Als we medicijnen aan de markt overlaten, kan een gewone infectie weer dodelijk worden

Geneesmiddelen worden ontwikkeld, geproduceerd en verkocht door meestal beursgenoteerde bedrijven. Bedrijven die, daar hoef ik jullie niet van te overtuigen, hun eigenbelang volgen en streven naar zo hoog mogelijke winsten. Voor onze medicijnen zijn we dus overgeleverd aan de grillen van een schimmig wezen: de vrije markt. Is dat een goed idee?

Volgens veel economen, en volgens de farmaceutische industrie zelf, wel. Het volgen van de wetten van de markt zorgt er volgens hen voor dat díe geneesmiddelen ontwikkeld worden waar de samenleving behoefte aan heeft. De markt zorgt volgens hen voor een win-winsituatie: de industrie verdient er haar brood mee, wij als samenleving krijgen goede en betaalbare geneesmiddelen. Iedereen blij.

Dat idee is niet nieuw. Al in 1776 schreef de beroemde econoom Adam Smith dat het niet dankzij de welwillendheid van de slager, brouwer of bakker is dat wij ons middagmaal krijgen, maar dankzij hun eigenbelang. Het is het kernidee van de klassieke economie.

Als iedereen zijn eigenbelang volgt dan zal, door de befaamde onzichtbare hand, ook het collectief welzijn stijgen. Als elke producent zelf mag beslissen wat hij produceert en hoe, dan zorgt de markt ervoor dat iedereen waar krijgt voor zijn geld.

Soms werkt die onzichtbare hand best goed. Bij paprikachips bijvoorbeeld is het in het belang van de paprikachipsproducent om kwalitatief goede en correct geprijsde chips aan te bieden. Doet hij dat niet – vraagt hij veel voor een zakje of brengt hij chips op de markt met de structuur van nat karton – dan zullen de consumenten zijn product al snel links laten liggen.

En als consumenten plots massaal op hun lijn letten, dan kan de paprikachipsbakker daar maar beter op inspelen. Als hij niet snel een nieuwe, minder vette chipsselectie in de schappen legt, dan gaan zijn concurrenten met deze nieuwe markt lopen.

Het eigenbelang van de paprikachipsproducent bevordert zo dus het collectief welzijn, in dit geval: de beschikbaarheid van kwalitatieve en correct geprijsde chips.

Hoe de onzichtbare hand zou moeten werken in de farmaceutische industrie

Maar hoe goed werkt die onzichtbare hand als het niet over paprikachips gaat, maar over pillen? Moeten we ook daar de markt gewoon zijn werk laten doen? Zorgt ook daar het eigenbelang van de producenten, de farmaceutische industrie, voor een stijging van het collectief welzijn?

Als je de producenten mag geloven wel. Bijna alle firma’s schrijven in hun missies dat zij ervoor zorgen dat we met zijn allen langer, gezonder en gelukkiger leven. Zij volgen hun eigenbelang, daar zijn ze meestal wel eerlijk over, maar daardoor, beweren ze, zorgen ze er ook voor dat de samenleving als geheel erbij wint. Klopt dat?

Bijna alle firma’s schrijven dat zij ervoor zorgen dat we met zijn allen langer, gezonder en gelukkiger leven

Om die vraag te beantwoorden hebben we een methode nodig om het collectief welzijn in de gezondheidszorg te meten. Dat doen onderzoekers meestal door het aantal DALY’s te tellen.

Een DALY – voluit Disability Adjusted Life Year – is één gezond levensjaar. Als je door een ziekte sterft op je vijftigste terwijl de gemiddelde levensverwachting tachtig jaar is, zijn er dertig DALY’s verloren gegaan door die ziekte. Maar je kan een levensjaar niet alleen volledig verliezen – dan ben je dus dood – maar ook gedeeltelijk.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft elke aandoening een score gegeven die aangeeft in welke mate je inboet aan levenskwaliteit als je die aandoening hebt. Een jaar bijvoorbeeld waarin je onvruchtbaar bent, zorgt volgens die lijst voor 18 procent verlies, een jaar dementie voor 66 procent verlies. Als je de volledig en gedeeltelijk verloren jaren bij elkaar optelt, krijg je het totaal aantal verloren DALY’s.

Als de onzichtbare hand goed werkt, dan zouden farmaceutische firma’s moeten investeren op die plaatsen waar het meeste gezondheidswinst te halen valt. Hun investeringen zouden er dus op gericht moeten zijn om het aantal verloren DALY’s te minimaliseren. Is dat zo?

Firma’s richten zich eerder op kanker dan op ‘verwaarloosde ziektes’

Kanker, hartfalen of multiple sclerose ken je waarschijnlijk wel. Maar heb je ook gehoord van leishmaniasis, schistosomiasis of de ziekte van Chagas? Die laatste aandoeningen behoren tot de zogeheten ‘neglected diseases’ – verwaarloosde ziektes, die bijna alleen maar voorkomen in ontwikkelingslanden, maar die samen elk jaar goed zijn voor 11 procent van het totaal aantal verloren DALY’s wereldwijd. Daar valt dus veel winst te behalen, zou je denken.

Maar in 2013 ontdekten onderzoekers van onder meer het Drugs for Neglected Diseases Initiative en Artsen zonder Grenzen dat slechts 4 procent van alle nieuwe geneesmiddelen die de farmaceutische industrie tussen 2000 en 2011 op de markt bracht, gericht was op de behandeling van neglected diseases. Ter vergelijking: antikankermiddelen waren goed voor 12 procent van het aantal nieuwe geneesmiddelen, terwijl kanker slechts verantwoordelijk is voor 5 procent van het aantal verloren DALY’s.^*

Het beeld wordt nog schrijnender als we kijken naar het aantal echt nieuwe geneesmiddelen. Dan wordt het meteen ook duidelijker waarom we het over ‘neglected diseases’ hebben. Van de 336 echt nieuwe geneesmiddelen die tussen 2000 en 2011 op de markt kwamen, waren er slechts 4, ongeveer 1 procent, gericht op een van deze ver-van-ons-bedaandoeningen.

Maar misschien is er beterschap op komst? Misschien zitten er tal van wondermiddelen in de pijplijn van de farmaceutische industrie? Daarvoor bekeken de onderzoekers ook alle 148.445 klinische studies – waarin geneesmiddelen op mensen getest worden – uit 2011. Het resultaat: 2016 van deze studies, weer ongeveer 1 procent dus, onderzochten een middel tegen neglected diseases.

Slechts 1 procent van het onderzoek gaat naar ziektes die vooral in ontwikkelingslanden voorkomen

In een goed functionerende markt worden investeringen afgestemd op behoeften van klanten. Maar als in de farmaceutische industrie slechts 1 procent van het klinisch onderzoek en 1 procent van de echt nieuwe geneesmiddelen de ziektes pakt die verantwoordelijk zijn voor 11 procent van de DALY’s, dan functioneert de markt daar dus niet goed.

Juist voor de middelen waaraan het meeste behoefte is, interesseren de farmaceuten zich nauwelijks.

De belangrijkste oorzaak hiervan zal je niet verbazen.

Niet de DALY’s, maar de centen tellen. Vanuit een strikt economisch perspectief is dat logisch. Het hoofddoel van de meeste bedrijven is winst maken. En veel winst valt er niet te halen bij de ontwikkeling van medicijnen voor mensen die te arm zijn om ze te kunnen betalen. Heb je als patiënt niet genoeg geld, dan heb je pech gehad en kan je, vrij letterlijk, doodvallen.

Bij pillen voor ziektes waar vooral arme mensen last van hebben is de onzichtbare hand dus nergens te bespeuren. Maar ook dichter bij huis laat de markt ons in de steek. Bij de zoektocht naar nieuwe antibiotica bijvoorbeeld.

Hoe bacteriële infecties weer dodelijk worden

10 miljoen doden per jaar in 2050 en een totale cumulatieve kostprijs van 100 biljoen dollar.^* Dat zijn volgens een recente analyse de te verwachten gevolgen van antibioticaresistentie. Om deze getallen even in perspectief te plaatsen: met 10 miljoen doden per jaar zou antibioticaresistentie kanker van de troon stoten als doodsoorzaak. En 100 biljoen dollar is 100 duizend miljard, of wereldwijd zowat tienduizend dollar per persoon. Heel veel geld dus.

Antibiotica hebben sinds hun ontdekking begin vorige eeuw al miljoenen levens gered. Bacteriële infecties waren voor hun ontdekking vaak een doodsvonnis, nu ben je met een antibioticakuur vaak na enkele weken weer helemaal de oude.

Maar die antibiotica werden het slachtoffer van hun eigen succes. Bacteriën muteren in een razend tempo. Door die mutaties slagen ze er vaak in om de, voor hen dodelijke, werking van antibiotica te omzeilen.

Naarmate antibiotica meer en meer gebruikt werden, doken er steeds vaker resistente bacteriestammen op. Dat is geen probleem als je er op tijd in slaagt om een nieuw antibioticum te ontwikkelen. Maar als er geen nieuwe antibiotica ontdekt worden, is een bacteriële infectie weer, net als een goede eeuw geleden, een doodsvonnis.

Momenteel sterven er jaarlijks 700.000 mensen aan infecties. Als we niet in actie komen, zal dat aantal in 2050 oplopen tot 10 miljoen

We zijn deze race aan het verliezen. De ontwikkeling van resistentie gaat de afgelopen jaren een stuk sneller dan de ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Momenteel sterven er jaarlijks wereldwijd al 700.000 mensen aan infecties door resistente bacteriestammen. Als we niet in actie komen, zal dat aantal in 2050 oplopen tot 10 miljoen.

We kunnen dan niet zeggen dat we het niet zagen aankomen. Zowat elke overheid en elke medische organisatie heeft al opgeroepen om dringend in actie te komen. Er worden congressen aan gewijd en er verschijnen stapels wetenschappelijke artikelen die het probleem aankaarten. Iedereen is het erover eens dat we, als we de race willen winnen, het komende decennium minstens een stuk of tien nieuwe antibiotica nodig hebben.

Je zou, gezien de urgentie van het probleem, verwachten dat de farmaceutische industrie alles op alles zet om deze nieuwe antibiotica te ontwikkelen. Dat ze massaal investeren in onderzoek om deze humanitaire crisis te vermijden.

Helaas pindakaas.

Het onderzoek naar antibiotica neemt juist af

Het aantal nieuwe antibiotica dat op de markt komt neemt jaar na jaar af. Er is weinig hoop op beterschap. Een jaar of tien geleden waren er nog achttien farmaceutische firma’s die onderzoek deden naar nieuwe antibiotica. Momenteel hebben er al vijftien dat onderzoeksprogramma stopgezet.^* Half april nog vroeg een van de weinige bedrijven die zich specialiseerde in de zoektocht naar nieuwe antibiotica, faillissement aan.

Ook hier is de reden eenvoudig: return on investment.

Antibiotica worden meestal gedurende een korte periode genomen, zodat je als firma niet veel pillen kan slijten. Bacteriële infecties komen ook vooral voor in armere landen die, jammer voor hen, te weinig geld hebben om je investering terug te betalen. En tenslotte zou een nieuw antibioticum, om overconsumptie en dus resistentie te vermijden, waarschijnlijk alleen als laatste redmiddel ingezet worden. Een middel ontwikkelen dat zo min mogelijk voorgeschreven zal worden, dat klinkt niet echt als een goede investering.

Ook bij antibiotica geeft de markt ons de middelvinger

Het Office of Health Economics in Londen rekende uit dat een nieuw antibioticum een net present value (NPV) heeft van ongeveer 38,15 miljoen euro.^* Niet slecht. Maar jammer genoeg zijn er andere investeringen die meer opleveren.

Een nieuw kankermiddel heeft volgens datzelfde rapport een NPV van pakweg 300 miljoen euro, en van een nieuw geneesmiddel tegen een psychische aandoening mag je een NPV van ongeveer 720 miljoen euro verwachten.

Farmaceutische firma’s volgen een ijzeren economische logica. Ze investeren in dat onderzoek waarmee ze het meeste kunnen verdienen. Pech voor de miljoenen mensen die zullen sterven omdat ze geïnfecteerd raakten met een resistente bacteriestam.

Bij de zoektocht naar antibiotica zorgt, net als bij de zoektocht naar pillen tegen neglected diseases, het eigenbelang van de industrie dus niet voor een verhoging van het collectief welzijn. Ook hier geeft de markt ons de middelvinger.

Dus duwen en trekken we aan de markt

Ook in de paprikachipsmarkt zijn er vast onvervulde behoeften. Er zijn zeker mensen die liefst ambachtelijke, handgesneden chips zouden willen eten, maar het om financiële redenen moeten stellen met een pakje uit de harddiscounter. En er zijn wereldwijd miljoenen mensen die het zonder paprikachips moeten stellen. Dat vinden we geen ramp.

Als datzelfde gebeurt met pillen is het wel een probleem. Dan sterven er mensen. Vandaar dat er de afgelopen decennia al veel geduwd en getrokken is aan de pillenmarkt, in de hoop dat deze daardoor betere resultaten oplevert.

‘Duwen’ is economenjargon voor het investeren van extra geld, meestal afkomstig van de overheid, in het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen. De zoektocht naar middelen tegen neglected diseases wordt bijvoorbeeld voor een groot deel betaald door overheden en filantropische organisaties. Zonder dat geld zou de oogst aan nieuwe middelen nog veel schameler zijn. Er zijn ook meer dan vijftig initiatieven die het onderzoek naar nieuwe antibiotica willen stimuleren. Maar ook hun geld heeft ons, althans tot op heden, nog niet veel echt nieuwe antibiotica opgeleverd.

‘Trekken’ aan de markt houdt in dat je de industrie extra voordelen geeft, indien ze iets doen waarvan jij vindt dat het moet gebeuren.

Dat is sowieso al de deal die we als samenleving met de farmaceutische industrie hebben gesloten: jullie ontwikkelen pillen, in ruil geven we jullie voor een bepaalde periode exclusieve toegang tot de markt – een patent. Als overheden merken dat de markt faalt, dan wordt deze afspraak vaak nog uitgebreid. Dan worden er verlengingen van het patent als wortel voor de industrie gehouden, in de hoop dat ze toehappen. Soms werkt dat.

Maar bij neglected diseases zal dat niet zo zijn. Ook al heb je langer het monopolie op de verkoop van een geneesmiddel, als niemand dat geneesmiddel kan betalen heb je daar weinig aan. Langer geen geld verdienen is nog steeds geen geld verdienen. En dus werd er in 2007 een andere wortel uitgevonden, de priority review vouchers. Die leg ik even uit.

Voor je een nieuw geneesmiddel op de markt mag brengen, moet je eerst alle resultaten van de testen die je op dat geneesmiddel uitvoerde voorleggen aan de lokale medicijnautoriteit, zoals de FDA (in de VS) of het EMA (in Europa).

Die instanties buigen zich dan over de vraag of jouw geneesmiddel veilig en effectief genoeg is. Pas nadat zij het jawoord geven mag je je pillen beginnen te verkopen.

Als firma is het belangrijk dat je deze goedkeuring zo snel mogelijk krijgt. Elke dag dat die commissies jouw resultaten bestuderen, is een dag dat je dat middel niet kan verkopen en je er dus ook geen geld mee verdient. Een snellere goedkeuring kan een firma dus veel geld opleveren.

Een snellere goedkeuring kan een firma dus enorm veel geld opleveren

Sinds 2007 krijg je, als je onderzoek doet naar een nieuw geneesmiddel tegen een neglected disease, een soort tegoedbon van de FDA voor een snellere goedkeuring. Die priority review voucher mag je gebruiken voor een geneesmiddel naar keuze. Bedrijven mogen zo’n priority review voucher ook doorverkopen aan een andere firma. In 2015 werd er eentje verkocht voor 350 miljoen dollar.

Vorig jaar bekeken enkele wetenschappers hoe succesvol deze wortel was. Dat viel tegen. Door de priority review vouchers, zo concludeerden ze, zijn de investeringen in geneesmiddelen tegen neglected diseases mogelijk een beetje gestegen.^* Een beetje, maar niet veel.

Ook bij de zoektocht naar nieuwe antibiotica werken zulke prikkels niet echt. Door een Amerikaanse wet uit 2012 kreeg de industrie van de FDA vijf jaar extra marktexclusiviteit als ze een nieuw antibioticum ontwikkelde. Maar de nieuwe middelen die daardoor op de markt kwamen, waren zelden echt nieuwe middelen. Meestal waren het varianten van bestaande antibiotica met hetzelfde werkingsmechanisme. Daardoor zijn bacteriën die resistent waren tegen de oude middelen het waarschijnlijk ook tegen de nieuwe varianten.

Niet echt een oplossing dus.

Het ligt ook niet aan de mensen aan de top

Het falen van de markt, zowel bij neglected diseases als bij de zoektocht naar nieuwe antibiotica, veroorzaakt enorm veel menselijke ellende. En voorzichtig ingrijpen in de markt werkt, zoals we hebben gezien, maar mondjesmaat.

Het is dan ook verleidelijk om op zoek te gaan naar een zondebok en de CEO’s van farmaceutische firma’s weg te zetten als slechte mensen, als psychopaten die enkel aan hun eigen profijt denken. Toch is dat niet noodzakelijk waar.

Mijn steekproef uit de periode dat ik zelf in de farmaceutische industrie rondliep is natuurlijk klein en mogelijk niet representatief, maar ik ben er in die tien jaar geen slechte mensen tegengekomen.

Het ‘slechte mensen die slechte dingen doen’-verhaal helpt ons ook niet in de zoektocht naar oplossingen. Als de farma-industrie slechte dingen doet, omdat ze geleid wordt door slechte mensen, dan is de oplossing eenvoudig: vervang die slechte mensen door goede mensen en alles komt in orde.

Ook nieuwe leiders zullen worden gegijzeld door de wetten van de markt

Ik vrees dat dat niet veel zoden aan de dijk zal zetten. Ook die nieuwe mensen zullen gegijzeld worden door de wetten van de markt.

Toen ik nog in de farmaceutische industrie werkte, sprak ik vaak met hoge piefen en gooide hun dan de uitwassen van hun bedrijfstak voor de voeten. Ze beseften goed genoeg dat veel van hun beslissingen op ethisch vlak moeilijk te verantwoorden waren maar, beweerden ze, ze konden niet anders. Ze moesten hun verantwoordelijkheid nemen ten opzichte van hun werknemers. Als ze een beslissing namen die mogelijk beter was voor de samenleving, maar die minder geld opbracht, moesten ze misschien mensen ontslaan.

En ze hadden vooral een verantwoordelijkheid ten opzichte van de aandeelhouders.

Een CEO mag dan wel aan het roer staan van een onderneming, dat betekent niet dat hij vrij is. Hij zit in een kooi. En de cipiers zijn diegenen die de aandelen bezitten.

De taak van een CEO – bij veel Angelsaksische bedrijven zelfs de plicht – is het maximaliseren van aandeelhouderswaarde. Doet hij dat niet, dan wordt hij vervangen.

Hoe lossen we dit op?

Hoe zorgen we ervoor dat we de geneesmiddelen krijgen waar we als samenleving behoefte aan hebben? Is het voldoende om wat meer te trekken en te duwen aan de markt? Of moeten we een totaal nieuwe wortel introduceren?

Dat stelt econoom Joseph Stiglitz voor: deel geen monopolies, maar geld uit. De eerste firma die met een nieuw middel op de proppen komt ontvangt een eenmalig vindersloon. Daarna mag iedereen die er brood in ziet dat middel produceren en verkopen.

Andere economen hebben nog radicalere voorstellen. Jim O’ Neil bijvoorbeeld stelt voor om de ontwikkeling van bepaalde geneesmiddelen helemaal uit de handen van de industrie te trekken.

Ik wil als correspondent Big Pharma onderzoeken hoe we de kloof tussen behoefte en investering kunnen dichten. Hoe we ervoor kunnen zorgen dat de geneesmiddelen die we nodig hebben ook echt ontwikkeld worden.

Maar voor ik deze oplossingen verder uitwerk, wil ik eerst kijken naar een tweede probleem op de pillenmarkt. De markt geeft ons niet de pillen die we nodig hebben, dat legde ik hierboven uit. Maar er is nog een tweede middelvinger: de pillen die de markt ons wél geeft, hebben we vaak niet nodig.

En dat komt omdat farmaceuten een vreemd businessmodel hanteren: als ze succesvol zijn en mensen genezen, verkleinen ze daarmee hun markt. De zakenbank Goldman Sachs vroeg het zich zelfs vorig jaar af in een rapport:^* ‘Is curing patients a sustainable business model?’

Meer lezen?