Waarom de miljarden van Bill en Melinda Gates malaria niet uit zullen roeien

Er wordt hard gewerkt om malaria de wereld uit te krijgen. Sinds 2000 is het geld dat eraan wordt besteed gestegen van minder dan 200 miljoen dollar tot 2,5 miljard nu.^*

Aanvoerder in deze strijd is de Bill & Melinda Gates Foundation, die malaria als ‘topprioriteit’ beschouwt.^* De organisatie is er niet alleen op uit het aantal malariagevallen te verminderen. Ze wil malaria, net als polio, helemaal uitroeien.

De twee ziektes lijken niet op elkaar en verspreiden zich heel anders. Maar volgens Bill Gates is de uitroeiing van polio de eerste stap in het nog ambitieuzere plan om malaria te verslaan.

‘Met polio hopen we in 2018 klaar te zijn,’ zegt hij. ‘Dat zal ons veel geloofwaardigheid en nieuwe energie geven om met de tools die we hebben een plan tegen malaria op te stellen.’

Dat was in 2014. Vier jaar later heeft de uitroeiing van polio opnieuw een deadline gemist, de derde al, en was er een nieuwe financieringsronde nodig.

Kunnen Bill Gates en de andere miljardenbestrijders zich niet beter op het verbeteren van de gezondheidszorg überhaupt richten?

Waarom miljardairs polio en malaria zo graag willen uitroeien

Het uitroeien van polio is al niet eenvoudig gebleken.

Ondanks successen, schreven wij eerder hoe het orale poliovaccin een nieuwe ziektevariant veroorzaakt. Onderzoekers schatten dat er een kans is van 5,2 procent dat er hierdoor ten minste 50 duizend verlammingen ontstaan, waardoor het uitroeiingsprogramma weer van voren af aan zou moeten beginnen.

Donoren willen zo langzamerhand nog maar één ding: de overwinning vieren - en niet langer 1 miljard per jaar hoeven neertellen

En donoren willen zo langzamerhand nog maar één ding: de overwinning vieren - en niet langer 1 miljard per jaar hoeven neertellen.

Want een ziekte uitroeien is aantrekkelijk. Waarom zou je je tot doel stellen een ziekte onder controle te krijgen en het aantal besmettingen met een bepaald aantal te verminderen, als het – met genoeg geld en moeite – ook een optie is je er voorgoed van te ontdoen?

Goed, de poliocampagne mag dan bedoeld zijn om aan te tonen dat uitroeiing hier werkt, de moeilijkheden die erbij komen kijken maken vooral duidelijk dat uitroeiing een misleidende manier is om malaria – en volksgezondheid in het algemeen – aan te pakken.

De armste landen hebben namelijk niet met één maar met vele ziektes te kampen. Het zou veel efficiënter zijn als ze hun eigen zorgstelsels op konden zetten die daartegen opgewassen zijn.

Wanneer er sprake is van schijnvooruitgang

Zoals we in eerdere verhalen lieten zien, veroorzaakt het uitroeiingsplan niet alleen veel opwinding, maar maakt het ook aanspraak op het budget voor projecten op het gebied van de gezondheidszorg.

En dat is niet per se een goede zaak, want wat in rijke landen het beste beleid lijkt, is niet altijd waar mensen in arme landen op zitten te wachten.

Een te grote focus op één enkele ziekte kan het zorgstelsel, het systeem om de zorgvoorziening in een land te reguleren, verstoren.

Vroege voorstanders van mondiale polio-uitroeiing voorspelden dat de focus op deze ziekte ook hulpmiddelen voor een reeks andere projecten tot stand zou brengen, maar dat is niet gebeurd.

De focus op polio heeft de aandacht afgeleid van pogingen om kinderen te immuniseren tegen andere vaccineerbare ziekten. Zo kan een kind bij wijze van spreken een handvol keren tegen polio zijn ingeënt en alsnog sterven aan de mazelen.

Kortom: als alles in het teken staat van de vernietiging van een bepaalde ziekte, liefst zo snel en goedkoop mogelijk, komt al het andere op de tweede plaats – zelfs het welzijn van individuele patiënten of hele populaties.

Zo kan ook de wens om aan te tonen dat uitroeiing daadwerkelijk mogelijk is, leiden tot een misleidende voorstelling van zaken. En is er sprake van een schijnvooruitgang.

Hoe de eerste mondiale malaria-uitroeiingscampagne faalde

Mensen leven al minstens 10.000 jaar met malaria.^* De boosdoener is een parasiet die wordt overgebracht door een mug, die jaarlijks honderd miljoenen mensen met de ziekte besmet, met honderdduizenden doden tot gevolg, overwegend in Afrika.^*

Hoewel het in het huidige gesprek over malaria-uitroeiing nauwelijks ter sprake komt, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw eveneens een poging ondernomen om van malaria af te komen.

Genetica stond destijds nog in de kinderschoenen, en er was geen zicht op een malariavaccin. In plaats daarvan richtte de WHO zich op de drager van de ziekte: de mug. In de gebieden waar deze veel voorkwam werden enorme hoeveelheden van het insecticide DDT rondgespoten. Mensen werden parasietvrij gemaakt door ze het malariamedicijn chloroquine toe te dienen.

Maar niet alleen het aantal besmettingen ging omlaag, ook de immuniteit van mensen tegen de ziekte werd minder. Bovendien werd er maar één soort insecticide gebruikt, waar de muggen dus weerstand tegen ontwikkelden.

Nadat het project wegens mislukking was stopgezet, keerde malaria in vele gebieden terug – met meer slachtoffers tot gevolg dan voorheen.

En toen verscheen Gates op het toneel

Na deze uitroeiingspoging zo’n vijftig tot zestig jaar geleden was er wereldwijd vrijwel geen wetenschapper te vinden die een nieuwe poging tot uitroeiing voorstond.

In 2007 kwam daar verandering in toen Melinda Gates, de vrouw van Bill Gates en medevoorzitter van de Bill & Melinda Gates Foundation, een publiek - met daarin de grootste malariaspecialisten ter wereld - tijdens een evenement in een hotel in Seattle uitdaagde voorgoed met de ziekte af te rekenen.

‘De vooruitgang op het gebied van wetenschap en medicijnen, jullie veelbelovende onderzoek en de toenemende bezorgdheid van mensen overal ter wereld maken dit het juiste moment om malaria niet langer slechts te behandelen en controleren, maar om een langetermijnprogramma op te stellen met als doel de ziekte uit te roeien.’

Niet veel later veranderde onder aanvoering van de stichting uitroeiing van een onmogelijk doel in het onofficiële doel van de wereldwijde malariabestrijding.

Probleem: de wetenschap is het er nog niet over eens of malaria überhaupt uitgeroeid kán worden.

Is het dan geen realistischer doel om mensen van malaria te genezen zonder de ziekte geheel uit te roeien? Zodat ook een reeks andere ziektes die mensen in arme landen teisteren kan worden aangepakt?

Maar malaria uitroeien is lastig

Toch nog even een stapje terug. Kunnen we malaria wel uitroeien?

Dyann Wirth doet onderzoek naar besmettelijke ziekten aan de Harvard T.H. Chan School of Public Health. Wat malaria uitroeien lastig maakt, legt ze uit, is dat mensen niet immuniteit ontwikkelen nadat het immuunsysteem de ziekte een keer heeft verslagen.

Bij polio is dit bijvoorbeeld wel het geval. Het malariavaccin RTS,S liet aanvankelijk veelbelovende resultaten zien, maar de klinische tests in gebieden waar malaria veel voorkomt, vielen vervolgens tegen.

‘En er zal waarschijnlijk geen wondermiddel worden gevonden,’ zegt Wirth. De middelen die we nu hebben – klamboes, insecticiden en medicijnen – vereisen stuk voor stuk een ‘actieve deelname’ van de mens. Elke keer dat mensen verzaken onder hun klamboes te slapen of hun medicijnen overslaan, is uitroeiing een stukje verder weg.

Toch betekent het feit dat malaria is geëlimineerd uit een aantal landen volgens Wirth dat uitroeiing mogelijk is. Als malaria naar een heel laag niveau kan worden teruggebracht, zegt ze, verdwijnt het op den duur vanzelf.

Wanneer het zover zal zijn vindt ze ‘moeilijk te voorspellen,’ maar ‘een tijdsbestek van een halve eeuw is niet onrealistisch.’ Gelukkig is volgens Wirth het ‘leiderschap, vooral van de Gates Foundation, heel sterk.’

Waarom er zo weinig twijfel over uitroeiing bestaat

Volgens sommigen ligt de einddatum van de ziekte veel dichterbij. Zo zei - verrassing - Bill Gates in 2017: ‘Ik verwacht dat we nog tijdens mijn leven het einde van malaria tegemoet kunnen zien.’

Sinds die bijeenkomst in 2007 is zijn stichting de op een na grootste financier van malariaonderzoek wereldwijd.^* Ook is de stichting een van de belangrijkste informatieverschaffers op dit terrein.

Er zijn weinig onderzoekers die de haalbaarheid van malaria-uitroeiing in twijfel trekken. Maar Bob Snow, hoogleraar Tropische Volksgezondheid aan de universiteit van Oxford, heeft zo zijn twijfels.

‘Het is volstrekt onmogelijk dat we malaria tijdens Bill Gates’ leven kunnen uitroeien,’ zegt Snow als we hem te pakken krijgen in zijn huis in Nairobi. Hij woont en werkt in Afrika om de ziekte te kunnen bestrijden.

In oktober 2017 publiceerde Snow een stuk in Nature met daarin schattingen van het aantal malariagevallen sinds 1900. Hoewel Snow een ‘historisch ongekende afname’ constateerde sinds 2000, stagneerde deze vooruitgang na 2010 - ondanks een nog altijd stijgend aantal antimalariaprojecten.

Het recentste WHO-rapport over malaria, dat even later verscheen, laat eenzelfde ontwikkeling zien: sinds 2013 liepen de resultaten terug, terwijl de financiering zo goed als hetzelfde bleef. Snow noemt het WHO-rapport ‘nog best dapper.’

‘Onder invloed van Gates en de donoren had die boodschap heel makkelijk weggelaten kunnen worden.’

Dus wat nu, met de malaria-uitroeiing?

De WHO deed nog een andere ongelukkige ontdekking. Het aantal malariagevallen was in 2016 toegenomen. Het was voor het eerst sinds 2005 dat de club een stijging waarnam. Naar schatting waren er 5 miljoen extra gevallen bij gekomen tussen 2015 en 2016.

Wirth en andere onderzoekers zijn bang dat de oorzaak van de stijging ligt in de weerstand die de muggen ontwikkelen tegen de insecticiden in de klamboes. Een van de redenen dat uitroeiing in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw mislukte was resistentie tegen DDT.

De mogelijke terugval illustreert zo de moeilijkheden die bij het uitroeiingsprogramma opduiken. Zoals we eerder schreven, kan bij polio een handjevol ‘langetermijndragers’ van het door het vaccin verkregen poliovirus een enorme uitbraak veroorzaken, nog lang nadat de ziekte als uitgeroeid wordt beschouwd.

Tientallen miljoenen mensen zijn op dit moment drager van de malariaparasiet

Bij malaria is dit probleem nog veel groter. Tientallen miljoenen mensen zijn op dit moment drager van de malariaparasiet. Ze zijn niet ziek en zullen geen hulp zoeken, maar ze zijn wel besmettelijk en in staat malaria te herintroduceren in gebieden waar de ziekte na veel inspanningen succesvol is geëlimineerd.

Bovendien zijn er vier verschillende soorten malaria. Die zullen alle vier moeten worden uitgeroeid om het risico tegen te gaan dat de overblijvende soort de plek van een van de al uitgeschakelde inneemt.

Door de onderlinge biologische verschillen tussen de vier soorten kunnen ze niet allemaal met dezelfde middelen worden uitgeroeid, zodat een veel breder bestrijdingsarsenaal is vereist.

Toch zegt Snow: ‘We hebben de juiste middelen.’ Volgens hem gaat het eerder om een ‘bijstelling van de ambities’ van de globale malaria-inspanningen. In plaats van op uitroeiing te focussen moet vanaf nu worden ingezet op de gezondheidszorg, zodat de juiste middelen op het juiste moment voorhanden zijn.

En: is er een alternatief voor uitroeiing?

Met een beter zorgstelsel is de kans groter dat een lokale ziekte-uitbraak kan worden gecontroleerd. Want zorgstelsels mogen dan minder opwindend klinken dan uitroeiingsprogramma’s, ze zijn van zeer groot belang.

De verbetering van de zorg betekent onder andere dat hulpverleners worden getraind, dat er toegang is tot medicijnen en dat verschillende datasystemen binnen een land met elkaar corresponderen. Ook is er dan een mogelijkheid tot surveillance, zodat ziektes en aandachtsgebieden beter gevonden en gemonitord kunnen worden. Routinematige zorg, meer aandacht voor moeders en kinderen en inentingen tegen allerlei besmettelijke ziektes zouden mogelijk meer aandacht krijgen.

Tegen het einde van de ebola-uitbraak in 2014 in West-Afrika kwam er meer budget vrij voor de ontwikkeling van vaccins, terwijl de bestuurders van de getroffen landen vooral behoefte hadden aan een efficiënt zorgstelsel. Iets wat tot op de dag van vandaag nog steeds te weinig gebeurt in de landen die door ebola werden getroffen.

‘Natuurlijk willen we vaccinaties,’ zei de Guineese president Alpha Condé op het World Economic Forum in 2016. ‘Maar als we een beter zorgstelsel hebben, zijn we niet langer afhankelijk van internationale experts. Dan kunnen we het zelf.’

Dat wil niet zeggen dat het uitroeiingsidee van de baan is. Uitroeiing heeft nou eenmaal die megalomane bijklank die de opbouw van zorgstelsels in arme landen nooit heeft gehad – en waarschijnlijk nooit zal hebben.

Gelukkig heeft ook de nieuwe directeur-generaal van de WHO, Tedros Ghebreyesus, sinds zijn aantreden in 2017 onveranderlijk gepleit voor het verbeteren van de gezondheidszorg.

‘Ik denk dat we ons gezamenlijk moeten inzetten voor de opbouw van goede zorgstelsels, zodat we de uitbraak van een epidemie in de toekomst kunnen voorkomen, dan wel zo snel mogelijk de kop indrukken. Want virussen doen niet aan grenzen en hebben ook al geen visa nodig.’

Een woordvoerder van de Bill & Melinda Gates Foundation liet ons schriftelijk weten dat het van mening is ‘dat voortdurende investeringen in zowel gerichte, ziektespecifieke benaderingen als het versterken van zorgstelsels van cruciaal belang zijn voor het bevorderen van de vooruitgang van de wereldwijde gezondheid. Inspanningen om specifieke ziekten te bestrijden hebben enorme vooruitgang in gezondheidsresultaten teweeggebracht en hebben in veel gevallen landen geholpen om sterkere zorgstelsels op te zetten.’

Dit verhaal is vertaald uit het Engels door Laura Weeda.

Eerder in deze reeks: