Waarom er zo’n tekort aan geneesmiddelen is

Last van oprispend maagzuur?

Jammer. Sinds begin oktober heeft jouw apotheker de populaire maagzuurremmer ranitidine niet meer op voorraad. Had je vorig jaar last van een hoge bloeddruk? Of slikte je de anticonceptiepil Microgynon? Had je ook pech. Een tijdlang was bloeddrukverlager valsartan onverkrijgbaar. En maandenlang was er geen apotheker die Microgynon kon leveren.

Om nog maar te zwijgen over een oogzalf bij virusinfecties, middelen tegen eczeem, medicijnen tegen de ziekte van Parkinson en bepaalde antipsychotica. 

De afgelopen jaren komen geneesmiddelentekorten steeds vaker voor. Niet alleen hier, maar overal ter wereld. Minister Bruno Bruins van Medische Zorg wil daarom concrete maatregelen: laat medicijnproducenten een buffer aanleggen, en zorg dat geneesmiddelen dichter bij huis worden geproduceerd, zodat we niet langer de dupe zijn van productieproblemen in verre landen.

Wat zijn de oorzaken van die tekorten en zouden maatregelen zoals Bruins die voorstelt zin hebben? Daar ga ik hieronder uitgebreid op in. Maar eerst wil ik kort stilstaan bij de vraag: hoe erg is het dat bepaalde medicijnen niet verkrijgbaar zijn?

Vervelend, maar niet levensbedreigend – tenzij je niet in het Westen woont

Vaak is het, althans in het rijke Westen, vooral vervelend maar niet levensbedreigend. Jouw apotheker slaagt er bijna altijd in om een oplossing te verzinnen. In overleg met je arts kan hij of zij een ander middel leveren, of het middel uit het buitenland halen.

Wel hebben patiënten last van de tekorten. Omdat ze soms moeten wachten op hun geneesmiddel, maar ook omdat door de overschakeling op een ander medicijn soms het boze broertje van het placebo-effect opduikt: het nocebo-effect. Zoals het placebo-effect ervoor zorgt dat je je beter voelt omdat je verwácht je beter te voelen, kun je je door het nocebo-effect slechter voelen omdat je het nieuwe medicijn niet vertrouwt.  

Voor zover we weten zijn er in het Westen nog geen mensen overleden of zwaar ziek geworden omdat hun levensnoodzakelijke middel niet beschikbaar was. In andere landen is dat soms wel het geval. Door het wereldwijde tekort aan bepaalde antibiotica gaan er mensen dood,^* of moet een dokter wél beschikbare maar minder effectieve antibiotica voorschrijven, waardoor het aantal resistente bacteriestammen toeneemt.

Maar dan de hamvraag: wat is de oorzaak van deze tekorten? 

Het antwoord op die vraag is een veelkoppig monster, een complexe kluwen van factoren die elkaar allemaal beïnvloeden. Van die complexiteit maken de verschillende betrokken partijen gebruik om elkaar de zwartepiet toe te schuiven. 

De prijzen van geneesmiddelen zijn te laag, zeggen producenten en apothekers. Nee hoor, zeggen de zorgverzekeraars en de overheid, bij de productie van deze geneesmiddelen zijn te vaak problemen. Dát is de oorzaak van alle ellende. 

Hoe kunnen we deze knoop ontwarren?  

Eén ding staat vast: geneesmiddelen produceren is moeilijk

Laten we beginnen met iets waarover de meeste betrokken partijen het eens zijn: geneesmiddelen produceren is moeilijk. Je kunt, als een tekort dreigt, niet snel snel een nieuwe productielijn opstarten. Het duurt wel even eer je in staat bent om een middel te produceren dat aan alle kwaliteitseisen voldoet.

Zo’n nieuwe productielijn moet eerst gekeurd worden, en dat kost tijd. En het opstarten van een nieuwe productielijn kan ook een tekort aan andere middelen veroorzaken, want producenten gebruiken vaak dezelfde machines voor de productie van verschillende medicijnen.

Nog een oorzaak waarover bijna iedereen het eens is: de productie van geneesmiddelen en grondstoffen is geconcentreerd bij enkele, veelal Aziatische producenten. Een jaar of twintig geleden besefte de farma-industrie dat het goedkoper was om hun geneesmiddelen in Azië te laten maken. Daar vochten producenten een bikkelharde concurrentiestrijd uit. Veel bedrijven gingen ten onder of werden opgeslokt door hun concurrenten. Het gevolg is dat slechts enkele firma’s de productie in handen hebben.  

Als er ergens in de productieketen iets misloopt, heeft dat wereldwijd gevolgen

De weinig flexibele productie en het kleine aantal producenten van geneesmiddelen en grondstoffen maken de keten erg kwetsbaar. Als er ergens iets misloopt, heeft dat wereldwijd gevolgen. Wordt er in één grondstof een verontreiniging vastgesteld, zoals gebeurde bij de maagzuurremmer ranitidine, dan moet je dat middel in bijna alle landen van de markt halen. Eén ontploffing in een fabriek kan voor wereldwijde tekorten zorgen. 

Daarnaast speelt parallelle import een rol. De geneesmiddelenindustrie onderhandelt met elk land afzonderlijk over de geneesmiddelenprijzen, waardoor deze prijzen van land tot land verschillen. Dat maakt het voor groothandelaars interessant om medicijnen in te kopen in een land waar de prijzen laag zijn, om ze in een ander land duurder te verkopen. Dat vinden de producenten natuurlijk niet leuk, omdat groothandelaars met hun winstmarges gaan lopen.

Daarom hanteren sommige geneesmiddelenfirma’s quota: ze schatten in hoe groot de vraag naar een bepaald medicijn in een bepaalde periode zal zijn, en leveren dan enkel die hoeveelheid. Zo voorkomen ze dat er een surplus ontstaat dat naar het buitenland verdwijnt. Maar zodra de vraag naar een geneesmiddel groter is dan het geraamde quotum, ontstaat er een tekort. Gelukkig duurt dat meestal niet lang en kan je apotheker het middel snel bijbestellen.

Het grote twistpunt: het preferentiebeleid

Dan het grote twistpunt: de rol van de prijs van geneesmiddelen in de tekorten en, specifiek voor Nederland, het preferentiebeleid. 

Als het over de prijsstelling gaat, bestaan er twee soorten geneesmiddelen. Enerzijds heb je merkgeneesmiddelen, waarop een patent rust – of vaker: een heel fort van patenten. Daardoor is er maar één firma die dit middel mag maken en kun je als overheid of zorgverzekeraar verschillende firma’s niet tegen elkaar uitspelen om de laagste prijs te verkrijgen.

Volgens producenten en apothekers is het preferentiebeleid de oorzaak van de tekorten

Dat kan wel bij zogeheten generieke middelen, waarop geen patent meer rust, en die dus door verschillende bedrijven geproduceerd kunnen worden. Voor een aantal van die generieke middelen hanteert Nederland een preferentiebeleid. Nederlandse zorgverzekeraars mogen per werkzame stof één geneesmiddel selecteren dat ze vergoeden. Die selectie gebeurt hoofdzakelijk op basis van prijs: het geneesmiddel met de scherpste offerte wint.

Dit preferentiebeleid heeft tot enorme besparingen geleid. Sinds de introductie in 2008 zijn de prijzen van generieke middelen in Nederland sterk gedaald. Zorginstituut Nederland schat dat er door dit beleid tot 2015 zeker 720 miljoen euro werd bespaard.^*  Aangezien sindsdien ook van middelen als Crestor en Inegy het patent verliep en ze in het preferentiebeleid opgenomen werden, mogen we daar naar schatting nog eens 100 miljoen euro bij optellen. Dat is goed nieuws. 

Maar volgens producenten en apothekers is het preferentiebeleid ook een van de oorzaken van de geneesmiddelentekorten. Doordat de prijzen in Nederland zo laag liggen, zo luidt de redenering, besluiten steeds meer firma’s hun producten van de Nederlandse markt te halen: het levert ze te weinig op. En als er een dreigend tekort is van een middel, leveren producenten liefst eerst aan landen waar ze een hogere prijs krijgen. Pas in laatste instantie wordt de Nederlandse markt bevoorraad – als er dan nog voorraad is. 

Daarom willen de Belgen geen preferentiebeleid

In België wordt dit als argument gebruikt tegen de invoering van een variant van het preferentiebeleid. Minister van Volksgezondheid Maggie De Block vreest dat met dit beleid de geneesmiddelentekorten in België zullen stijgen. Maar klopt deze redenering?

Alvast een argument pro: in Nederland zijn de tekorten erg groot – groter dan in de meeste omringende landen. Al moeten we deze uitspraak nuanceren: niet elk land hanteert dezelfde definitie van een geneesmiddelentekort en niet elk land houdt die tekorten even accuraat bij.

Nog een argument voor de stelling dat het preferentiebeleid de boosdoener is: de tekorten komen vaker voor bij preferente middelen dan bij niet-preferente. Dat blijkt uit een onderzoek^* in opdracht van de beroepsvereniging van apothekers, de belangenorganisatie van de Nederlandse generieke geneesmiddelenindustrie en de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen – allemaal niet echt enthousiaste supporters van het preferentiebeleid. 

Als je dat rapport leest, dan zie je dat preferente middelen inderdaad vaker niet beschikbaar zijn dan niet-preferente, maar het verschil is klein. Zo was er in 2016 een tekort aan 647 medicijnen en slechts 115 daarvan, iets minder dan 18 procent, waren preferente middelen. Op basis daarvan concluderen dat het preferentiebeleid de oorzaak is van de tekorten is wel erg kort door de bocht. Ook is er, als zorgverzekeraars op zoek gaan naar een nieuw preferent middel, doorgaans geen gebrek aan offertes. Schijnbaar valt er in Nederland ondanks de lage prijzen toch nog voldoende geld te verdienen met preferente middelen.

Kortom: helemaal uitsluiten dat het preferentiemodel een rol speelt in de tekorten kunnen we niet, maar het is zeker niet de hoofddader. 

Maar de prijs speelt wel een rol

Dat neemt niet weg dat de prijs van medicijnen wel degelijk een rol speelt in het ontstaan van geneesmiddelentekorten. Uit onderzoek blijkt dat de gemiddelde prijs van merkgeneesmiddelen jaar na jaar stijgt, terwijl de prijs van generieke middelen elk jaar daalt.^* Dat is logisch. Elke overheid probeert de stijgende zorgkosten onder controle te krijgen. Besparen op de prijs van merkgeneesmiddelen is moeilijk omdat er maar één aanbieder is. En dus knijpt elke overheid waar ze kan: bij de generieke middelen. Dat zorgt ervoor dat de fabrikanten van die middelen genoegen moeten nemen met lagere marges. 

Als zij vervolgens moeten beslissen in welke middelen ze wel of niet investeren, laten ze zich niet leiden door de belangen van de patiënt: enkel de winst telt. En dus zullen ze minder geld stoppen in die middelen waarmee minder te verdienen valt. Met tekorten als gevolg.

Moeten we de prijzen van generieke drugs dan toch maar kunstmatig hoog houden om de tekorten op te lossen? 

Nee, want al valt er met generieke middelen minder winst te halen, dat betekent niet dat ze verlieslatend zijn. Integendeel: de gemiddelde winstmarge op generieke middelen is 18 procent. Minder dan de gemiddelde winstmarge op merkgeneesmiddelen (28 procent) maar nog altijd veel hoger dan de winst op bijvoorbeeld elektronica (7 procent) of voeding (4 procent). En producenten van generieke producten zijn vaak eigendom van dezelfde bedrijven die merkgeneesmiddelen maken. We weten allemaal dat deze laatste niet mogen klagen over de winst die ze maken. 

Het probleem is dus niet dat generieke middelen te goedkoop zijn, wel dat bedrijven continu op zoek zijn naar nog hogere winsten. En dus investeren ze niet in medicijnen waar niet genoeg geld mee te verdienen valt en proberen ze de pillen zo goedkoop mogelijk te produceren, met kwaliteitsproblemen en terugroepingen als gevolg.

Grotere voorraden, of Europese productie

Maar als hogere prijzen geen oplossing zijn, helpen die grotere voorraden dan, zoals minister Bruins die voorstelt?^* Hij wil groothandels en fabrikanten verplichten om een ‘ijzeren voorraad’ van minstens vier maanden aan te houden.

Zo’n grotere buffer is zeker geen slecht idee, maar het is natuurlijk niet gratis – Bruins schat de kosten op zo’n honderd miljoen euro per jaar. De vraag is wie deze meerkosten zal betalen – volgens een interne memo waarover KRO-NCRV’s Reporter Radio en NRC deze week publiceerden, zijn groothandelaren en producenten bereid grotere voorraden aan te leggen, mits er een tegemoetkoming in de financiering komt. Maar ook een buffer lost niet alle problemen op: bij een langdurig tekort wordt het probleem enkel verschoven.

Een andere oplossing: word minder afhankelijk van de producenten, zoals Bruins ook voorstelt. Zowel Nederland als Frankrijk wil onderzoeken of medicijnen weer in Europa kunnen worden geproduceerd. Ze kunnen alvast inspiratie opdoen in Amerika. Daar sloegen vorig jaar meer dan duizend ziekenhuizen de handen in elkaar en richtten samen Civica op, een not-for-profitproducent van generieke geneesmiddelen. In eerste instantie focussen ze zich op veertien generieke geneesmiddelen waarvan er vaak tekorten waren. Enkele weken geleden werden de eerste patiënten behandeld met een door Civica geproduceerd geneesmiddel: vancomycine, een essentieel antibioticum.