Kinderwens? Laat je niet gek maken door de ivf-industrie

Bij de ingang een metershoge baby van lego met de slogan ‘Building Families Worldwide #projectfamily’. Even verderop: een babyblauwe spermabakfiets met spermaballonnen aan het stuur en kleine spermadriewielers ernaast #spermbike. Drie stappen naar links: de manshoge knuffelviking van een Deense zaadgigant. ‘Congratulations, it’s a Viking!’ Selfie?

Welkom op hét vierdaagse festival voor kunstmatige voortplanting: ESHRE 2018 in Barcelona. Een plek waar vruchtbaarheidsexperts aller landen praatjes houden over embryokweek in bakjes of baarmoeders, en sociologen bediscussiëren wat embryotech vermag.

Maar het is óók de plek waar de voortplantingsindustrie zich op volle oorlogssterkte presenteren kan. Mooi, want ik zat nog met twee vragen:

1. Tot welke leeftijd kan een vrouw kinderen krijgen?
2. Hoeveel jaar is die deadline te rekken met embryotech?

Daarmee ben ik een eerder stuk in retrospect aan het factchecken. Een stuk geschreven in de veronderstelling: embryotech mag dan ethisch lastig liggen, het levert ons wél baby’s op. Maar in hoeverre is dat zo?

Elk jaar bericht het CBS dat Nederlanders weer nog later aan kinderen beginnen dan het jaar daarvoor. Voor mannen boeit dat niet, hun ballen maken continu vers sperma aan. Maar een vrouw wordt geboren met alle eicellen die ze ooit zal hebben. En die eitjes bederven, resulterend in menig onvervulde kinderwens.

Sterker nog: de meeste onvervulde kinderwensen anno nu zijn een gevolg van bedorven eitjes

Sterker nog: de meeste onvervulde kinderwensen anno nu zijn een direct resultaat van bedorven eitjes, weet klinisch embryoloog Sjoerd Repping. ‘Wacht lang genoeg en alle vrouwen zijn onvruchtbaar.’

Een dag voor ESHRE bezoek ik Repping met mijn twee vragen. Hij is internationaal toponderzoeker op het gebied van ivf en embryo’s, en hoofd van de afdeling Voortplantingsgeneeskunde van het AMC. Maar Repping is ook voorzitter van de Stichting Zorgevaluatie Nederland. Vanuit die functie zou hij graag alle vruchtbaarheidsbehandelingen – maar ook alle andere medische interventies – onderzocht zien op effectiviteit.

Hij is te laat. Ik krijg thee. Er liggen pluche eicellen in zijn raam.

Eitjes bederven het babyfeestje

Een geschatte 10 à 15 procent van alle stellen die proberen zwanger te worden lukt dat niet binnen een jaar. Deze stellen noemen we ‘verminderd vruchtbaar’, of in artsenjargon: ‘subfertiel’. Maar het ene subfertiele stel is het andere niet.

Een deel van de verminderd vruchtbare stellen is eerder overduidelijk onvruchtbaar. Dat kan vier oorzaken hebben: dichte eileiders, geen ovulatie, geen eicellen of geen spermacellen. Dan staat vast: deze mensen kunnen géén kinderen krijgen zonder medisch ingrijpen. Voor hen is voortplantingstechnologie oorspronkelijk bedoeld en bij hen is het ook zeer effectief. Ivf of in-vitrofertilisatie – letterlijk: bevruchting in een glazen bakje – is niets meer dan het omzeilen van bevruchtingsblokkades in het lichaam.

Bij 80 procent van de subfertiele stellen vinden we geen oorzaak. Tegen hen zouden we moeten zeggen: succes verder thuis

Repping: ‘Maar bij bijna 80 procent van de subfertiele stellen die zich melden, vinden we helemaal niet zo’n oorzaak.’ Artsen noemen hen ‘onverklaard’ subfertiel. Een gekke term, vindt Repping. ‘Het is eerder: we hebben alles bekeken, er is niks aan het handje, succes verder thuis.’

Een groot deel van deze stellen kampt met verjaarde eitjes. Wat doe je eraan?

Wie op latere leeftijd kinderen wil kan nu à 3.000 euro alvast wat eicellen invriezen voor de toekomst. Het is alleen onduidelijk hoe zinvol dit invriezen is. Niet alle eicellen worden embryo’s en van lang niet alle embryo’s word je zwanger. Ook komen de meeste vrouwen niet terug voor hun ingevroren eitjes.

En voor vrouwen op leeftijd die nú zwanger willen worden komt de vriezer sowieso te laat. Je kunt wel een jongere donoreicel regelen, maar wil je een genetisch eigen kind, dan zit er niks anders op dan ivf. Toch?

Repping: ‘Om in die gevallen ivf in te zetten, is eigenlijk heel raar. Je zegt dat de eicelkwaliteit slecht is, dus wat ga ik doen? Ik ga die mevrouw volpompen met hormonen. Dan ga ik eicellen uit het lichaam oogsten. Die laat ik bevruchten en dagenlang in het lab liggen. En daar worden ze dan beter van? Nee natuurlijk niet.’

Pardon? Ivf werkt niet? ‘We hebben nooit aangetoond, niemand, nergens ter wereld, dat als zwangerschap een jaar uitblijft en er geen duidelijke reden voor is, een ingreep als ivf de kansen op zwangerschap verhoogt.’ De zin van ivf is dus ongewis voor bijna 80 procent van alle ivf-patiënten.

‘De grap is: er is gewoon geen enkele technologie beschikbaar die het probleem van de ouder wordende eicel oplost.’

Mijn hoofd sluit kort van de vervolgvragen en ik stel er tien tegelijk. Repping: ‘Zeg, ik vlieg vanavond naar het grootste vruchtbaarheidscongres ter wereld. Eh... Moet je niet mee?’

Get fertile + love it!

Zo beland ik op ESHRE 2018 – een bizar spektakel vanaf de eerste minuut. Op een eerder congres dat ik bezocht in Barcelona, gewijd aan kwallen, was los van een klein kraampje met kwallectuur, conferentieshirts en handgemaakte kwalknuffels, nul commercie te bekennen. En volgens de vruchtbaarheidsveteranen waren die eerste ESHRE-bijeenkomsten eind jaren tachtig net zo.

Maar nu, ruim dertig jaar later, heeft de vruchtbaarheidsindustrie in een eigen, gigantische centrale balzaal niets minder dan een waar pretpark der fertiliteit opgetuigd.

Met spelelementen als: schop een spermavoetbal in een eidoel. Gratis prullaria: 16GB usb-sticks die de bevruchting verbeelden. Demonstraties: allerhande apparatuur steekt uit plastic vagina’s die verspreid door de zaal op tafels staan. Lekker eten: zalm, fruit, shakes die een mens supervruchtbaar maken. Sowieso is de gratis cappuccino van megafarmaceut Merck veel beter dan het duurbetaalde uilenzeik van de organisatie zelf. (Merck sponsort gelukkig ook de wifi.)

Dit is een wereld vol hoop. ‘Fertility has a name!’ Een wereld waarin er altijd nog wat te proberen valt. ‘Better embryo quality!’ Waar de techniek voor niets staat. ‘Improving ivf outcomes with PGS!’

Maar waar geen kliniek je een baby garandeert. Iedereen belooft een grotere kans op een baby: kans is het toverwoord. En niemand zegt erbij hoe groot de normale kans op baby’s dan is. Dus hoe zit het daarmee?

Het kansspel van je leven

René Eijkemans, hoogleraar Biostatistiek aan de Universiteit Utrecht, verzamelt al decennia gegevens over precies dit: de natuurlijke kans op zwangerschap. Ik zoek hem op en tref een montere man. Hij mag dan van de cijfers zijn, z’n hart zingt biologie.

‘Ik heb me wel eens afgevraagd waarom ik zo’n fascinatie heb voor vruchtbaarheid bij vrouwen’, zegt Eijkemans. ‘Ik denk uiteindelijk omdat het zo’n bizar kansspel is – vruchtbaarheid. Dat zie je niet vaak in de geneeskunde.’

Elke maand hebben vrouwen een gemiddelde kans van 20 à 25 procent om zwanger te worden. Dat is aan de lage kant in het dierenrijk. En dan is er binnen mensenpopulaties ook nog enorm veel variatie. Sommige vrouwen hebben nul procent kans per eisprong, anderen wel 60 tot 70 procent.

Die zwangerschapskans van 25 procent kun je je voorstellen als een dobbelsteen met vier kanten. Wil je een baby? Gooi dan drie. Dat kan meteen raak zijn, maar dat kan ook best wel even duren. Eijkemans: ‘Dat wil dan niet zeggen dat er met die dobbelsteen iets mis is.’

Dus als je maar niet zwanger wordt en artsen weten niet waarom – misschien zijn het verouderde eitjes, misschien is het domme pech.

Mensen zijn het thuis proberen zat. De man voelt zich al maanden een fokstier en de vrouw moet elke menstruatie weer huilen

‘Het probleem van vruchtbaarheidsartsen is dat ze dit continu moeten uitleggen’, weet Eijkemans. Mensen zijn het thuis proberen zat, ze zijn ongeduldig. De man voelt zich al maanden een fokstier en de vrouw moet elke menstruatie weer huilen. Ze willen iets anders proberen, en die technologie is er toch? Stuur ze dan maar eens naar huis.

Maar er is nu eenmaal een grote kans dat puur door toeval zwanger worden niet lukt. Eijkemans: ‘Dan kun je op je kop gaan staan met allerlei behandelingen, maar je maakt het er niet beter op – en je krijgt er ook nog die hormonale bijwerkingen bij.’

Wat zeggen de baardata

Mensen onderschatten hun kans op spontane zwangerschap ook vaak. Het is inderdaad zo dat de kans op bevruchting per eisprong afneemt naarmate de eitjes ouder worden. Zie het als een vierzijdige dobbelsteen die er door de tijd steeds meer zijdes bij krijgt, terwijl jij nog steeds drie moet gooien.

Maar de kans dat je érgens in ‘de rest van je leven’ nog een kind krijgt – dus al die maandelijkse kansen bij elkaar – neemt veel minder dramatisch af.

Om inzichtelijk te maken hoe groot de kans op ‘ooit zwanger worden’ vanaf bepaalde leeftijden is, publiceerde Eijkemans in 2014 een artikel met de onderstaande grafiek.^* Het is het resultaat van tien jaar baardata verzamelen van uiteindelijk zo’n 50.000 vrouwen uit vijf verschillende ‘natuurlijke populaties’ die leefden tussen 1700 en 1900.

Deze populaties zijn interessant omdat ze door hun geloof en bij gebrek aan anticonceptie kinderen kregen totdat het echt niet meer ging – priesters berispten toen nog stellen als er een jaar na het vorige kind geen sprake was van een nieuwe zwangerschap.

Daarnaast zijn enkele van deze populaties ook frontier populations. Zij hadden niet het probleem, zoals gevestigde populaties, dat er te weinig land was om later twintig volwassen kinderen op weg te zetten in elk in hun eigen boerderij. Ook dat maakte de voortplanting ongeremd. Zo geven deze data een aardig beeld van het vrouwelijk baarpotentieel.

Uit de curve blijkt: 50 procent van de vrouwen kan na hun veertigste nog kinderen krijgen. ‘En dat is waarschijnlijk een onderschatting’

Uit de curve die Eijkemans destilleerde blijkt: 50 procent van de vrouwen kan na hun veertigste nog kinderen krijgen. ‘En dit is waarschijnlijk een onderschatting’, zegt Eijkemans. ‘Want het moderne leven kent veel minder risico’s op ziektes die toen heel gewoon waren, zoals kraamvrouwenkoorts of eileiderontsteking.’

Co-auteur en gynaecoloog Egbert te Velde hoopte destijds dat het artikel ongefundeerd kansenpessimisme bij medegynaecologen zou tegengaan. Je hoort altijd: krijg kinderen tussen je 25ste en je 35ste, want daarna neemt de kans op zwangerschap hard af. Terwijl de kans pas echt inzakt tussen je 38ste en 43ste. Eijkemans: ‘En ook dán is het niet alsof alle kansen plots verkeken zijn. Je moet alleen wat meer geduld hebben.’

De eigen baarkansen

Maar hoe kom je erachter hoe vruchtbaar je zélf bent? Bij welk percentage vrouwen je hoort? Wat jouw bevruchtingskansen zijn per maand?

‘Daar kom je niet achter,’ zegt Eijkemans beslist. Voor zwangerschapskansen is ongeveer niks een goede voorspeller. ‘En al wisten we het wel, je kunt tegen onverklaard subfertiele stellen op geen enkele grond zeggen: ga dan die en die behandeling maar doen, dat vergroot je kansen. Dat biedt een vals perspectief. We weten het niet. Hebben ze zonder ivf 40 procent kans op zwangerschap dat jaar, dan hebben ze dat mét ivf waarschijnlijk ook.’

Kolommen met ivf-succespercentages zeggen pas écht iets als je daarnaast een kolom plaatst met de succespercentages van gelijksoortige mensen die het in de slaapkamer bleven proberen. Bij wijze van controlegroep.

Maar voer zo’n onderzoek maar eens uit. Vrouwen met een kinderwens willen dat kind nú, en niet twee jaar verstoken blijven van ivf, want: controlegroep. Ook al is onduidelijk in hoeverre ivf hen echt helpt.

De handel in hoop

Aldus ontstond een vruchtbaarheidsindustrie, die dit jaar twaalfduizend mensen naar een pretpark in pasteltinten kreeg dat verhoogde babykansen belooft aan de babylozen.

De congreshal is compleet gekoloniseerd door foto’s van stralend gezonde gezinnen in het gras, muurvullende close-ups van baby’s in zwart-wit, maar ook: platen van baarmoeders vol palmbomen, als waren het oases in de Sahara. ‘Get fertile + love it!’

Mocht jouw baarmoeder een dorre woestijn blijven, dan biedt een eicelbank verderop de software voor dé match met een eiceldonor

En mocht jouw baarmoeder onverhoopt een dorre woestijn blijven dan biedt een eicelbank twee gangpaden verder de software om het gezicht van een eiceldonor te matchen aan dat van jou #ovomatch. (Matching met een popster mocht ook.)

Maar zeggen al die kansbeloftes dan helemaal niks?

‘Nou, weinig’, zegt Repping. ‘Stel je hebt een kliniek die zegt: we gaan meteen ivf doen, en een andere kliniek die zegt: we gaan pas na drie jaar ivf doen. Dan heeft die eerste kliniek in vergelijking prachtige cijfers, want veel van hun patiënten die zwanger werden, waren dat ook spontaan wel geworden. Terwijl in de cliëntenpool van die laatste kliniek de vruchtbaarste mensen er al zijn uitgefilterd.’

Straatvechter die boeven wil vangen

Iemand die zich zichtbaar op kan vreten over het chronische gebrek aan goede cijfers is klinisch embryoloog Sebastiaan Mastenbroek, ook van het AMC en sinds zijn studietijd bevriend met Repping.

Waar Repping de onvermoeibare diplomaat is, is Mastenbroek eerder de straatvechter die boeven wil vangen. Over een hippe ei-invriesservice die zich richt op millennials: ‘Dit is wat er gebeurt als durfkapitaal en marketinggoeroes een businessmodel zien in een kwetsbare groep vrouwen binnen de gezondheidszorg.’

De afgelopen tien jaar was Mastenbroek als bestuurslid van de SAF (Stichting Automatisering Fertiliteit) druk met de bouw van een elektronisch patiëntendossier voor de voortplantingsgeneeskunde, opdat de Nederlandse ivf-slagingspercentages straks in elk geval wel íets zeggen.

Lopend over de beurs gaat Mastenbroek geregeld los over de wildgroei aan zogenaamd kansverhogende behandelingen die zijn wereld kent. Zo kun je bij de al dan niet nodeloze ivf ook een hele reeks ‘add-ons’ krijgen. Ivf met time lapse bijvoorbeeld, of ivf met embryo glue en ivf met assisted hatching. Allemaal behandelingen die ontmaskerd zijn als ineffectief.

Kennen we het embryo wel goed genoeg

Dan zijn stokpaardje: de zin of onzin van ivf met zogeheten pre-implantatie genetische screening (PGS), een beruchte discussie die al twintig jaar loopt.

Met PGS worden bij een embryo van vijf dagen oud (en honderd cellen groot) vijf cellen afgenomen, om te tellen hoeveel chromosomen de celkern heeft. Hopelijk: twee keer drieëntwintig. Afwijkende aantallen zijn foute boel, dus die embryo’s gooi je weg. De bekendste nummerieke chromosomale afwijking is trisomie-21: het syndroom van Down.

Inderdaad gaan de implantatiekansen per embryo omhoog als je ze eerst screent met PGS. Mastenbroek: ‘Maar de zwangerschapskansen per ivf-behandeling worden juist lager.’ (Uit één behandeling ontstaan meerdere embryo’s.) Waarom? We kennen het embryo nog niet goed genoeg om te weten wat een goed embryo is.

Veel embryo’s die weggegooid worden na PGS hadden alsnog kunnen uitgroeien tot een gezonde baby

Veel embryo’s die weggegooid worden na PGS kunnen tóch uitgroeien tot een gezonde baby. Mogelijk beschikt het embryo over een soort zelfreinigend vermogen, waarbij het zichzelf ontdoet van slechte cellen. Dat lijkt bij muizenembryo’s het geval.^*

Nederlandse klinieken doen inmiddels niet meer aan PGS, maar vrijwel alle ivf-klinieken in het buitenland wel. ‘Improving ivf outcomes with PGS!’ Soms wordt een zwangerschapskans van wel 70 procent beloofd. ‘Gesjoemel met cijfers’, zegt Mastenbroek.

De industrie heeft nu eenmaal belang bij de verkoop van behandelingen. En op ESHRE kun je niet om de verstrengeling van industrie en wetenschap heen. Neem de keten die wel ‘de McDonalds van de ivf-klinieken’ wordt genoemd: IVI, met vestigingen door heel Europa. Op een podium in de industriezaal staat wetenschapper annex marktkoopman annex IVI-president Antonio Pellicer vol vuur een nieuwe technologie aan te prijzen.

O, en Pellicer is ook nog redacteur bij een van de belangrijkste wetenschappelijke tijdschriften voor vruchtbaarheidsartsen: Fertility & Sterility.

De een zijn dood is de ander zijn brood

De wetenschap zit steeds meer klem. Aan de ene kant moet het alle commercieel gemotiveerde beweringen van de industrie controleren, aan de andere kant wordt het medeplichtig gemaakt aan diezelfde industrie. En nergens wordt dat duidelijker dan op mijn laatste dag in Barcelona.

Santiago Munne, hoofd van Cooper Genomics en PreVivo, neemt het podium in een zaal voor serieuze praatjes. Een diepe stem met Spaans accent feliciteert de Britten met de eerste keer dat ze een voetbalwedstrijd wonnen op penalty’s.

Dan begint Munne een verhandeling over de nieuwe vruchtbaarheidstechnologie die zijn bedrijf ontwikkelt, genaamd: lavage. Hiermee is het mogelijk om in het lichaam ontstane embryo’s uit de baarmoeder te spoelen. ‘Nu kunnen cliënten hun embryo’s testen via PGS, invriezen en later eventueel weer terugplaatsen – na lavage!’

Ook is het interessant – vooral voor wetenschappers – om voor het eerst embryo’s te zien die in de baarmoeder ontstaan zijn, zegt Munne. Die kunnen we nu vergelijken met embryo’s uit het lab.

Het is inderdaad al jaren onduidelijk wat precies het effect van ‘in vitro’-kweek is op de kinderen die het voortbrengt. Maar er is zeker een effect. Zo bleek uit onderzoek van Amsterdam en Maastricht dat alleen al het kweekmedium waarin een embryo een paar dagen ligt, van invloed is op het lagere geboortegewicht van de baby.

Embryoloog Repping zou best allerlei kweekmedia willen testen vóór hij er embryo’s mee maakt die hij terugplaatst in baarmoeders, maar daarvoor moet hij toestemming hebben om ‘voor de wetenschap’ embryo’s te creëren, en dat mag in Nederland niet.

Klinkt al met al dus best interessant, dat lavage.

En dan beschrijft Munne hoe zijn lavage nu wordt getest. Vierenzestig Mexicaanse vrouwen kregen een door hormonen opgewekte superovulatie: meerdere eitjes rijpten op hetzelfde moment. Deze werden in de baarmoeder bevrucht met donorsperma. Er ontstonden embryo’s. En die embryo’s werden uit de baarmoeder gespoeld.

Maar niet allemáál.

Bij elf van deze vrouwen bleven de embryo’s in het lichaam hangen. Zij waren nu dus zwanger. Dit was grotendeels te wijten aan de vrouwen zelf, die het protocol niet goed volgden, verklaart Munne.

‘Waar bleven de embryo’s precies hangen in het lichaam?’ vraagt iemand in de zaal.

Munne mompelt dat hij alleen verantwoordelijk was voor de genetische tests.

‘Ja, ik vraag het omdat… Het uitspoelen van embryo’s wordt al heel lang gedaan bij koeien, zoals u vast weet. Maar bij koeien is er vrijwel nul kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.’

Koeienembryo’s hebben kieskeurige cellen die zich alleen nestelen in de baarmoeder. Maar mensenembryo’s zijn een stuk minder moeilijk en gedijen ook wel in een eileider of buikholte. De vrouw zelf trekt dat alleen niet – zij kan onvruchtbaar worden van buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, of er dood aan gaan.

Bezorgde de ‘lavage’ de Mexicaanse vrouwen misschien een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, vraagt iemand in de zaal

‘Kan het zijn dat door jullie lavage de embryo’s terugspoelden? De baarmoeder uit, door de eileider, de buikholte in?’ Vertaling: hebben jullie deze vrouwen een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bezorgd en hoe hebben jullie dat opgelost?

Een collega neemt het van Munne over. Zeker, dat was een risico. Daarom kregen alle zwangeren op kosten van het bedrijf een dubbele abortus. Eerst werd de baarmoeder leeggezogen: een curettage. Dan volgde nog een chemische abortus die alle snel delende cellen doodde.

Daarna waren de vrouwen echt niet zwanger meer.

Mastenbroek is verbijsterd. Repping kijkt kritisch. Voor mij is het moeilijk te plaatsen. Hier zien we vruchtbaarheidsartsen die vrouwen aborteren, ten faveure van – van wat eigenlijk? Niet eens een hogere kans op zwangerschap. Lavage is een nieuwe manier om aan embryo’s te komen. Geen eicel wordt er jonger van. Geen bevruchtingsblokkade wordt omzeild.

Ook blijft het gissen hoeveel geld de Mexicaanse vrouwen kregen, en of ze wel wisten van het risico op zwangerschap.^* Maar goed, voor de rijkere vrouwen is er straks iets nieuws in babytechland: lavage.

Eerst de markt, dan het bewijs

Lopend door de bonte babywereld denk je al snel: dit zal toch wel érgens goed voor zijn? Maar bizar genoeg hoorde ik van niemand een overtuigend argument waarom de vermarkting van lavage en andere vruchtbaarheidstechnologiën – vóórdat onomstotelijk vaststaat dat je er vrouwen mee helpt – een goed idee is.

In deze sector zijn perverse prikkels geïntroduceerd zoals eerder ook in het bankwezen. En wel rond een van de kwetsbaarste fases in het leven van mannen en vrouwen: het krijgen van een kind. Dáár introduceren wij een marktmechanisme.

Of, zoals Repping het zegt: ‘Voor een commerciële partij is mensen naar huis sturen nu eenmaal niet aantrekkelijk. Als je de prikkels zo maakt dat er geld verdiend kan worden aan de wanhoop van mensen, dan gaat dat gewoon gebeuren.’

Foto’s van ESHRE zien?