Hoe kinderartsen afhankelijk werden van geld van farmaceutische bedrijven

In het diepste geheim slaan twee van ’s lands grootste ziekenhuismolochen in 2015 de handen in elkaar om de macht van farmaceutische bedrijven te beteugelen. De academische centra van Rotterdam en Leiden veilen gezamenlijk hun patiënten met groeiproblemen aan de zes geneesmiddelenfabrikanten die het kostbare groeihormoon produceren.

Maar de ziekenhuizen zijn niet per se op zoek naar de laagste bieder, blijkt uit een vertrouwelijk inkoopdocument. In de offerte-aanvraag wordt bij de fabrikanten namelijk gebedeld of ze ook bij kunnen dragen aan het bevorderen van onderzoek. ‘De ziekenhuizen willen met de leveranciers tot een goede samenwerking komen, waarbij de voorschrijvers het gevoel hebben dat zij op een goede manier worden ondersteund,’ staat er. ‘Kunt u aangeven hoe u de ondersteuning van voorschrijvers denkt vorm te kunnen geven? (u kunt hierbij denken aan het ondersteunen van onderzoek, grants e.d.).’

Wat hier gebeurt, voorschrijven koppelen aan onderzoeksgeld, is verboden. En dat niet alleen: het zijn de artsen die om extra geld vragen bij de farmaceutische bedrijven, in plaats van firma’s die artsen proberen te fêteren met extraatjes.

Deze schemerige offerte-aanvraag over groeihormonen blijkt niet op zichzelf te staan. Uit gesprekken met tientallen betrokkenen en uit talloze vertrouwelijke documenten blijkt dat gespecialiseerde kinderartsen te afhankelijk zijn geworden van de farmaceutische industrie. Artsen schreven namelijk medicijnen voor van de aanbieder waarvan ze onderzoeksgeld en promotieplaatsen gesponsord gekregen. Daardoor is jarenlang tien tot vijftien miljoen euro per jaar te veel betaald voor groeihormoon.

In het bijzonder gaat het hier om de groeihormonen van Pfizer en Novo Nordisk, de leveranciers die lange tijd de hoogste prijzen rekenden. Andere firma’s die goedkoper leveren, maar géén onderzoeksgeld aanbieden, komen nauwelijks aan de bak op een markt waar jaarlijks zo’n 60 miljoen euro in rondgaat.

Waarom doen de artsen dit? En wat is de rol van de Stichting Kind en Groei die in de jaren negentig speciaal is opgericht om de uitgaven aan groeihormoonbehandelingen in bedwang te houden?

Groeihormoon: van extreem schaars naar maakbaar

Groeihormoon wordt het in de volksmond genoemd, een medicus noemt liever de stofnaam somatropine. Die wordt aangemaakt in de hersenen en is verantwoordelijk voor de groei van botten en spieren. Bij een tekort groeien kinderen niet of nauwelijks en zijn ze relatief dik. In Nederland worden zo’n vijfduizend mensen behandeld met groeihormoon, van wie ongeveer drieduizend kinderen. Die kinderen moeten zichzelf dagelijks injecteren.

Het goedje is tot halverwege de jaren tachtig uit de hersenen van lijken gehaald. Het hormoon was daardoor zo schaars dat een onafhankelijke stichting bepaalde wie in aanmerking kwam voor de injecties. Dat was de Nederlandse Groeistichting, bestaande uit leden van de beroepsgroep kinder-endocrinologen.

Als dan blijkt dat het menselijke groeihormoon patiënten kan besmetten met de ziekte van Creutzfeldt-Jacob, beter bekend als de gekkekoeienziekte, wordt het van de markt gehaald. Het Amerikaanse biotechnologiebedrijf Genentech ontwikkelt in datzelfde jaar, 1985, gelukkig een synthetisch groeihormoon, dat in oneindige hoeveelheden te produceren is. Schoon, maar erg duur, tussen de 10.000 en 30.000 dollar per patiënt per jaar. In die tijd is het het duurste medicijn op de markt.

Je begrijpt: de groeistichting, die voorheen het zeldzame groeihormoon verdeelde, werd overbodig toen het uit de fabriek kwam. Maar daar werd iets op bedacht.

De stichting ging erop toezien of artsen niet onnodig groeihormoon zouden voorschrijven. ‘We wisten niets van de veiligheid van het groeihormoon en wilden ons als beroepsgroep niet laten leiden door de firma’s die roepen dat het allemaal zo mooi en goed werkt,’ aldus de huidige directeur van de stichting, de belangrijkste professor en enige Nederlandse bijzonder hoogleraar in dit vakgebied, Anita Hokken-Koelega. Immers, elke patiënt is voor een bedrijf een potentiële goudmijn, dus onafhankelijke kennis over de toepassing van dit middel is wenselijk.

Klinkt mooi. De toenmalige regering was daar zo van onder de indruk dat ze in 1997, bij monde van wijlen minister Els Borst (Volksgezondheid, D66) een nieuwe opdracht voor de stichting vastlegde: de stichting moest een onafhankelijke toezichthouder worden die op een centrale plek de data verzamelde, die onderzoek coördineerde en controleerde of er niet onnodig hele dure middelen werden ingezet.

Daarmee kreeg de stichting van de minister in de praktijk het veto op elk somatropinerecept dat in Nederland werd uitgeschreven. Een controle waar wel wat voor te zeggen valt, want anders zouden er ‘misschien benefits kunnen ontstaan voor de relaties tussen de artsen en de firma’s,’ licht Hokken-Koelega toe. ‘You never know, toch?’

Een waakhond zonder geld

Maar er rijst al snel een probleem: de stichting komt van begin af aan niet uit de kosten. ‘Toen ik als directeur aangesteld werd, was Kind en Groei een lijk,’ zegt Hokken-Koelega. Praktisch failliet.

Dus werden er manieren bedacht om meer inkomsten te verwerven, vooral door het doen van wetenschappelijke studies, zogeheten postmarketingstudies. Meestal in opdracht van farmaceutische bedrijven. Ook is er een aparte bv opgericht die software over de groei van kinderen verkoopt aan ziekenhuizen.

Hier begint het te wringen.

Op verzoek krijg ik inzage in de financiële administratie van Stichting Kind en Groei over 2012 tot en met 2015. Die verslagen hadden eigenlijk op de site moeten staan, want de stichting geniet ANBI-status.

Uit de cijfers blijkt: het zijn inderdaad de inkomsten uit de studies die de stichting het hoofd boven water houden. De helft van deze onderzoeksgelden komt van de farmaceutische industrie, in het bijzonder Pfizer, maar ook Novo Nordisk en Eli Lilly.

Een gescheiden boekhouding, op papier dan

Dat is niet het enige. Hokken-Koelega is bijzonder hoogleraar aan het Erasmus MC en haar salaris wordt extern, door de Stichting Kind en Groei betaald.

Betekent dit dat het inkomen van de belangrijkste voorschrijver van groeihormonen in het grootste ziekenhuis van Nederland voor een groot deel afhankelijk is van bijdragen van Pfizer en Novo Nordisk, lang de twee duurste aanbieders van groeihormonen? Nee, reageert ze, want ze houdt de boekhoudingen voor het doen van studies en voor het controleren van de diagnoses strikt gescheiden.

Dat is slechts een papieren werkelijkheid. Het is namelijk evident dat de stichting, en in het verlengde daarvan haar bijzonderhoogleraarschap, niet kan voortbestaan zonder de industrie.

Daarnaast is er voor Hokken-Koelega nóg een andere rol, want naast dit alles zit ze ook nog aan tafel bij de strikt geheime inkooponderhandelingen van het ziekenhuis met farmaceutische bedrijven.

De offerte-aanvraag aan het begin van dit stuk is namelijk mede onder haar ogen de wereld in gestuurd. Ze ontkent daarin overigens ‘enige rol van betekenis te hebben gespeeld.’

Waarom is de ‘ondersteuning’ door de industrie nodig?

Toegegeven, Hokken-Koelega staat me uitgebreid te woord, vertelt over zaken waar ze niet per se over hoeft te vertellen en is ook bereid een belangrijk inkijkje te geven in hoe moeilijk, zo niet onmogelijk het is de club te laten voortbestaan zonder bijdragen van farmaceutische bedrijven.

Van de overheid hoef je het in ieder geval niet te hebben, zegt ze. ‘Ik moet continu grants schrijven,’ verzucht ze. ‘Wetende dat je van één op de twintig aanvragen een keer 30.000 euro krijgt. Terwijl het hele project 500.000 euro kost.’

Daar valt wat voor te zeggen.

Ik moet continu grants schrijven. Wetende dat je van één op de twintig aanvragen 30.000 euro krijgt

Toch. In de offerte-aanvraag waar Hokken-Koelega geen inhoudelijke bemoeienis mee zegt te hebben gehad, staat iets vermeld wat opvallend overeenkomt met wat ze als arts ook nadrukkelijk verkondigt: bestaande patiënten ‘switchen’ niet naar een andere aanbieder van groeihormoon. Want dat zou gevaarlijk kunnen zijn.

In de aanvraag is dat ook vastgelegd, want op 85 procent van alle groeihormoonpatiënten in Rotterdam en Leiden kan door nieuwe aanbieders niet worden geboden. Die zouden dan immers van middeltje moeten wisselen.

Om te begrijpen hoe dit de goedkopere aanbieders benadeelt, moet ik eerst even uitleggen hoe deze markt functioneert. Of beter: dat lange tijd helemaal niet deed.

De zes fabrikanten op de groeihormonenmarkt

Er zijn namelijk zes aanbieders van groeihormoon in Nederland, maar ze verkopen allemaal dezelfde werkzame stof. Elf jaar geleden kwam Sandoz op de markt met een groeihormoon dat een stuk goedkoper is dan de rest.

Wettelijk is het zo geregeld dat de overheid de prijzen van geneesmiddelen omlaag kan brengen door maximumvergoedingen vast te stellen. Dat doet ze dan ook eens in de zoveel tijd, op basis van de gemiddelde prijs die in een bepaalde markt wordt betaald.

Op het moment dat er een veel goedkopere aanbieder op de markt komt, gaat de gemiddelde prijs omlaag, waardoor de overheid kan eisen dat er ook minder vergoed moet worden door de zorgverzekeraars. De bestaande fabrikanten hebben dan de keus mee te gaan in het verlagen van de prijzen, of ze verliezen marktaandeel.

Fabrikanten: de middelen zijn niet inwisselbaar

In het geval van groeihormoon probeerden de belangrijkste aanbieders hier een stokje voor te steken. Pfizer, Novo Nordisk en Eli Lilly, aanbieders van de duurdere varianten, dagen in 2011 gezamenlijk de minister van Volksgezondheid voor de rechter.

Volgens hen is het al lang goedgekeurde groeihormoon niet uitwisselbaar, en al helemaal niet met het middel van Sandoz. Dus mogen hun prijzen niet afhangen van elkaar en al helemaal niet van de lage prijs van Sandoz, beweren ze.

De rechter verwijst die claim echter naar de prullenbak en volgt hiermee de ingebrachte stukken van de EMA, het RIVM en de WHO. Ook in hoger beroep halen de bedrijven bakzeil.

Ineens is daar een opvallende richtlijn

Maar terwijl het hoger beroep nog loopt, verschijnt op 13 december 2011 een behandelrichtlijn voor het groeihormoon van Sandoz. Artsen worden geacht richtlijnen te volgen.

De beroepsgroep heeft besloten dat er eerst maar eens een onderzoekje gedaan moet worden met het hormoon van Sandoz. We weten nog te weinig van dit middel om het maar zorgeloos te gaan inzetten, staat er eigenlijk. Ook al wordt de werkzame stof van groeihormoon, somatropine, al sinds 1985 gebruikt en is het product van Sandoz sinds 2006 op de markt.

Nog pikanter is het voorstel van Hokken-Koelega en haar collega’s om de vermeende onzekerheid over het medicijn van Sandoz, Omnitrope, op te lossen: de langetermijneffecten en bijwerkingen van het hormoon van Sandoz moeten in een ad-hoc-onderzoekje van slechts twee jaar in kaart worden gebracht, voordat het middel echt kan worden ingezet in de dagelijkse praktijk. Daarbij zullen 36 tot 40 patiënten op ‘regulier’ groeihormoon worden vergeleken met 16 tot 20 patiënten op Omnitrope.

Dus... vlak nadat de belangrijkste sponsors van groeihormoonstudies bij de rechter te horen hebben gekregen dat ze wel degelijk hetzelfde stofje verkopen als een prijsvechter…

... en dus moeten gaan concurreren...

... legt het specialistengilde in een behandelrichtlijn vast niet met de prijsvechter te willen werken…

… omdat er eerst een kortlopend onderzoekje met weinig patiënten moet worden gedaan…

... voor uitsluitsel over de langetermijneffecten...

... van een product met een stof waar al dertig jaar lang data over wordt verzameld door nota bene de kinderarts wier naam hier op de behandelrichtlijn prijkt…

Een studie om kennis te maken

Hokken-Koelega zegt desgevraagd dat er op verzoek van Sandoz gesprekken zijn gevoerd om in het verlengde van de richtlijn een studie op te zetten, maar die zouden op niets zijn uitgelopen. Eigen schuld, dikke bult, concludeert ze met nauwelijks verborgen frustratie als ik haar om commentaar vraag. ‘Het is erg dom, want als ze het zo gedaan hadden… dan was het middel onderdeel van de praktijk geworden.’

Mijn oren klapperen, want voor farmaceutische bedrijven is het ten strengste verboden studies op te zetten die tot doel hebben voorschrijvers en patiënten bekend te maken met een medicijn. Dat wordt gezien als een verboden vorm van marketing.

Maar een bijzonder hoogleraar en haar beroepsgroep mogen dat klaarblijkelijk wel aanraden: ‘Als jullie dit goed insteken, dan gaat het gewoon goed lopen,’ herinnert ze het bedrijf te hebben geadviseerd. ‘Via een kortdurende studie gaan mensen meedoen, leren ze het product kennen, krijgen ze er een gevoel bij. En gaan ze het accepteren. Zo is het altijd gegaan in het groeihormoonveld. Het is een gouden manier geweest, altijd.’

Dat ‘insteken’ krijgt al snel een dubbele lading als Hokken-Koelega bekent dat haar voorstel voor een curieuze studie eigenlijk niet zozeer met het stofje te maken had, maar met het toedieningsapparaat waarin Sandoz zijn groeihormoon stopt. In strijd tot wat in de richtlijn van 2011 staat, beweert ze: ‘Men had gezien dat dit product een vreselijk toedieningssysteem had, met grote naalden.’ Gevaarlijk, want omdat de verschillende aanbieders met andere pensystemen werken, kan een overstap voor kleine kinderen ‘prikangst’ in de hand werken. Kinderen prikken namelijk vaak zelf. En die houden niet van enorme injectienaalden.

Prikangst voor naalden die je bijna niet kunt zien?

Maar als ik me vervolgens in de injectiepennen verdiep, val ik van de ene verbazing in de andere. Ten eerste: van de zes aanbieders werken er vier, waaronder Sandoz en Pfizer, met dezelfde, apart te kopen opkliknaaldjes, die losstaan van de pensystemen. Sandoz mag dan inmiddels een hipper pensysteem hebben dan in 2011, de naaldjes zijn nog altijd hetzelfde.

Ten tweede: ik verwachtte na het verhaal van Hokken-Koelega naalden aan te treffen waarmee walvisvaarders grote vissen uit oceanen kunnen schieten. Maar in plaats van een bijgeslepen menselijke harpoen, krijg ik een naaldje in handen dat je zonder vergrootglas nauwelijks kunt zien. En: het zijn stuk voor stuk gelikte, felgekleurde pensystemen, die nog het meest doen denken aan de tienkleurenpen waarmee je als kind je druilerige vrije woensdagmiddag overleefde. Geen objecten die angst inboezemen.

Ik spreek af met meer kinder-endocrinologen. Want: is een naaldje van nog geen halve millimeter nou echt de reden geweest dat er jarenlang 60 miljoen euro per jaar aan groeihormoon is uitgegeven, terwijl het met de helft misschien ook had gekund?

Andere artsen bevestigen: industriegeld is cruciaal

Als ik al artsen te spreken krijg, is het off the record. Of krijg ik op een afspraakverzoek teruggestuurd: ‘Ik kan helaas niet op je verzoek en vragen ingaan, omdat ik vind dat deze discussie binnen de beroepsgroep nog gevoerd moet worden.’

Willem-Jan Gerver, kinderarts-endocrinoloog aan het Maastricht UMC wil wél on the record spreken. Nee, zegt Gerver. Natuurlijk is die pen niet de reden.

Gerver vertelt eigenlijk precies wat in de geheime offerte-aanvraag aan het begin van dit stuk afgedrukt is: ‘De kinderarts-endocrinoloog is niet echt bezig met wie het goedkoopste middel aanbiedt. Waar het hem om gaat is dat hij met de industrie een goede band heeft, dat hij aan geld komt voor onderzoek. Voor een nurse practitioner. Voor een fellow. Die worden er namelijk allemaal van betaald.’

In principe is het één maffiose bende

Ook Gerver heeft Sandoz op bezoek gehad en legt uit hoe hij hun aanbod heeft afgehandeld: ‘Ze kwamen hier en vertelden me dat ze voor de helft van de prijs groeihormoon konden leveren. Prachtig natuurlijk, maar ik heb ze wel gevraagd of ze dan ook de ondersteuning van mijn onderzoek over wilden nemen. Nee, want dan zou het spul veel duurder moeten worden. Dus moest ik me maar wenden tot de zorgverzekeraar.’ Buigend over de tafel: ‘Ze zien me daar al aankomen. Ik ga wat goedkopers voorschrijven, maar ik wil wel graag een ton voor mijn onderzoek?’

Gerver begrijpt wel dat Sandoz zich nauwelijks in de markt heeft kunnen vechten. ‘Dat bedrijf doorkruiste het systeem, waardoor heel veel onderzoeksgeld zou gaan verdwijnen. Daarom zijn ze door alle kanten tegengewerkt.’

Ook een andere specialist durft deze lezing citeerbaar te bevestigen. ‘Ik heb ook mensen kunnen betalen op kosten van de industrie,’ zegt Tom Vulsma, gepensioneerd kinderarts-endocrinoloog die in het AMC werkte. ‘In de vorm van een aio-plaats, of een gespecialiseerde verpleegkundige.’

Een probleem ontstaat volgens hem alleen als het voortbestaan daarvan gaat afhangen van hoe loyaal je aan één fabrikant bent. ‘Dan kun je je wel afvragen of je de ethische grenzen niet makkelijk overschrijdt, als je in een financiële houdgreep komt te zitten. Het is de reden dat ik mijn collega’s niet beticht van pure geldwolverij,’ zegt hij. ‘Kinder-endocrinologen moeten een hele rare tent optuigen om gewoon hun werk te kunnen doen, maar het zijn goede dokters, waarbij kinderen veilig zijn.’

‘Als ik er nu van enige afstand op terugkijk,’ vervolgt Vulsma, ‘besef ik maar al te goed, dat een deel van mijn werk zich afspeelde in een schimmig wereldje waarin de klinische praktijk verstrengeld was met de farmaceutische industrie, en waarin iedereen ermee kon of wilde leven dat geld voor patiëntenzorg en research uit dubieuze bronnen komt... In principe. In principe is het één maffiose bende.’

Sandoz is gevraagd te reageren op dit artikel. Het bedrijf zegt dit ‘stuk ter kennisgeving aan te nemen’ en te ‘voldoen aan alle regelgeving vanuit de European Medicines Agency.’ Daaronder valt een postmarketingstudie die wereldwijd loopt, onder meer in elf Europese landen. ‘Vanuit Nederland was het mogelijk om hieraan deel te nemen. Wij willen geen uitspraken doen over de Nederlandse situatie, maar benadrukken dat wij altijd de intentie hebben om met alle (zorg)partijen in gesprek te zijn en waarbij, binnen wet en regelgeving, ruimte is voor samenwerking’.

Het ErasmusMC stelt zaken te doen met de goedkoopste leverancier, maar zwijgt verder over de koppeling tussen inkoop en onderzoeksgeld. Het LUMC heeft niet gereageerd op een verzoek om commentaar.

Meer lezen?