Verslag uit de spreekkamer van de huisarts, waar het veel te druk is

Om drie uur gaat de spoedlijn.

Mijn spreekuur is ontploft, ik moet nog een rits aan telefoontjes plegen en daarna nog naar een stervende jongen toe, die ik thuis begeleid. Vandaag heb ik geen tijd voor spoed.

Het is een ambulancebroeder. ‘Op verzoek van de cardioloog breng ik één van uw patiënten naar huis, maar wij vinden haar te ziek om af te kunnen leveren.’

‘Dat is makkelijk’, zeg ik. ‘Dan neem je haar toch weer mee terug naar het ziekenhuis?’

‘Dat hebben we geprobeerd’, zegt hij, ‘Maar de cardioloog wil haar niet meer terug ontvangen.’

De wereld op zijn kop. Een patiënt die te ziek is om thuis te kunnen zijn, wordt weggestuurd uit het ziekenhuis. Ik bel de cardioloog.

‘We hebben de patiënt helemaal nagekeken, maar de pijnklachten komen niet van het hart.’

De ambulancedienst laat het er niet bij zitten. De boodschap aan mij: als iemand uit het ziekenhuis wordt gezet, valt zij weer onder de verantwoordelijkheid van de huisarts.

Ik start morfine en probeer te regelen dat de vrouw (78) naar een verzorgingshuis kan gaan, maar nergens is plek. Thuis verergert de pijn snel. Als ik een paar dagen later langs ga, kan ze bijna niet meer eten en drinken. Ik verwijs haar weer naar de spoedeisende hulp, nu voor de internist.

De diagnose: haar nieren hebben het opgegeven door uitdroging. Ook heeft ze een ernstige longontsteking, doordat ze van de pijn niet goed kon ademen. De vrouw overlijdt.

Veel zorg komt bij de huisarts terecht

Twee dagen per week werk ik als waarnemend huisarts in een dokterspraktijk in Rotterdam-Zuid, een wijk met relatief arme bevolking en veel gezinnen waar verschillende soorten problemen zich opstapelen. Veel van mijn patiënten zijn kwetsbaar.

Ik wil niets liever dan hen de zorg bieden die ze zo hard nodig hebben – maar in de vijf jaar dat ik er nu werk merk ik dat het me gewoonweg niet altijd lukt. En ik ben niet de enige.

Wij huisartsen merken als geen ander de gevolgen van marktwerking, decentralisaties en bezuinigingen in de zorg. Veel zorgvragen komen bij ons terecht. Ook als wij niet de middelen hebben om passende zorg te leveren.

Specialisten verwijzen patiënten bijvoorbeeld naar elkaar door, via de huisarts. Een patiënt wordt bijvoorbeeld door een specialist van het ziekenhuis naar huis gestuurd – met het advies toch een dokter van met ander specialisme in te schakelen. Ook als ik een patiënt met spoed naar de eerste hulp wil verwijzen, is het niet uitzonderlijk dat ik langer dan een halfuur aan de telefoon zit om een patiënt te slijten.

Ik maar bellen en bellen, met huilende ouders voor mijn neus

Onlangs nog zag ik een kindje van wie ik vermoedde dat het een hersenbloeding had opgelopen na een val. De kinderarts verwees naar de chirurg. De chirurg verwees naar de neuroloog. De neuroloog verwees naar een neuroloog in een traumacentrum. Die neuroloog verwees weer terug. En ik maar bellen en bellen, met huilende ouders voor mijn neus. Ik kon hen niet geruststellen. Ieder moment dat zij moesten wachten, betekende meer risico op ernstige gevolgen voor hun kind.

Specialisten proberen patiënten tegen te houden, merk ik. Niet uit onwil, maar als gevolg van te hoge werkdruk. Ingewikkelde declaratiesystemen, volgestouwde poli’s, beddennood op de afdeling: liever zien ze de patiënt naar een collega gaan.

Moest je vroeger je best doen een ziekenhuis uit te komen, nu is het omgekeerde eerder het geval.

Het ziekenhuis deed weinig

Een paar weken geleden werd ik gebeld omdat één van mijn patiënten (83) plots veel pijn had. Ik kende hem goed, hij is geen aansteller. Zijn hele leven had hij hard gewerkt, en daar heeft hij veel gewrichtsklachten aan over gehouden. Toch zag ik hem bijna nooit.

Toen ik hem thuis bezocht, vond ik het een vreemd beeld: zijn pijn ging niet duidelijk van een bepaald lichaamsdeel uit. Hij leek niet orthopedisch, noch neurologisch. Maar dat hij veel pijn had was duidelijk – hij schreeuwde het uit.

Doordat het ziektebeeld zo onduidelijk was, kreeg ik hem niet direct verwezen naar een ziekenhuis. Deze patiënt moest dan ook thuis blijven, waar ik hem een steeds hogere dosering morfine gaf. Maar zijn pijn werd snel extremer.

Zijn kinderen belden tot tweemaal toe een ambulance. Toen hij op de eerstehulpafdeling kwam, werd er weliswaar niks afwijkends in zijn bloedwaarden gevonden – maar er werd ook geen gericht aanvullend onderzoek gedaan, zoals een scan. De dokters daar besloten hem niet op te nemen – hij moest weer terug naar huis.

Maar thuis kon hij bijna niks meer: hij woonde alleen en iedere beweging deed hem pijn. Geen enkel verzorgingshuis in de buurt had plek: de wachttijd in onze buurt is nu een jaar. En ook de thuiszorg had een lange wachtlijst.

Toen zijn dochter, die inmiddels thuis voor hem zorgde, voor de derde maal in paniek de ambulance belde, was duidelijk te horen hoe boos zij waren. En pas toen maakten ze in het ziekenhuis een CT-scan. Uitgezaaide kanker.

Deze familie is boos, waarschijnlijk terecht. Ze zijn ook boos op mij, teleurgesteld in wat ik voor hen heb kunnen betekenen. Ik had hem willen doorverwijzen voor een scan, thuiszorg willen inzetten, meer willen doen, maar het lukte mij niet.

Wat huisartsen allemaal op hun bord krijgen

De patiënten die ik hierboven beschrijf waren ernstig ziek. Iedereen snapt dat zij recht hadden op hulp. Maar deze voorbeelden staan helaas niet op zichzelf.

Hoe vaker de patiënt hoort dat de huisarts het maar moet regelen, hoe bozer ze wordt als de huisarts het ook niet kan. Inmiddels heb ik ongeveer drie keer per week boze of ontevreden mensen voor mijn neus. In het begin kon me dit nog raken, maar nu veel minder. Ik ben niet de oplossing, maar ook niet het probleem.

Afgeschoven zorg komt op het bord van de huisarts, die eerder al verantwoordelijk is gemaakt voor een groot gedeelte extra zorg. Bleef je vroeger na een hartinfarct levenslang onder controle bij de cardioloog, nu kom je in een stabiele situatie terug bij de huisarts.

Afgeschoven zorg komt op het bord van de huisarts, die eerder al verantwoordelijk is gemaakt voor een groot gedeelte extra zorg

Wij huisartsen begeleiden mensen met een heel scala aan chronische ziekten. Deze patiënten moeten vaak vier keer per jaar op controle komen. Dit is niet vrijblijvend. De

zorgverzekeraar levert protocollen waar je aan moet voldoen. Doe je het niet goed, dan word je financieel gekort.

Huisartsen zien complexere problematiek, hebben meer administratieve taken en managementtaken en daarnaast wordt verwacht dat we vaker overleggen.^* Niet alleen met familie en zorgverleners: ook met wijkteams, gemeente, maatschappelijk werk en wijkverpleegkundigen.^*

Ik weet inmiddels wel wat het gevolg is voor ons werk.

Wat huisartsen doen om aan de werkdruk te ontkomen

Recent onderzoek toonde aan dat twee derde van de huisartsen met een eigen praktijk de werkdruk te hoog vindt, nog eens twee derde krijgt zijn werkzaamheden niet af binnen de reguliere tijd.^* Uit ander onderzoek blijkt dat huisartsen, met of zonder eigen praktijk, onnodige fouten maken.^*

Het verschil behoeft wat uitleg. Als huisarts kan je voor verschillende werkvormen kiezen. Je kan je eigen praktijk runnen, als praktijkhouder. Je kan in loondienst gaan. Maar je kan ook zzp’er worden, dan heet je een ‘waarnemend huisarts’. Je werkt volgens de wetten van vraag en aanbod.

Zo’n waarnemer ben ik ook. Ik werk twee dagen in de week in een vaste praktijk: de rest van de week freelance ik. Werk vinden is niet moeilijk. Ik krijg iedere dag zo’n vijf aanbiedingen per e-mail en daarnaast zit ik in verschillende WhatsApp-groepen waar werk wordt aangeboden.

De praktijkhouder wordt gezien als de klassieke huisarts: de familie-dokter die iedereen kent en groet op straat. Hij behandelde jouw eerste luieruitslag, je eerste SOA en je eerste hartinfarct.

Maar deze huisarts dreigt te verdwijnen. De werklast is voor praktijkhouders zo hoog, dat veel nieuwe huisartsen geen eigen praktijk willen.

Dit geldt ook voor mij, terwijl ik me realiseer dat ik voor patiënten meer zou kunnen betekenen als ik praktijkhouder werd – het zou me minder tijd kosten ze te leren kennen, en zou er meer dagen in de week voor ze zijn. Maar als waarnemer heb ik nog enige controle over hoeveel ik werk.

Dat geldt niet voor huisartsen met een eigen praktijk. Met name solohuisartsen zijn vaak niet bestand tegen de druk. Ze bezwijken. En grote gezondheidscentra rukken op.

De huisartspraktijk moet 7.500-17.500 patiënten hebben

De huisartsenvereniging LHV stelt dat, om tegemoet te komen aan de veranderende en groeiende zorgvraag, een gemiddelde huisartsenpraktijk al in 2022 – je leest het goed – tussen de 7.500 en 17.500 (!) patiënten moet hebben.^*

Zoveel patiënten, dat kan alleen in een gezondheidscentrum, waar huisartsen, doktersassistenten, generalistisch opgeleide praktijkverpleegkundigen, POH’s GGZ en verpleegkundig specialisten vaak onder leiding van een manager staan. Deze bepaalt de koers: de huisarts verliest autonomie.

De eindverantwoordelijkheid van alle zorgtaken blijft wel bij de huisarts liggen, evenals de inhoudelijke aansturing van het personeel. Het is om die reden dat gezondheidscentra niet onverdeeld populair zijn onder huisartsen.

Aan de oproepen in mijn e-mail en app-groepen te zien, wisselen ze frequent in bezetting. Als ik er werk, weten patiënten vaak niet meer wie hun eigen huisarts is.

Huisartsen bekvechten intussen over lusten en lasten

In 2015 bundelden een aantal huisartsen de krachten en richtten ‘Het Roer Moet Om’ op, een actiecomité tegen de doorgeschoten controle en administratie in de zorg – een gevolg van de toegenomen marktwerking in de zorg, waarbij verzekeraars de baas werden. Deze huisartsen maakten een manifest met daarin drie simpele eisen om de bureaucratie in hun werk terug te dringen. In korte tijd kregen zij de steun van twee derde van de huisartsen.

Hun actie zorgde weliswaar voor minder verplichte briefjes, maar bracht de energie niet terug.

Kort geleden sloegen ze weer alarm, nu omdat de huisartspraktijk verstopt raakt met kwetsbare mensen.

Maar naast het systeem, bevechten huisartsen ook elkaar. In april stuurde de LHV, in samenspraak met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een alarmerend rapport over huisartsenzorg naar de Tweede Kamer, gebaseerd op een onderzoek onder dertien praktijkhouders en dertien waarnemers. (Nederland telt meer dan 11.000 huisartsen.)^*

Als waarnemers en praktijkhouders tegen elkaar gaan strijden, wordt niemand beter

Waarnemers, zoals ik, komen in het rapport niet goed weg. Zij zouden prijzen opdrijven en alleen de lusten en niet de lasten van een eigen praktijk willen dragen.

Een opstand onder waarnemend huisartsen volgde. Ook zij bundelden zich en schreven een protestbrief. Hun boodschap: met de huidige druk op de praktijkhouder zijn waarnemers onmisbaar, maar worden ze tegelijkertijd nauwelijks gehoord of gezien.

Maar als waarnemers en praktijkhouders tegen elkaar gaan strijden, wordt niemand beter.

Hoe patiënten hier de dupe van worden

In Nederland betalen we jaarlijks meer aan zorg dan aan onderwijs, wetenschap, veiligheid, justitie, infrastructuur, milieu, cultuur en defensie bij elkaar: in 2016 nog bijna 100 miljard. Dat moet goedkoper. De afgelopen jaren werd de oplossing onder meer gezocht in marktwerking.

Maar de zorg is geen gewone markt. Ze volgt niet dezelfde regels van vraag en aanbod. De consument, de patiënt, kiest het product nog steeds niet zelf. Degene die het product bepaalt, de zorgverlener, betaalt het niet. En degene die het betaalt, de zorgverzekeraar, gebruikt het niet. Belangen sluiten niet aan.

Je kan je voorstellen dat in dit stelsel regels, cijfers en aandeelhouders belangrijker zijn dan de mens om wie het zou moeten draaien.

Terwijl we de gevolgen van al deze zaken merken, lijkt de vaste huisarts te verdwijnen. Het is voor veel dokters, zoals ik zelf, gewoonweg niet aantrekkelijk meer om een eigen praktijk te hebben. Intussen brokkelt de arts-patiëntrelatie af, terwijl juist die band het werk zo leuk kan maken.

Maar belangrijker is dat de kwaliteit van de zorg eronder lijdt. Bedenk: een patiënt moet zijn huisarts vertrouwen om zich gerust te laten stellen. En andersom moet de huisarts een patiënt ook voldoende kennen om erop te vertrouwen zijn klachten in een goede context te kunnen plaatsen.

De huisarts moet een patiënt voldoende kennen om erop te vertrouwen zijn klachten in een goede context te kunnen plaatsen

Dat blijkt ook uit onderzoek: huisartsen die hun patiënten niet goed kennen, vragen meer diagnostiek aan en verwijzen vaker. Je ziet zelfs dat een behandeling beter aanslaat als de patiënt zijn arts goed kent. Placebo-effect door vertrouwen.

Dit dupeert met name de meest kwetsbare patiënt, met veel gezondheidsproblemen. Deze worden zo een beetje rondgeschoven. En de lijnen zijn inmiddels te lang om het goed te kunnen regelen.

Ik kan me niet aan de indruk onttrekken dat in onze ijver de zorgkosten te beteugelen, de kosten mede hierdoor juist blijven stijgen.

Want misschien zijn het niet de acute problemen die ons, de huisartsen, ontgaan. Het zijn de subtiele zaken met minder subtiele gevolgen die ons zicht ontglippen.

De automatisch herhaalde recepten vol oxycodon die we niet meer nakijken. De kwetsbare ouderen bij wie we niet meer bij op visite gaan. De post die we niet meer lezen. Het ongerichte praatje, waar we geen tijd meer voor hebben. De verwijzingen die we niet meer opvolgen. De handtekeningen die we argeloos zetten. De vergaderingen, waar we te laat komen. De vernieuwingen, die we niet doorvoeren. De vakliteratuur, die we niet meer lezen.

En het ergste: we lopen reëel risico onverschillig te worden. De huisarts kan geen spil zijn in ieders web. Als je dat voor iedereen bent, word je omvergelopen. Een paar keer sta je op, daarna blijf je liggen.

Toevoeging 20-08-2019:​Herleidbare details heb ik soms aangepast om de privacy van mijn patiënten te waarborgen.

Meer lezen?