaal zijn jasje over zijn schouder. Bovenaan de bladzijde staat in grote letters: ‘Kracht, Bewijs en Ervaring.’ Het is een advertentie voor Januvia en Janumet, de nieuwe diabetesmedicijnen van farmaceutisch bedrijf Merck, Sharp & Dome (MSD). De reclame vermeldt dat er wereldwijd al 50 miljoen recepten zijn voorgeschreven.

Ook staat er: ‘Nu in de NHG standaard.’

En dat laatste is opmerkelijk. Want het NHG, het Nederlands Huisartsen Genootschap, raadt huisartsen juist af om medicijnen als Januvia en Janumet voor te schrijven. Het verwijst de nieuwe middelen, de zogeheten DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten, naar een restcategorie, die artsen alleen mogen voorschrijven als de normale medicatie voor dit type diabetes niet aanslaat of andere behandelmethoden te veel bijwerkingen hebben.

Met andere woorden: de nieuwe middelen worden wel genoemd in de NHG-standaard, maar niet als richtlijn voor huisartsen.

‘Het is buitengewoon suggestief van MSD om de indruk te wekken dat wij deze middelen aanraden,’ zegt Jako Burgers van het NHG. Het NHG vernieuwde zijn diabetesstandaard in oktober. Dit is de richtlijn waar huisartsen zich aan behoren te houden als zij diabetespatiënten behandelen. De DPP-4-remmers en de GLP-1-agonisten vielen nadrukkelijk buiten het stappenplan van de richtlijn hoe diabetes te behandelen. ‘Artsen kunnen door zo’n advertentie de verkeerde conclusies trekken en middelen aanraden waar wij juist kritische kanttekeningen bij plaatsen,’ zegt Burgers.

Het is buitengewoon suggestief van MSD om de indruk te wekken dat wij deze middelen aanraden

Huisarts Paul Janssen, de voorzitter van de werkgroep die de diabetesstandaard van het NHG opstelde, legt het standpunt van het huisartsengenootschap uit. ‘Er zijn geen studies met harde eindpunten te vinden die aantonen waarom je DPP-4-remmers of GLP-1-agonisten voor zou moeten schrijven,’ zegt hij. ‘Je kunt niet uitsluiten of er gevaarlijke langetermijneffecten aan de middelen kleven. Eveneens zijn ze niet effectiever dan de oude diabetica.’

Het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) kaartte de advertentie aan bij de Codecommissie Geneesmiddelen Reclame (CGR). Die stelde het huisartsengenootschap eind vorig jaar in het gelijk. Artsen die diabetespatiënten behandelen en de advertentie onder ogen kregen, zouden op deze manier misleid kunnen worden. Farmaceutisch bedrijf MSD gaf toe dat de advertentie niet verspreid had mogen worden en heeft toegezegd in de advertentie niet meer naar de NHG-standaard te verwijzen.

Diabetes: een groeiende miljardenmarkt

Diabetes, of suikerziekte, is één van de meest voorkomende chronische ziekten ter wereld. Alleen in Nederland lijden er volgens het Nationaal Kompas Gezondheid ongeveer 1 miljoen mensen aan. 90 procent daarvan heeft diabetes type 2, de ziekte waar de nieuwe generatie medicijnen voor ontwikkeld wordt. En voorlopig zal de opmars van suikerziekte geen halt toegeroepen worden: het diabetesfonds schat dat er jaarlijks bijna 90.000 patiënten bij komen. In bijna alle gevallen is diabetes een ziekte waar patiënten tot hun dood aan lijden.

Voor geneesmiddelenfabrikanten is dat een aantrekkelijke markt. Er worden miljarden aan verdiend. Verschillende farmaceutische bedrijven maken hun eigen DPP-4-remmer of GLP-1-agonist. Merck, Sharp & Dome (MSD) is de meest succesvolle fabrikant op het gebied van nieuwe diabetesmiddelen. Het bedrijf is op dit moment één van de grootste farmaceuten ter wereld, met in 2012 een omzet van 35 miljard euro.

Januvia - het middel van de advertentie - is het paradepaardje van MSD. Deze DPP-4-remmer zorgde samen met het middel Janumet vorig jaar voor een opbrengst van 4,1 miljard euro. Nooit eerder verdiende MSD in één jaar zoveel geld aan één medicijn, als vorig jaar aan Januvia. Januvia wordt volgens analisten in 2018 het bestverkochte medicijn wereldwijd.

In 2009 waren er in Nederland nog maar 843 gebruikers van GLP-1-agonisten, drie jaar later waren dat er al meer dan 12.000. Ook de DPP-4-remmers worden populairder: in 2009 kregen minder dan 14.000 mensen ze voorgeschreven, in 2012 waren dat er al bijna 50.000.

Samenvattend: de verkoopcijfers van de nieuwe diabetesmedicijnen stijgen ieder jaar explosief, want artsen schrijven de medicijnen op grote schaal voor. Dat is in tegenspraak met het advies van verschillende onafhankelijke adviesorganen, die artsen juist afraden de medicijnen voor te schrijven.

De verklaring? De geoliede marketingmachine van de farmaceutische industrie. De misleidende advertentie is slechts één van de vele manieren waarop de medicijnfabrikanten de nieuwe diabetica aan de man proberen te krijgen.

De diabeteslobby

Eén plek waar de industrie toeslaat, is op de verplichte nascholingscursussen van huisartsen. Daar leren artsen normaal gesproken op een onafhankelijke manier over nieuwe ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Uit het onderzoek bleek dat een aantal oud-marketeers uit de industrie bedrijfjes hebben opgericht die deze cursussen organiseren. Die cursussen worden gegeven door enkele topwetenschappers, die bij nader inzien zelf ook banden hebben met de farmaceutische bedrijven de nieuwe medicijnen ontwikkelen.

Zo staan sommige sprekers van deze cursussen als consultant op de loonlijst van de farmaceutische bedrijven die deze medicijnen produceren, wordt hun onderzoek door dezelfde farmaceuten gefinancierd en spreken ze namens de farmaceutische industrie op medische congressen. Hoewel ze er zelf anders over denken, is het moeilijk te geloven dat deze topwetenschappers een evenwichtig, onafhankelijk oordeel kunnen geven over het behandelen van diabetes. Laat staan dat ze artsen objectief op de hoogte kunnen stellen van de laatste medische ontwikkelingen.

De ‘tegenrichtlijn’, een geslepen marketingvondst

De geneesmiddelenfabrikanten verzinnen steeds nieuwe manieren om hun producten in de markt te zetten. Soms gaat dat subtiel, zoals met de advertentie, soms iets minder subtiel. Begin dit jaar dreigde Novo Nordisk, fabrikant van de bestverkochte GLP-1-agonist Victoza, met juridische stappen als de Stichting Hartpatienten geen rectificatie zou toepassen op een gepubliceerd artikel in het magazine van de stichting. Daarin liet huisarts Hans van der Linde zich kritisch uit over de nieuwe diabetica en verwees hij naar de mogelijke risico’s van het gebruiken van een medicijn waarvan de langetermijngevolgen onbekend zijn.

Novo Nordisk zwakte zijn dreigement al snel af naar een verzoek tot rectificatie. Ook dat is geweigerd. We hebben niets meer van ze vernomen

‘Wij zijn één van de weinige patiëntenstichtingen die geen geld van de farmaceutische industrie aanneemt. Dat is de industrie een doorn in het oog,’ zegt Henri Haenen, de voorlichter van de stichting. ‘Een grote multinational die een kleine patiëntorganisatie dreigt op te zadelen met torenhoge advocatenkosten in jarenlange procedures. En daarmee de stichting weg zou vagen. Dat is pure intimidatie.’

Het voorval was even nieuws, maar de stichting hield voet bij stuk en kreeg veel bijval van artsen uit het hele land. ‘Novo Nordisk zwakte zijn dreigement snel af naar een verzoek tot rectificatie. Ook dat is geweigerd. We hebben niets meer van ze vernomen.’

Ander voorbeeld: een paar weken geleden werd in opdracht van farmaceut MSD een "tegenrichtlijn" onder huisartsen verspreid, waarin de nieuwe medicijnen zonder enige terughoudendheid aangeraden worden in het bestrijden van diabetes type 2. Volgens deze richtlijn mogen ze veel eerder toegepast worden dan in de richtlijn van het NHG, die de middelen uitsluitend aanraadt als alle andere medicijnen geprobeerd zijn én geen soelaas bieden.

De tegenrichtlijn is een geslepen marketingvondst. Pontificaal bovenaan de tegenrichtlijn staat ‘De patiënt centraal’. In een paar pagina’s bespreekt de folder de NHG-standaard, waarin keurig staat dat de nieuwe middelen pas voorgeschreven kunnen worden als de bestaande medicatie niet blijkt te werken. Daaronder staat de andere richtlijn die afkomstig is van de European Association for the Study of Diabetes (EASD) en de American Diabetes Association (ADA). Deze richtlijn verschilt fundamenteel van die van de NHG, maar dat wordt nergens gemeld. Ze worden achter elkaar gezet, alsof ze evenveel waarde hebben.

Maar de EASD is geen onafhankelijk instituut. Astrazeneca, Novartis, MSD, Novo Nordisk - bijna alle grote farmaceutische bedrijven die zelf ook DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten verkopen, behoren tot de ‘gold members’  van deze club. In de folder wordt dus een onafhankelijke standaard tegenover een richtlijn gezet die bij een club vandaan komt waar diezelfde fabrikanten sterk in zijn vertegenwoordigd.

In de richtlijn van het EASD krijgen de nieuwe medicijnen een veel prominentere plek dan in de NHG-standaard. Waar het NHG ze als laatste redmiddel ziet, schrijft de EASD ze al vroeg in het behandelproces voor. Daarmee worden ze bijvoorbeeld net zo toepasbaar geacht als insulinetherapie, een behandelmethode waarvan het NHG met nadruk zegt dat die altijd de voorkeur geniet boven het gebruik van de nieuwe diabetica. Ook wekt de EASD-richtlijn de indruk dat de DPP-4-remmers minder bijwerkingen hebben dan de normale medicijnen.

‘Dit is ongehoord. En volstrekt ontoelaatbaar’

Zelfs voor Hans van der Linde, een huisarts die zich al jaren verzet tegen belangenverstrengeling in de medische wereld, is dit nieuw: ‘Marketing in de vorm van een tegenrichtlijn, dat is nog nooit vertoond. MSD probeert zo het onafhankelijke oordeel van het NHG te verdringen en gaat daarmee op de stoel van de arts zitten. Dat is volstrekt ontoelaatbaar.’

Het laat zien dat de marketingmachine van de medicijnfabrikanten niet stilstaat. Met succes verzint de farmaceutische industrie telkens nieuwe manieren om dure medicijnen aan de man te brengen terwijl er betere en goedkopere alternatieven bestaan.