Als je een ziekte bijna uitroeit. En daarmee een nieuwe variant de wereld in helpt

‘We zijn zó dicht bij het beëindigen van polio.’

Dean Rohrs houdt haar duim en wijsvinger een paar centimeter van elkaar. Het is 24 oktober 2017 en Wereldpoliodag. Op het hoofdkwartier van de Bill and Melinda Gatesstichting in Seattle geeft Rohrs, vicevoorzitter van Rotary International, een toespraak. 

Rotary is één van de vele partners in een team dat het einde van polio bijna werkelijkheid heeft gemaakt. Er zijn in 2016 maar 37 gevallen gevonden van wilde polio - de natuurlijke variant van de ziekte, die historisch gezien het meeste voorkomt. In 1988, toen het wereldwijde programma om polio uit te roeien van start ging, werden er nog 350 duizend mensen ziek.

We zijn er bijna, zegt Rohrs dus.

Verlamming als gevolg van polio, of je het nu alleen in je benen of in heel je lichaam krijgt, is verschrikkelijk. Vandaar het uitroeiingsprogramma, dat uitgroeide tot een project van dertig jaar dat meer dan 15 miljard dollar^* heeft gekost. Nu is het einde van wilde polio eindelijk in zicht.

Lees in deze analyse hoe de strijd tegen polio een succes werd.

Maar wilde polio is niet de enige poliosoort. In een paar landen bestaat een variant van het virus die ervoor kan zorgen dat al die inspanningen en al die miljarden dollars voor niets zijn geweest.

Hoe de strijd tegen polio een nieuwe variant baarde

Het vaccin dat de verlammingsziekte vrijwel helemaal van de aardbodem heeft geveegd, bestaat uit een verzwakte variant van het poliovirus en wordt via de mond toegediend.

In Nederland (en veel andere rijke landen) krijgen we het vaccin geïnjecteerd. In dat vaccin zit een inactieve virusvariant die de kans op mutatie minimaliseert, maar in de oraal toegediende versie zit een verzwakt virus.

Waarom zou je mensen inenten tegen een ziekte die is uitgeroeid? Dan krijgt VDPV ruim baan

Die verzwakte variant muteert bij gevaccineerde patiënten regelmatig tot een vorm waarin ze mensen ziek kan maken, vooral in gebieden met een lage vaccinatiegraad en slechte sanitatie.^* Het komt zelden voor dat mensen via anderen geïnfecteerd raken met deze door het vaccin veroorzaakte variant - in het Engels vaccine derived polio virus ofwel VDPV. Tussen 2000 en 2017 zijn er elk jaar gemiddeld 45 gevallen van VDPV gedocumenteerd.^*

Dat betekent niet dat vaccins slecht of gevaarlijk zijn: integendeel. Maar VDPV slaat toe op plekken waar de vaccinatiegraad laag is. De hoge inentingsgraad tegen polio zorgt dat de schade van VDPV tot dusver beperkt is gebleven, maar als binnenkort de overwinning op wilde polio officieel wordt uitgeroepen, is er volgens deskundigen grote kans dat de vaccinatiegraad overal ter wereld daalt.

Waarom zou je immers mensen inenten tegen een ziekte die is uitgeroeid? En dan krijgt VDPV ruim baan.

Waarom die nieuwe variant zo gevaarlijk is

Dit jaar zijn er tot nu toe 84 gevallen van VDPV gevonden, in twee landen waar de vaccinatiegraad laag is: Syrië en de Democratische Republiek Congo.

Daarmee is 2017 het eerste jaar waarin er meer gevallen van VDPV zijn aangetroffen dan van wilde polio.

Gezondheidskundigen wereldwijd denken dat VDPV wilde polio zal overleven, wat betekent dat er helemaal niet zoiets is als ‘het einde van polio.’

Uitbraken van VDPV kunnen gigantisch zijn, misschien zelfs wel groter dan de polio-epidemieën die we tot dusver hebben meegemaakt. Voor de duidelijkheid: die bewering is gebaseerd op modellen, niet op werkelijke geregistreerde uitbraken.

We stuitten bij toeval op dit gevaarlijke verhaal in 2016, omdat toen een wetenschappelijk artikel verscheen over een nieuw poliovaccin. We vroegen ons af: waarom zou iemand een nieuw poliovaccin ontwikkelen als de ziekte op het punt van uitsterven staat?

Het artikel, dat door de Gates-stichting was betaald, onderzocht de kans dat er in de komende decennia, tot aan 2052, VDPV-epidemieën zouden uitbreken. De onderzoekers schatten dat er in deze periode een kans is van 5,2 procent dat er ten minste 50 duizend verlammingen ontstaan.

In het allerslechtste geval, schreven ze, zou een uitbraak kunnen zorgen voor 800 duizend verlammingsgevallen - meer dan twee keer zoveel als het totaal aantal poliogevallen in 1988, toen het oorspronkelijke uitroeiingsprogramma van start ging.

Stomverbaasd zochten we in november vorig jaar contact met de eerste auteur van het artikel.

Hoe hiertegen gewaarschuwd werd - en dat in de wind geslagen werd

Die 5,2 procent kans werd uitgerekend door Kate Thompson, een onderzoeker die aan de hand van modellen toekomstige ziekte-epidemieën in kaart brengt.

Thompson is een van de voortrekkers van het onderzoek naar het risico dat VDPV vormt voor het polio-uitroeiingsprogramma. De stukken van haar onderzoeksgroep zijn bedoeld ter informatie en dienen als richtlijn voor de inentingscampagne.

Altijd goed om te weten dat iemand onze artikelen leest

Maar Thompson is er niet altijd zeker van dat de implicaties van haar onderzoek goed begrepen worden en dat er de juiste actie op volgt. ‘Altijd goed om te weten dat iemand onze artikelen leest,’ reageerde ze toen Robert haar een bericht stuurde.

Dat zouden meer mensen moeten doen. Want Thompson had aangetoond dat er een risico was op een uitbraak van VDPV in Nigeria - tenzij meer mensen zouden worden ingeënt.

Maar dat laatste was niet gebeurd. Tot ieders ontzetting ontdekten zorgwerkers al snel een uitbraak van - tot dusver onontdekte - VDPV.

Hoe al eerder geklungeld werd met polio en VDPV

En zo ging het al eerder mis. In de decennia nadat Albert Sabin met zijn orale poliovaccin kwam, leek VDPV alleen in theorie mogelijk.

Tot een polio-uitbraak op het Caribische eiland Hispaniola alles op z’n kop zette. Hispaniola bestaat uit twee landen - Haïti en de Dominicaanse Republiek. Beide landen hadden tien jaar daarvoor hun laatste poliogeval gemeld. De vaccinatiegraad in beide landen was sindsdien sterk gedaald omdat de uitroeiingscampagne zich op andere landen was gaan richten.

Toen in 2000 meer dan twintig nieuwe gevallen van polio werden gemeld, wisten de lokale autoriteiten het even niet meer. Tot dan toe was het dichtstbijzijnde geval van polio aan de andere kant van oceaan geweest, in West-Afrika.^* Was polio het land opnieuw binnengekomen?

Toen wetenschappers een aantal geïnfecteerde patiënten onderzochten, kwamen ze tot een schokkende conclusie. De ziekte was afkomstig uit hun eigen vaccin. 

Voor de onderzoekers was het duidelijk: het vaccin dat het allermeest gebruikt werd in het polio-uitroeiingsprogramma, veroorzaakte precies dat wat het moest uitroeien.

Toen Kim Thompson haar grote vondsten deed

In 2002, twee jaar na de uitbraak op Hispaniola, begon Kim Thompson samen te werken met polio-onderzoekers van de Amerikaanse overheid om het nieuwe dreigende gevaar te onderzoeken. Ze stelden modellen op die de kans op nieuwe uitbraken inschatten, en wat er moest gebeuren om de risico’s zo klein mogelijk te maken.

Zo kwam Thompson erachter dat VDPV een sluimerend bestaan kan blijven leiden, zelfs nadat het orale vaccin niet meer wordt toegediend. Jaren na uitroeiing van het wilde virus zou het ineens tot uitbarsting kunnen komen.

Net als wilde polio kan VDPV maximaal zes weken ‘buiten’ overleven. Maar kan het zich verstoppen in een mens? Bij de meeste mensen die polio krijgen, is het in een paar weken uit het systeem. Maar een kleine groep heeft een verzwakt immuunsysteem, waardoor hun lichaam niet in staat is zich van virussen te ontdoen. Als zo iemand besmet raakt met VDPV, kan hij of zij het virus maanden - of zelfs jaren - bij zich dragen, soms zelfs zonder het te weten. Net als bij wilde polio komt bij VDPV het virus ook terecht in de ontlasting, waardoor meer mensen geïnfecteerd kunnen raken.

Tien jaar later deed Thompson een nog veel angstaanjagender ontdekking

Op het eerste gezicht leek dit scenario onwaarschijnlijk. Thompson vond aanvankelijk maar zes mensen in de hele wereld bij wie de VDPV-infectie meer dan vijf jaar duurde.^* Die woonden allemaal in Amerika, het Verenigd Koninkrijk en Duitsland, landen waar een uitbraak onwaarschijnlijk is omdat de vaccinatiegraad er hoog is.

Maar dat maar zo weinig mensen langetermijndragers en verspreiders van VDPV zijn, betekende niet dat de kans op een uitbraak van VDPV nul was. Dus zocht Thompson verder.

In 2006 kon ze in een paper schrijven dat het voor 96 procent zeker is dat na uitroeiing van wilde polio ‘wereldgezondheidsleiders kleine uitbraken van VDPV kunnen verwachten.’ Uitbraken waarbij maximaal 50 duizend mensen verlamd kunnen raken.

Tien jaar later deed Thompson een nog veel angstaanjagender ontdekking. Aan de hand van vernieuwde data en met tien keer zo krachtige computers schatte ze de kans op zulke grote uitbraken - na uitroeiing van wilde polio - op 5,2 procent.

Hoewel niet alle polio-experts het eens zijn met Thompsons exacte berekening, schat niemand de kans op nul.

Maar wie doet iets met de vondsten?

En nu wordt het merkwaardig. De Gates-stichting is de grootste financier van het huidige polio-uitroeiingsprogramma. Wat de stichting van mogelijke VDPV-uitbraken vindt, doet ertoe.

En ze betaalde Thompsons onderzoek.

Toch distantieert een woordvoerder zich van Thompsons verontrustende resultaten, omdat ‘die niet overeenstemmen met de huidige plannen voor het uitroeien van polio en inenting.’

Achter de schermen ziet de stichting VDPV wel als een bedreiging. Sinds 2011 financiert de stichting onderzoek naar een nieuw vaccin tegen mogelijke uitbraken na uitroeiing.

Dat nieuwe vaccin, dat op dit moment wordt getest in België, werkt precies zoals het huidige orale vaccin, maar dan zonder de kans dat het virus muteert en nieuwe uitbraken van VDPV veroorzaakt.

Maar: als het nieuwe vaccin niet werkt, zullen uitbraken na uitroeiing moeten worden bestreden met het bestaande vaccin. Terwijl het oude vaccin het probleem in stand houdt.

Want volgens onderzoek, dat de Gates-stichting ook betaalde, is er 50 procent kans dat het gebruik van het orale vaccin om VDPV aan te pakken tot vier jaar later nog kan leiden tot nieuwe grote uitbraken van VDPV. ^*

Kortom: als het nieuwe vaccin niet werkt, bestrijden we vuur met vuur en kan het gevecht eindeloos doorgaan.

En waarom de bestrijder van polio het niet opneemt tegen VDPV

Want hoe wordt die strijd nu gevoerd?

Het Global Polio Eradication Initiative (GPEI) is een samenwerkingsverband van overheidsinstellingen en private organisaties die polio willen uitroeien. Het is in het verleden ook de strijd aangegaan met VDPV.  Maar eerder dit jaar besloot de raad van toezicht dat de organisatie wordt opgedoekt zodra de uitroeiing van wilde polio officieel is voltooid. ^*

Dat maakt de benadering van de Gates-stichting ook zo gespleten: in het openbaar spreekt ze zich niet uit over de risico’s, achter de schermen maakt ze plannen voor mogelijke uitbraken.

Ik snap niet waarom je zou toestaan dat kinderen verlamd raken door het vaccinvirus

De Rotary - in het begin een van de drijvende krachten achter de uitroeiing - lijkt zich helemaal terug te trekken. ‘Onze inzet is het uitroeien van het wilde poliovirus,’ zegt Carol Pandak, directeur van het PolioPlus-programma van de Rotary. Al zegt ze dat de Rotary ‘open staat voor gesprekken’ over de toekomst van de campagne en ‘nog geen definitieve streep onder het project heeft gezet.’

En toch: dat de Rotary zelfs maar overweegt zich terug te trekken na uitroeiing van het wilde virus terwijl VDPV blijft bestaan, druist dwars in tegen de doelen van de uitroeiingscampagne: het voorkomen van verlamming door polio.

Of, zoals Kim Thompson zegt: ‘Ik snap niet waarom je zou toestaan dat kinderen verlamd raken door het vaccinvirus.’ Want VDPV verspreidt zich en verlamt mensen op precies dezelfde manier als gewone, wilde polio. Sterker nog: VDPV bestaat alleen maar vanwege de pogingen om wilde polio uit te roeien.

En de Rotary is maar een van de leden van GPEI. Er zijn signalen dat de hele club het VDPV-probleem aan anderen wil overlaten. In een recent rapport van een onafhankelijke monitoringcommissie die GPEI in het leven heeft geroepen staat: ‘Sommige leden denken dat ze hebben geïnvesteerd in het voor altijd uitroeien van alle poliovirussen. Maar het lijkt erop dat de GPEI heeft besloten dat zijn directe doel is bereikt als alleen het wilde poliovirus is overgedragen.’

Dus, wat nu?

Niet dat de club geen maatregelen heeft genomen.

Om te voorkomen dat er grote polio-uitbraken plaatsvinden nadat het wilde virus is verdwenen, heeft GPEI een onafhankelijke commissie gevormd die moet onderzoeken wat er voor nodig is om die uitbraken op te sporen en te bestrijden.

Het is mogelijk dat er bijvoorbeeld geld beschikbaar blijft voor de betrokkenheid van de WHO. Maar: als wilde polio eenmaal is uitgeroeid, bestaat er geen gericht samenwerkingsverband meer dat maar één doel heeft, namelijk het binnenhalen en toewijzen van gelden om op een gecoördineerde manier polio-uitbraken te bestrijden.

Veel van het GPEI-werk zal dan terechtkomen bij individuele landen. En de landen waar de meeste uitbraken zullen voorkomen, zijn ook de landen die het op dit moment juist moeten hebben van de hulp van het GPEI.

Dus dit is wat er waarschijnlijk zal gebeuren: het anti-polioprogramma zal het officiële uitroeiingsmoment van polio vieren. Hoewel het risico op massale polio-epidemieën daarna mogelijk hoger zal zijn, zal VDPV stilletjes in de coulissen verdwijnen. Totdat, misschien, een uitbraak opduikt in het nieuws.

Met dank aan Correspondentlid en epidemioloog en microbioloog Amrish Baidjoe van het Imperial College in Londen en hoogleraar Global Child Health aan de Universiteit van Amsterdam Michaël Boele van Hensbroek voor het checken van dit verhaal. En aan Hans Pieter van Stein Callenfels voor het vertalen van het artikel uit het Engels.

Lees ook: